▢ 연구 배경

투석이나 이식이 필요한 말기신부전의 유병자 및 신환자는 고령화 및 만성질환의 증가로 인해 전 세계에서 증가하는 경향을 보이고 있고, 특히 우리나라는 유병자 및 신환자가 급속도로 증가하는 상위 10개국 중 하나이다. 특히, 혈액투석 환자 비율이 뚜렷하게 증가하는 경향을 보이고 있다. 대한신장학회 말기신부전 등록사업 자료에 따르면 2013년 등록된 투석환자 중 혈액투석 환자는 52,378명(87.4%)이고 복막투석 환자는 7,540명(12.6%)으로 보고하였다.

말기신부전 환자의 투석에 따른 의료비는 각 국가에서 질병부담이 높은 질환에 속하고, 미국에서는 2008년 총 의료비 지출의 5.9%를 차지하였다. 우리나라에서도 2013년 국민건강보험공단 자료에 따르면 치료비의 고액질환순위에서 만성신부전이 2위였고, 혈액투석의 급증으로 인한 의료비도 2013년 1조 6405억 원으로 급증하고 있다. 

현재 우리나라에서는 혈액투석과 복막투석의 이용현황 격차가 점점 벌어지고 있지만, 그 임상적 효과에 대해서는 여전히 논란이 있다. 혈액투석과 복막투석은 서로 경쟁적인 방법이 아닌 상호보완적인 방법으로 투석원리의 차이로 인한 각기 다른 장단점을 가지고 있다. 투석방법 사이에 의학적으로 특정 방법이 다른 방법에 비하여 절대적으로 우월하다고 이야기할 수 없다. 투석치료의 의료정책 및 의료비용 문제는 직접적으로 유병률과 발병률은 물론 환자의 투석치료 환경 및 생존율과 연결되기 때문에 투석치료의 파악 및 효과분석이 매우 중요하며 이에 대한 관리가 지속적으로 필요하다. 따라서, 투석치료 방법의 현황 및 의료비용 파악 및 투석방법에 따른 사망, 심뇌혈관계 질환 발생 등의 임상적 효과 분석연구가 필요하다.

  

▢ 연구 목적

본 연구는 국내 말기신부전 환자의 투석방법에 따른 임상적 효과성 및 의료비용, 삶의 질, 재정영향을 분석하여 말기신부전 환자의 투석방법 선택에 대한 과학적인 근거를 제시하고자 한다.

▢ 연구 방법

본 연구는 건강보험공단 청구자료를 활용하여 1) 투석치료 유병자, 신환자 현황 및 의료이용, 2) 혈액투석과 복막투석의 임상적 효과성을 평가하였고, 환자 설문조사를 통하여 4) 삶의 질과 5) 환자 선호도 등을 파악하였다. 또한, 건강보험 청구자료 분석과 환자설문조사를 바탕으로 6) 재정영향을 분석하였다. 

1. 건강보험 청구자료 분석

투석치료 현황 및 투석방법에 따른 임상적 효과를 파악하기 위해 국민건강보험공단의 청구자료(연구관리번호: NHIS-2016-1-026)와 통계청 사망원인 자료를 분석하였다. 국민건강보험공단의 건강보험 청구자료는 신부전증 진단코드(N18-N19)가 있고, 투석처치 청구코드나 투석치료 산정특례 청구코드, 복막투석액 처방이 있는 대상자의 요양개시일을 기준으로 2003년 1월 1일부터 2015년 12월 31일까지 건강보험청구자료, 건강검진자료, 자격자료 등을 이용하였다. 

말기신부전으로 인한 투석치료를 받은 환자의 현황분석의 주요 분석내용은 “건강보험통계연보” 형식을 바탕으로 연도별 진료실인원, 지급건수, 내원일수, 급여일수, 진료비, 급여비 등을 분석하였다. 또한, 지속적인 투석환자에 대한 현황을 파악하기 위해 90일 이상 동일한 투석방법을 유지한 대상자를 선정하고 이에 대한 분석을 주요 결과로 제시하였다. 투석과 관련된 비용만을 산정하기 위하여 투석처치코드, 투석산정 특례 코드, 투석액 처방코드가 있는 명세서만으로 한정하여 분석하였다. 

