▢ 서 론
세계보건기구(World Health Organization, WHO)의 국제통계에 따르면 우리나라의 결핵 3대 지표(발생률, 유병률, 사망률)는 2013년 대비 2014년 모두 감소하였으나 여전히 모든 지표에서 OECD 국가 중 1위이다. 이에 대한 대책으로 정부는 국가적으로 잠복결핵검진 도입을 고려중이다. 본 연구에서는 인터페론감마분비검사(Interferon-gamma Releasing Assay, IGRA)를 통한 잠복결핵검진의 경제성을 평가하고자 한다. 생애주기별 잠복결핵 검진 계획의 국가건강검진 대상 중 40세 성인에서 기존 결핵검진항목인 흉부 X선 검사(Chest X-ray, CXR) 대비 흉부 X선 검사와 IGRA를 동시에 실시하는 검진전략에 대한 경제성을 비교하고자 한다. 이를 통하여 국가일반검진으로 잠복결핵 검진을 도입하는 것의 비용-효과성을 확인하고, 또한 IGRA를 도입할 경우 건강보험재정에 미치는 영향을 추정하여 관련 정책의 근거자료를 제공하고자 한다.
<비용-효과분석>
▢ 연구방법
본 연구에서는 보건의료체계 관점에서 국가건강검진 대상 중 만 40세 일반 성인을 대상으로 현행 결핵 국가건강검진 항목인 CXR 단독 검사 대비 CXR에 잠복결핵 진단 방법 중 하나인 IGRA검사를 추가할 때의 비용-효과분석을 수행하였다. 잠복결핵의 감염률, 약제감수성 및 다제내성 결핵의 유병률 및 치료성공률, 잠복결핵감염에서 활동성 결핵으로의 전이, 활동성 결핵으로 인한 사망률 등을 바탕으로 잠복결핵감염의 진단 및 치료를 통해 활동성 결핵의 발생을 예방할 수 있는 효과를 반영할 수 있는 마콥모형을 구축하였다. 그리고 분석주기 1년, 평생(45년, 할인율 5%)동안 비용과 효과를 추정하였다. 분석에 필요한 전이확률 등의 효과와 비용은 선행연구, 건강보험 청구자료, 요양급여수가 및 질병관리본부의 내부자료 또는 전문가의견을 활용하였다.
▢ 연구결과
보건의료체계 관점에서 비용-효과분석을 시행한 결과, CXR-IGRA 동시검진군은 CXR 단독군보다 1인당 48,000원의 비용이 더 들었지만 CXR 단독군보다 1인당 0.012년의 생존년수가 더 연장되어 생존년수 1년을 증가시키는 데 407만원이 소요된 것으로 나타났다. 완전한 건강(QALY) 1년 연장하는데 국내 지불용의수준 3,050만원(안정훈 등, 2012)을 고려하였을 때, 현행 국가건강검진에 IGRA 검사를 추가하는 것은 비용-효과적인 것으로 판단된다.
결핵 관련 조기사망으로 인한 생산성 손실을 포함하는 사회적 관점에서 비용-효과분석을 수행한 결과, CXR-IGRA 동시검진은 CXR 단독검진보다 비용이 더 저렴하고(점증적 비용 -374만원), 효과적인(점증적 생존년수 0.012년) 우월한 대안(dominant)임을 확인할 수 있었다.
모형에 투입된 변수들의 불확실성을 평가하기 위하여 민감도 분석을 수행한 결과, 단변량 민감도 분석에서는, 잠복결핵에서 잠복결핵감염 유병률, 활동성 결핵으로의 진행확률, 활동성 결핵 진행 시 약제감수성 결핵의 비율, 약제감수성 결핵 치료성공률 등의 변화가 비용-효과 분석 결과에 민감하게 영향을 주는 것으로 나타났다. 이변량 민감도 분석에서는 잠복결핵감염 유병률이 높아지거나 잠복결핵감염의 치료시작률이 높을수록 CXR-IGRA 동시검진군이 비용-효과적일 가능성이 높았다.