성인 말기신부전 환자의 투석방법에 따른 사망 및 심뇌혈관질환 발생 등 임상적 효과를 분석하기 위해 건강보험 청구자료를 활용하여 후향적 코호트(retrospective cohort)를 구축하였다. 연구대상자는 2004년 1월 1일~2015년 12월 31일까지 투석치료를 최소 2개월 이상 유지한 자를 신환자로 정의하였다. 투석시작 후 3개월 내 사망하거나, 신장이식을 받거나 추적관찰이 없는 환자는 제외하였다. 1차 결과지표는 사망, 2차 결과지표는 사망하지 않은 심뇌혈관계 질환 발생으로 정의하였다. 심뇌혈관계 관련 질환 발생은 심뇌혈관계 질환, 심근경색, 뇌졸중(주상병, 제 1부상병)으로 입원한 경우로 정의하였다.

기저특성의 차이에 따른 결과변수의 편향을 제거하기 위해 층화-매칭을 수행하였으며, 매칭기준으로 성향점수를 이용하였다. 층화 변수는 투석시작년도, 연령(65세 미만, 65세이상) 당뇨병, 고혈압 유무를 적용하였고 성향점수 매칭변수는 성별, 연령, 건강보험 종류, 찰슨동반상병지수, 악성종양을 고려하였다. 결과는 공변량 보정이 없는 카플란 메이어 그림(Kaplan-Meier plot), 1,000 인년(person-year), 콕스비례위험모형을 적용하여 위험비(Hazard ratio, HR)를 추정하였고, 95% 신뢰구간(Confidence interval, CI) 및 유의확률(p-value)을 함께 제시하였다. 주요 분석결과는 매칭 전, 후 결과를 모두 제시하였다. 

2. 말기신부전 환자 설문조사

조사대상자는 신장내과에 방문하여 혈액투석 혹은 복막투석 치료를 받는 말기신부전 환자를 대상으로 구조화된 설문지를 이용하여 3개 의료기관에서 대면조사를 실시하였다. 

설문조사는 2016년 5월-2016년 11월까지 진행되었으며 총 설문조사 참여자는 301명으로 복막투석 154명, 혈액투석 147명이었다. 주요 조사내용은 환자 기본정보, 투석방법 선택경로, 비공식적 의료비용, 시간비용 및 간병비용, 삶의 질을 조사하였다. 

3. 말기신부전 투석방법 재정영향 분석

말기신부전으로 투석을 받는 환자의 투석방법 선택의 변화가 건강보험재정에 미치는 영향을 분석하고자 하였다. 

말기 신부전으로 투석치료를 받은 환자 중 투석방법에 따른 임상적 효과(사망과 심뇌혈관계질환의 발생)의 차이가 없는 65세 미만의 비당뇨병 환자군의 변동에 따른 재정영향을 살펴보았다.

국민건강보험공단 건강보험청구자료를 이용하여 환자수 및 의료비용을 산출하였다. 시나리오에 활용한 환자군의 의료비용은 90일 이상 동일한 투석방법(복막투석 또는 혈액투석)으로 투석을 받는 환자이다. 보험자 관점으로 분석하기 위하여, 진료비용 중 급여비용만을 포함하였다. 현행(혈액투석:복막투석=81.7%:18.3%) 대비 복막투석 선택 비율의 변화로 인해서 발생하는 재정영향을 분석하였다. 재정영향분석의 시나리오에서는 유병환자의 투석변경 비율, 신환자에서의 복막투석 선택 비율을 고려하여 8가지 시나리오를 구성하였다. 