<재정영향분석>
▢ 연구방법
2017년 만 40세 성인 743,519명을 대상으로 IGRA 검사가 국가건강검진에 도입될 경우 향후 5년 동안(2021년까지) 건강보험 재정에 대한 영향을 분석하였다. 재정영향분석을 위한 환자규모는 비용-효과분석과 동일한 잠복결핵감염 유병률, 활동성 결핵 유병률의 값을 적용하여 추정하였다. IGRA 검사비용(45,000원 또는 36,000원), 잠복결핵 감염의 치료비용(105,660원 또는 56,660원) 및 잠복결핵감염 치료시작률(100% 또는 10%)을 토대로 4가지의 시나리오를 구성하여 각각의 경우에서 현행 CXR 단독검진 대비 재정의 변화를 살펴보았다.
▢ 연구결과
잠복결핵감염 유병률 35.9% 기준에서 현재 국가건강검진과 비교한 결과, IGRA 추가시행은 모든 시나리오에서 추가재정 투입을 필요로 하였다. IGRA 검사를 수행하는 2017년에는 추가적인 재정투입이 예상되었으며 이후 2019년부터 2021년까지는 재정절감이 나타났다. 2019년부터 2021년까지의 재정절감은 잠복결핵감염이 치료됨에 따라 활동성 결핵으로의 진행이 예방되어 나타나는 것으로 판단되었다. 결과적으로 현행 대비 5년간 최소 257억 원에서 최대 365억 원까지 재정추가가 예상되었다.
민감도 분석에서는 잠복결핵 감염률(47.9% 또는 20.0%)이 변화함에 따라 IGRA 검사도입이 재정영향에 미치는 영향를 확인하였다. 잠복결핵감염 유병률이 47.9%이고 잠복결핵감염으로 진단된 사람 모두를 치료한다는 가정(치료시작률: 100%) 하에서는 잠복결핵감염자에 대한 치료비용도 크게 증가하여 CXR 단독검진 대비 5년간 총 1,447억 원의 재정이 추가로 투입될 것으로 예상되었다. 잠복결핵 감염률이 20.0%일 경우에는 현행 대비 5년간 총 267억 원에서 352억 원의 재정추가가 필요하였다.
▢ 결론
보건의료체계 관점에서 만 40세 일반 성인을 대상으로 CXR 단독검진 대비 CXR-IGRA 동시검진의 경제성을 평가한 결과, CXR-IGRA 동시검진은 1년의 생존수명을 증가시키는 데 407만원이 추가적으로 필요한 것으로 나타나 국내 지불용의수준 3,050만원을 고려할 때 비용-효과적이었다. 잠복결핵감염 검사 및 치료비용, 잠복결핵감염 치료시작률을 고려한 다양한 시나리오에서 IGRA 검사의 국가건강검진 도입은 최소 257억 원에서 최대 365억 원의 추가재정 투입이 필요한 것으로 예상되었다.
본 연구는 잠복결핵감염 검진의 국가건강검진 도입과 관련한 정책 결정에 과학적 근거를 제공하였으며 향후 잠복결핵 검진 도입에 따른 재정영향에 대한 정보를 제공하는 데 그 의의가 있었다.
▢ Introduction
According to global statistics of the World Health Organization (WHO), South Korea's three major indicators for tuberculosis (incidence, prevalence and mortality) all declined in 2014 compared to those in 2013, but South Korea still ranks first among the OECD countries in all indicators. As a countermeasure to this, the government is considering the introduction of latent tuberculosis infection (LTBI) screening.
This study aims to evaluate the economic feasibility of LTBI screening using Interferon-gamma Releasing Assay (IGRA). Among the life-cycle LTBI screenings strategies, the screening strategy of performing chest X-ray (CXR) and IGRA simultaneously will be compared with that of CXR alone, which is a current screening method, for adults aged 40 years from the subjects of the national health screening program. Through this, the cost-effectiveness of the introduction of LTBI screening into the general national health screening will be examined and furthermore, supporting data for relevant policies will be provided by estimating the impact of the introduction of IGRA on the health insurance finances.
<Cost-effectiveness analysis>
▢ Method
In this study, cost-effectiveness analysis of CXR plus IGRA versus CXR alone screening was performed from the health care system perspective. The CXR is a current national tuberculosis screening method and IGRA testing is one of the diagnostic methods for LTBI. A Markov model was constructed based on the prevalence of LTBI, the prevalence and successful treatment rate of drug-susceptible (DS) and multiple drug-resistant (MDR) tuberculosis, progression from latent to active tuberculosis, and the mortality due to active tuberculosis in order to reflect the preventive effect for active tuberculosis through diagnosis and treatment of LTBI. The Markov cycle was one year and time horizon was 45 years with discount rate of 5%. The effects and costs were extracted from prior research, health insurance claim data, medical reimbursement, and the internal data or opinions of expert from the Korea Centers for Disease Control and Prevention (KCDC).