▢ 연구 결과

● 말기 신부전으로 90일 이상 동일한 투석방법을 사용한 유병자 현황을 살펴본 결과, 혈액투석은 2003년 대비 2015년 280.4%(12,415→47,223명) 증가한 반면, 복막투석은 37.5%(6,519→8,962명) 증가하여 복막투석에 비해 혈액투석의 증가율이 매우 높았다. 2015년 혈액투석의 진료비는 약 1조 1천 2백억 원이었고, 복막투석의 진료비는 약 1천 5백억 원이었다. 

● 투석방법에 따른 임상적 효과분석 결과, 본 연구의 선정제외 기준에 따른 대상자(96,626명)에서는 성향점수 매칭 전후 모두에서 복막투석이 혈액투석에 비해 사망발생위험이 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다. 하지만, 65세 미만의 당뇨병이 없는 군에서는 매칭 전후 두 군간 차이가 없었다.

● 환자 설문조사 결과, 복막투석군이 혈액투석군에 비해 유의하게 삶의 질이 높았고(EQ-5D index 0.86), 혈액투석 환자의 50% 이상이 집에서 투석하는 것에 대한 두려움과 가족에 대한 부담감에 대한 우려를 보고하였으며, 혈액투석 응답자 중 13%가 투석에 대한 교육을 받으면 혈액투석에서 복막투석으로 전환할 의향이 있다고 응답하였다.

● 투석방법에 따른 재정영향 분석결과, 당뇨병이 없으면서 65세 미만으로 혈액투석 중인 환자가 복막투석으로 변경할 경우(시나리오 1-4), 5년간 절감되는 재정은 약 520억~4,334억 원으로 말기신부전 환자에게 보험자가 5년간 급여할 비용의 약 0.9%~7.3%를 절감하는 것으로 나타났다.

1. 건강보험 청구자료 분석

1) 현황

만성신부전으로 진단받고 1회 이상 투석을 시행한 환자를 대상으로 한 현황분석 결과, 혈액투석은 2003년 대비 2015년 238.5%(19,940→67,492명), 복막투석은 47.5%(7,182→10,595명)가 증가하였으며, 연도별 혈액투석과 복막투석의 분포비율은 2003년 73:27에서 86:14로 혈액투석이 급증한 것으로 나타났다. 2015년 혈액투석의 진료비는 약 1조 4,465억 원인 반면, 복막투석은 약 1,616억 원이었다. 

말기신부전 환자의 투석방법별 유병자 및 신환자 현황에서 지속적인 투석환자의 현황 파악을 위해 첫 투석 후 90일 이상 동일한 방법으로 투석한 대상자의 결과를 주 분석결과로 정리하였다.  

90일 이상 동일한 투석방법을 사용한 투석 유병자를 분석한 결과, 혈액투석은 2003년 대비 2015년 280.4%(12,415→47,223명) 증가한 반면, 복막투석은 37.5%(6,519→8,962명) 증가해 복막투석에 비해 혈액투석의 증가율이 매우 높았다. 진료비의 경우 혈액투석은 2003년 약 2,133억 원에서 2015년 약 1조 1,232억 원으로 426.6% 증가하였고, 복막투석은 2003년 약 721억 원에서 2015년 약 1,547억 원으로 114.6% 증가한 것으로 나타났다. 혈액투석과 복막투석의 1인당 진료비는 모두 최근에 가까워질수록 진료비가 증가하는 경향이 나타났으며, 혈액투석의 1인당 진료비가 복막투석의 1인당 진료비보다 매해 약 450~800만 원 가량 더 높았다. 

90일 이상 동일한 투석방법을 사용한 투석 신환자를 분석한 결과, 혈액투석의 경우 2003년 대비 2015년의 진료실 인원이 84.3%(3,769→6,945명) 증가하였으나 복막투석의 신환자는 오히려 27.1%(2,102→1,533명)가 감소한 것으로 나타났다. 혈액투석의 진료비는 2003년 약 408억 원, 2015년 약 1,355억 원으로 2003년 대비 232.1% 증가한 반면, 복막투석은 2003년 약 198억 원, 2015년 약 190억 원으로 2003년 대비 2015년의 진료비가 4.0% 감소하였다. 1인당 진료비의 경우에는 혈액투석은 570~1,900만 원, 복막투석은 720~1,240만 원의 범위이었으며, 2004년과 2005년을 제외하면 혈액투석의 1인당 진료비는 복막투석의 1인당 진료비보다 더 높았다. 