▢ Results
The results of cost-effectiveness analysis conducted from the health care system perspective are as follows: The CXR-IGRA screening group costed 48,000 KRW per person more than the CXR alone group, but the life expectancy (or life year) was 0.012 years longer per person compared to that of the CXR alone group. To increase the life expectancy by one year, 590,000 KRW was spent. Considering the fact that the domestic willingness-to-pay to extend the quality-adjusted life year (QALY) by one year is 30.5 million KRW (Ahn et al., 2012), adding the IGRA testing to the current national health screening program is determined to be cost-effective.
The cost-effectiveness analysis conducted from the societal perspective considering the productivity loss due to tuberculosis-related premature death. The results showed that the CXR-IGRA screening is cheaper (Incremental cost - 2.64 million KRW) and more effective (Incremental life-years: 0.08 years), which turned out to be a dominant alternative to the CXR alone screening.
Sensitivity analysis was performed to evaluate the uncertainty of the variables included in the model. In the univariate sensitivity analysis, LTBI prevalence, the probability of progression from latent to active tuberculosis, and successful treatment rate for DS TB were revealed to be sensitive to cost-effectiveness. In the bivariate sensitivity analysis, when the prevalence of LTBI or the treatment initiation rate was higher, the CXR-IGRA group demonstrated a higher probability of cost effectiveness.
<Budget impact analysis>
▢ Method
The impact of the implementation of IGRA testing on the health insurance finances over the next five years (until 2021) was analyzed targeting 743,519 adults aged 40 years in 2017. To estimate the number of the targeted population, the identical values such as the prevalence of LTBI and active tuberculosis were applied from the cost-effectiveness analysis. Four scenarios were conducted based on IGRA test cost (45,000 KRW or 36,000 KRW), LTBI treatment cost (105,660 KRW or 56,660 KRW) and LTBI treatment initiation rate (100% or 10%) to investigate the change in the finances compared to the current CXR alone screening in each case.
▢ Results
Compared with the current national health screening program based on the 35.9% prevalence of LTBI, all scenarios required additional financial input for implementation of IGRA. Additional financial input was required in 2017 and 2018 when IGRA testing was implemented or when LTBI treatment was carried out, respectively, while budget savings were shown from 2019 to 2021. The budget savings from 2019 to 2021 were considered to appear since the progression to active tuberculosis would be prevented due to the treatment of LTBI. Consequently, additional budget was expected from a minimum of 25.7 billion KRW to a maximum of 36.5 billion KRW over five years compared to the current program.
In the sensitivity analysis, the changes in the financial impact caused by the introduction of IGRA testing were examined based on the LTBI prevalence (49.1% or 10.0%). Under the assumption that the prevalence of LTBI was 49.1% and all the patients who were diagnosed with LTBI were treated (Treatment initiation rate: 100%), the treatment cost for LTBI greatly increased, and additional 144.7 billion KRW was expected to be spent compared to the CXR alone screening. When the LTBI prevalence was low as 20.0%, an additional budget ranging from 26.7 billion KRW to 35.2 billion KRW was required over five years compared to the current program.
▢ Conclusion
The economic feasibility of performing CXR-IGRA and CXR alone screening at the age of 45 was assessed from the health care system perspective targeting adults aged 40 years. The result showed that additional 4,070,000 KRW is required to increase the life years by one year in the CXR-IGRA screening, which indicated that the CXR-IGRA screening is cost-effective considering the domestic willingness-to-pay of 30.5 million KRW. In the budget analysis where the various scenarios taking into account the LTBI test and treatment costs as well as LTBI treatment initiation rate, for introduction of IGRA testing into the national health screening program, an additional budget within the range between 25.7 billion KRW and 36.5 billion KRW was expected to be additionally necessary.
In this study, a scientific evidence for policy decisions related to the introduction of LTBI screening into the national health screening program was provided. This study has its significance in that the information on the financial impact of the introduction of LTBI screening in the future was provided.
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한국보건의료연구원