2) 임상적 효과분석

2003년 ~ 2015년동안 말기신부전으로 투석치료를 1회 이상 받은 환자 187,883명 중 본 연구의 선정/제외기준에 부합하는 환자는 복막투석 18,216명, 혈액투석 78,410명으로 총 96,626명이었고, 두 군의 기저특성을 고려한 성향점수 층화-매칭 대상자는 복막투석 18,213명, 혈액투석 18,213명이었다. 평균추적관찰기간은 복막투석군 4.56년, 혈액투석군 4.07년이었고, 평균투석기간은 복막투석군 3.99년, 혈액투석군 3.61년이었으며 층화-매칭 대상자에서도 유사한 결과를 보였다.

매칭 전 전체대상자에서 복막투석군과 혈액투석군의 사망 발생은 1,000인년(person-year) 당 각각  95.0건, 96.5건이었다. 사망에 대한 콕스-비례위험모형을 적용한 단변량 분석결과 복막투석군과 혈액투석군의 사망률에는 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났으나(HR: 0.98, 95% CI: 0.96-1.01, p-value=0.21), 공변량으로 보정 후 복막투석군은 혈액투석군에 비해 사망 위험도가 27% 높은 것으로 나타났다(HR: 1.27, 95% CI: 1.24-1.31, p-value <0.001). 사망을 동반하지 않은 심뇌혈관계 질환 발생위험도 복막투석군이 혈액투석군에 비해 11% 높았다(HR: 1.11, 95% CI: 1.06-1.16, p-value <0.001). 매칭 후 전체대상자에서 사망에 대한 콕스-비례위험모형을 적용한 분석결과 복막투석군은 혈액투석군에 비해 사망 위험도가 18% 높은 것으로 나타났다(HR: 1.18, 95% CI: 1.14-1.22, p-value <0.001). 사망을 동반하지 않은 심뇌혈관계 질환 발생위험은 두 군간 통계적으로 유의한 차이가 없었다(HR: 1.03, 95% CI: 0.97-1.08, p-value=0.337). 

하위그룹 분석은 투석시작일 기준에 따른 전반기(2004~2009년)와 후반기(2010~2015년), 연령 기준에 따른 65세 미만과 65세 이상, 당뇨병 유무에 따른 당뇨병 동반군과 당뇨병 비동반군, 연령과 당뇨병을 함께 고려한 65세 미만 당뇨병 비동반군, 65세 미만 당뇨병 동반군, 65세 이상 당뇨병 비동반군, 65세 이상 당뇨병 동반군, 첫 투석시 의료기관 종별에 따라 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원으로 나누어 분석을 하였다.

매칭 전 대상자의 하위그룹 분석결과, 65세 미만 당뇨병 비동반군에서 복막투석군과 혈액투석군의 사망 위험이 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났고(HR: 0.96, 95% CI: 0.90-1.03, p-value=0.279), 그 외의 하위그룹에서는 통계적으로 유의하게 복막투석군이 혈액투석군에 비해 사망 위험도가 높았다(p-value <0.05). 매칭 후 대상자의 하위그룹 분석결과, 후반기 대상자(2010~2015년)(HR: 1.01, 95% CI: 0.94-1.09, p-value=0.7896), 65세 미만 당뇨병 비동반군(HR: 1.08, 95% CI: 0.99-1.17, p-value=0.0745), 첫 투석시작을 병원에서 시작한 군(HR: 1.28, 95% CI: 0.82-2, p-value=0.276)에서 복막투석군과 혈액투석군의 사망률에 차이가 없는 것으로 분석되었고, 그 외의 하위그룹 분석에서는 통계적으로 유의하게 복막투석군이 혈액투석군에 비해 사망 위험도가 높은 것으로 나타났다(p-value <0.05). 65세미만 비당뇨병군은 매칭 전과 매칭 후 결과 모두 복막투석군과 혈액투석군의 사망률에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 따라서, 65세 미만 비당뇨병 환자를 재정영향 분석 대상자로 선정하고, 혈액투석과 복막투석 분포를 변동시켜 재정영향을 추계하였다. 

2. 말기신부전 환자 설문조사 결과

설문조사 결과, 응답자의 평균 연령은 복막투석 48.3세, 혈액투석 61.7세이었다. 성별, 학력, 동거인 여부, 동반상병 등에서는 두 군이 유사하게 응답하였고, 직업 유무에서는 투석방법간에 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 

응답자에게 투석교육 경험여부에 대해 질문한 결과, 복막투석방법과 혈액투석방법 중 한 가지라도  교육을 받았다고 응답한 비율은 복막투석군 98.7%, 혈액투석군 93.7%이었고, 교육을 받지 못했다고 응답한 비율은 복막투석군 1.3%, 혈액투석군 6.3%로 나타났다. 교육의 이해정도와 만족도는 복막투석군이 혈액투석군보다 긍정적으로 응답한 비율이 높았다. 혈액투석 환자를 대상으로 교육을 더 자세하게 받았다면 복막투석을 수행할 수 있었을 것 같느냐는 물음에 13.2%가 긍정적으로 응답하였다.

말기신부전 환자를 대상으로 현재 받고있는 투석방법 선택 이유에 대해서 조사하였다. 복막투석군과 혈액투석군은 의사권유 1순위, 본인결정 2순위, 지인권유 3순위로 동일하게 나타났다. 투석방법 선택시 고려한 환경적 요인, 생활 패턴 등에 대해서 파악하기 위해서 주요하게 고려한 요인에 대해서 살펴본 결과, 투석방법에 따라 응답 순위가 다르게 나타났다. 복막투석군의 투석방법 선택시 고려사항 1순위는 ‘집에 투석공간이 충분함’(29.3%)이었고, 2순위는 ‘투석을 도와줄 간병인(또는 보호자)이 없거나 부담을 주고 싶지 않음’(33.6%), 3순위는 ‘기존의 일상생활(직업, 여행 등)을 최대한 유지하고 싶음’(48.6%)이었다. 혈액투석군의 투석방법 선택시 고려사항 1순위는 ‘투석을 위해 병원을 방문할 시간이 충분함’(45.9%)이었고, 2순위는 ‘투석을 받기 위해 방문할 만한 병원이 가까이에 있음’(32.3%), 3순위는 ‘기존의 일상생활(직업, 여행 등)을 최대한 유지하고 싶음’(36.3%)이었다.

EQ-5D 도구를 이용하여 조사대상자의 투석방법에 따른 삶의 질 가중치를 산출하였다. 전체 301명 중 복막투석군의 삶의 질 가중치는 0.86, 혈액투석군은 0.80으로 복막투석군의 삶의 질 가중치가 높은 것으로 나타났다. 투석기간(1년 이하, 1년 초과~5년 이하, 5년 초과)에 따라 분석한 결과에서도 복막투석군이 혈액투석군에 비해 삶의 질이 높은 것으로 나타났다. 

3. 말기신부전 투석치료 비용의 재정영향 분석 결과

말기신부전으로 투석치료를 받는 환자의 투석방법 선택의 변화가 건강보험재정에 미치는 영향을 분석하고자 하였다. 2009년부터 2015년까지의 건강보험 청구자료를 이용하여 말기신부전으로 투석치료가 필요한 환자의 평균 증감률을 산출하여 분석에 반영하였다. 또한 의료비용 산출을 위하여, 90일 이상 동일한 방법으로 혈액투석 혹은 복막투석을 받은 환자를 대상으로 유병자의 의료비용과 발생자의 의료비용을 구분하였다. 또한, 투석방법의 변경이 가능한 대상은 임상적 효과분석에서 사망과 사망하지 않은 심뇌혈관계 질환 발생에서 두 군간 통계적으로 차이가 없는 것으로 나타난 65세 미만 비당뇨병군의 유병자와 신환자의 분포를 시나리오별로 변화시켜 재정영향을 추계하였다.  

최종 분석에 포함한 비용은 진료비용 중 보험자가 부담하는 급여비(공단부담금)로 하였다. 2009년부터 2015년까지의 의료비용 평균 증가율은 2017년 이후의 의료비용 산출시 의료비용의 증감률을 적용하였다. 당뇨병이 없으면서 65세 미만으로 혈액투석 중인 환자가 복막투석으로 변경할 경우(시나리오 1-4), 5년간 절감되는 재정은 약 520억 ~4,334억 원으로 말기신부전 환자에게 보험자가 5년간 급여할 비용의 약 0.9%~7.3%를 절감하는 것으로 나타났다. 모든 시나리오에서 복막투석 환자수가 늘어남에 따라서 재정 절감효과가 있으며, 절감규모는 시간이 지남에 따라 점차 증가하는 경향을 보였다. 

▢ 결론

2003년과 2015년 사이 우리나라에서 투석환자 수가 급증하였는데 혈액투석이 복막투석에 비하여 현저히 증가하였고 이에 따라 의료비용도 급격하게 증가하였다. 복막투석이 혈액투석에 비하여 사망위험이 유의하게 높았으나, 후반기 대상자(2010~2015년) 중 복막투석 환자의 위험도가 개선되면서 전체 기간에서 65세 미만의 당뇨병이 없는 경우에는 혈액투석과 복막투석 사이에 사망위험의 차이가 없는 것으로 나타났다. 환자 설문조사 결과에서는 복막투석이 혈액투석에 비하여 삶의 질이 높게 나타났으며, 혈액투석의 의료비용이 복막투석에 비하여 상대적으로 높게 나타났다. 재정영향 분석을 통하여, 투석방법에 따른 임상적 효과성에 차이가 없는 65세 미만의 당뇨병이 없으면서 혈액투석 중인 환자가 복막투석으로 변경할 경우 의료비용 절감효과가 있을 것으로 기대된다. 하지만, 본 연구결과는 투석방법 결정에 영향을 미치는 교육수준, 가정환경 등 사회적 요인까지 반영하지 못한 한계가 있어 결과해석에 주의가 필요하다.  

말기신부전은 환자 개인과 가족뿐만 아니라 사회·경제적으로도 부담이 매우 큰 질환이므로 국가적인 관심과 관리가 절실하다. 본 연구를 바탕으로 우리나라 현재 시점에서 환자의 생존율과 삶의 질 개선, 의료비용 감소를 이룰 수 있는 합리적인 투석환자 관리방안 마련이 필요하다. 본 연구는 후향적 관찰연구라는 한계점을 가지고 있기 때문에 향후 국가 차원의 전향적인 데이터 시스템을 설립하고 이를 체계적으로 관리하려는 노력이 필요하다.

▢ Background

Patients and newly diagnosed patients who need dialysis or kidney transplantation show a growing tendency owing to an increase in ageing population and chronic diseases. According to the Korean data, it was reported that hemodialysis patients are 52,378 persons (87.4%) and peritoneal dialysis patients are 7,540 persons (12.6%) in 2013. 

Although end-stage renal dialysis causes the huge burden in Korea, there is still a controversy in dialysis modality selection. Therefore, it is necessary to comparatively examine the trends in dialysis, medical expenses and clinical effectiveness of hemodialysis and peritoneal dialysis.

▢ Objective

We provide scientific evidence regarding the choice of dialysis methods on the basis of the outcome such as clinical effectiveness, medical expenses, and quality of life in accordance with the dialysis methods in patients with end-stage renal dialysis.

 

▢ Methods

To present scientific evidences about the choice of dialysis methods using the outcome study such as clinical effectiveness, medical expenses, and quality of life depending on the dialysis methods in patients with end-stage renal dialysis (ESRD), we investigated 1) the status of patients and newly dialysis patients on dialysis treatment and their medical service use, 2) the assessment of clinical effectiveness in hemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD), 3) the quality of life and 4) the patient preference, 6) the budget impact analysis (BIA) was conducted using the health insurance claims data and the survey for ESRD patients.

 

▢ Results

1. Analysis of the health insurance claims data

1) Trends in HD and PD 

Regarding the prevalence of dialysis modality, HD sharply increased by 238.5% (19,940 to 67,492 persons) in 2015 compared to 2003, while the PD reported a 47.5% rise (7,182 to 10,595 persons) in the same periods. We also found the same tendency in the prevalence ratio of HD to PD according to year; its ratio in 2013 and 2015 was 73:27 and 86:14, respectively. The medical expenditure of HD was KRW 2.47 trillion in 2015, while the PD was KRW 160 billion.

We summarized the result of patient received the same method for more than 90 days after the first dialysis as main results. 

In this analysis, HD prevalence surged 280.4% (12,415 to 47,223 persons) in 2015 compared to 2003, while the increase rate of PD was only 37.5% (6,519 to 8,962 persons). The medical expenditure of HD reached KRW 1.12 trillion in 2015, up a 387.0% from 2003, and the increase rate of PD was only 108.3% (KRW 72 to 150 billion). The medical expenditure of both HD and PD showed a growing tendency over the years. However, the expense for single patient with HD were higher than the PD every year, KRW 4.5~8 million.

Compared with a 84.3% increase in the HD incidence in 2015 to 2003 (from 3,769 to 6,945 persons), the PD incidence decreased 27.1%, which was 2,102 in 2003 to 1,533 to 2015. Regarding the medical expenditure, HD increased by 241.5% in 2015 compared to 2003 (KRW 41 to 140 billion), but PD declined 5% (KRW 20 to 19 billion).

2) Clinical effectiveness of renal dialysis

A total of 96,626 eligible patients with ESRD were composed of 18,216 treated with PD, 78,410 treated with HD. The stratified propensity score matching considering the underlying characteristics of two groups were 18,213 patients in both PD and HD, respectively. 

The crude morality rates were 95.0 per 1000 patient-years (PY) in PD and 96.5/1000PY in HD. Compared with HD, PD was associated with increased risks of mortality (adjusted hazard ratio: 1.27, 95% CI: 1.24-1.31, p-value<0.0001) and MACCE (Major adverse cardiac and cerebrovascular events) rate (HR: 1.11, 95% CI: 1.06-1.16, p-value<0.0001). The results were similar in analysis of PS matching patients (HR: 1.18, 95% CI: 1.14-1.22, p-value <0.0001). 

Subgroup analysis were performed according to year (2004-2009, 2010-2015), age (less than 65 years old, over 65 years old), diabetes (non-diabetic patients, diabetic patients), hospital type (tertiary General Hospital, general hospital, hospital, councillor) and crossing the diabetic and age (non-diabetic patients less than age 65, non-diabetic patients over age 65, diabetic patients less than age 65, diabetic patients over age 65). After PS matching, it was analyzed that there was no difference in the mortality between PD and HD in the 2010-2015 year (HR: 1.01, 95% CI: 0.94-1.09, p-value=0.790), non-diabetic patients less than age 65 group (HR: 1.08, 95% CI: 0.99-1.17, p-value=0.074), hospital group (HR: 1.28, 95% CI: 0.82-2, p-value=0.276) and, in other subgroups, the mortality risk was significantly higher in PD compared to HD (p-value <0.05). 

The difference of the mortality between PD and HD was not significant in non-diabetic patients less than age 65 group as a result of both after and before match. Therefore, non-diabetic patients aged less than 65 were designated for the BIA, and the BIA were estimated altering the distribution of HD and PD.

2. Survey results on end-stage renal dialysis patients

As a result, the mean age was 48.3 in PD and 61.7 years old in HD. Other characteristic were statistically not significant. It was found that there was a significant difference in dialysis methods according to whether they have a job or not.

It was shown that the proportion of those who received the education for at least one of the dialysis methods was 98.7% in PD and 93.7% in HD, and the proportion of those who did not received such education was 1.3% in PD group and 6.3% in HD. For the educational intelligibility and satisfaction, the proportion of positive responses was higher in PD than in HD. In HD, only 13.2% of them relied positively concerning that if you received the education more specifically, you could change the modality.

In accordance with dialysis method were calculated using the EQ-5D. The weighted values of quality of life in PD among 301 persons in total were 0.86, and in HD were 0.80, indicating that those in PD were higher. According to dialysis period, the quality of life in PD group appeared higher than in HD.

3. Results of the budget impact analysis for end-stage renal dialysis

This study considered the budget impact of the modality changing in end-stage renal dialysis. Using the health insurance claims data from 2009 to 2015, after calculating the average rate of change of patients requiring dialysis treatment because of end-stage renal dialysis, we reflected it in the analysis. Also, in order to calculate medical expenses, targeting patients treated with HD or PD using the maintain the same modality for 90 days or more, medical expenses of patient and newly dialysis patients were divided. Moreover, in changing dialysis method, after altering the distribution of patients and newly dialysis patients in non-diabetic group aged less than 65 that there is no statistical difference in both two groups of cardiovascular disease leading to death and not leading to it in the analysis of clinical effects according to the scenarios, we estimated budget impact analysis.

The expenses included in the analysis were investigated by containing the reimbursement expenses borne in the National Health Insurance Corporation among medical expenses into the final analysis. The average increase rate of medical expenses from 2009 to 2015 was applied to their rate of change in calculating them after 2017.

In HD non-diabetes and aged less than 65 changes it to peritoneal dialysis (scenarios 1-4), the reduced expenses are about KRW 52 to 433.4 billion, showing that approximately 0.9% to 7.3% of the expenses to be paid for 5 years are cut down. In all scenarios, the financial saving effect is induced according to an increase in the number of PD, and the saving scale indicated a growing trend gradually as time goes on.

▢ Conclusions

As the end-stage renal dialysis is an illness causing a great burden socio-economically as well as to patients and their family. Our study indicated that a decision making to prepare the most reasonable measure for taking care of dialysis patients is necessary, and thereby it will lead to an increase in patients’ survival rate, improvement of quality of life, and reduction of medical expenses. There are limit of a retrospective observational study. It is considered that a national prospective data system should be established and further efforts to manage it systematically are required in the future.

요약문 ⅰ

Executive Summary ⅸ

Ⅰ. 서론1

  1. 연구배경 및 필요성1

  2. 연구의 목적 3

Ⅱ. 선행연구 및 현황4

  1. 말기신부전 및 신대체요법 개요4

  2. 말기신부전 환자 및 투석요법 현황6

  3. 투석방법에 따른 임상적 효과18

  4. 말기신부전 환자의 삶의 질21

  5. 투석방법에 따른 의료이용 및 재정영향23

Ⅲ. 연구방법28

  1. 건강보험 청구자료 분석29

  2. 환자 설문조사35

  3. 재정영향 분석36

Ⅳ. 연구결과39

  1. 말기신부전 환자의 투석 현황39

  2. 말기신부전 환자의 투석방법별 임상적 효과54

  3. 말기신부전 환자대상 설문조사 결과83

  4. 재정영향 분석92

Ⅴ. 고찰 및 결론97

  1. 연구결과 요약97

  2. 연구의 의의102

  3. 연구의 제한점 및 후속연구 제안104

  4. 결론 및 제언106

Ⅵ. 참고문헌107

Ⅶ. 부록111

  1. 자료추출 코드111

  2. 설문지112

  3. 임상적 효과 관련 부록123

  4. 투석 현황 관련 부록127

  5. 설문지 분석 결과226