▢ 연구 배경

 고혈압, 당뇨병 및 이상지질혈증 등 만성 질환은 전체 사망률의 주요 직·간접 원인으로 그 유병률이 지속적으로 증가하고 있으며, 질병 부담의 대부분을 차지하고 있어 그 중요성이 점차 커지고 있다. WHO(세계보건기구)는 비감염성질환에 의한 사망률을 1/3 이하로 감소시키는 것을 목표로 공공보건에 개입하여 인구 집단의 혈압 관리 향상, 금연 증가, 약물 치료 개입 증가 등으로 심혈관계 질환 사망률 감소를 목표로 하고 있다. 우리나라는 전체 사망 중 81%가 만성질환으로 의한 것으로, 사망원인 상위 10위 중 7개가 만성질환에 의한 것이며 특히 당뇨병, 뇌혈관질환으로 인한 사망률은 OECD 평균보다 높다. 

비감염성질환은 사회적 환경, 가정 환경, 생활 습관 등의 여러 결정인자로부터 비롯하기 때문에 이러한 복합적인 요인들의 중재를 통해 효율적인 관리가 가능하다. 따라서 만성질환 예방, 관리, 합병증 관리를 위해서는 이전의 단순한 치료적 접근이 아니라 포괄적 접근이 요구된다. WHO는 만성질환의 예방과 관리를 위해 일차의료를 강화가 필요하고 일차의료 중심으로 지역사회와 정부가 함께 참여하여 거버넌스를 구축하고, 일차의료의 보건인력, 기술 지원체계 개발, 지역사회 기반 연구가 가능하도록 재정 및 제도의 뒷받침이 지속적으로 필요하다고 강조하고 있다. 해외 각국에서도 일차의료의 중요성을 인식하고 일차의료 강화를 위한 여러 가지 방법을 모색하고 있다. 

하지만 우리나라에서 일차의료의 활성화를 가로막는 의료 시스템의 구조적인 문제들이 지적되고 있어 일차의료를 지원할 수 있는 방향으로 의료 시스템의 변화가 필요하며 일차의료의 역량강화 또한 병행 되어야한다. 이에 만성질환의 효율적인 관리를 위해서는 우리나라의 의료 상황에 부합하면서도, 발전적인 일차의료 서비스 제공 모형을 개발할 필요가 있다.

▢ 연구 목적

일차의료 강화를 위해 의료시스템 개선 방향 및 일차의료의 발전 방향을 제시하고 효율적, 질적 만성질환 관리를 위한 한국형 일차의료 서비스 제공 모형을 도출하고자 한다. 

▢ 연구 방법

건강보험공단 자료 분석을 통해 포괄성, 지속성, 형평성, 조정성의 일차의료 핵심 요소별 우리나라의 만성질환 관리의 현황을 평가하였다. 특히, 만성질환 중 당뇨병은 적절한 관리가 이루어지지 않을 경우 중대한 합병증이 발생할 수 있고 관련 합병증 검사에 대한 지표를 통해 일차의료 속성 평가가 가능할 것으로 판단하여 당뇨병 합병증 예방 및 조기발견을 위한 검사가 권고사항대로 잘 이루어지고 있는지 만성질환 관리 및 일차의료 현황의 대표 지표로서 선정하였다. 해외 사례로는 미국, 호주, 일본, 대만의 건강 보험제도 및 일차의료 현황을 문헌고찰 및 현지 방문(미국, 일본)을 통해 확인하였다.  

국내현황과 해외 사례를 종합하여 WHO의 보건의료 시스템 구조(Health System Framework)에 따른 일차의료 시스템 구축 요소를 제안하였다. 한국 일차의료 평가도구, 미국의 일차의료 혁신 모형인 환자중심주치의의원(PCMH)의 핵심 기능과 고차원적 일차의료 기능 수행을 위한 10 Building Blocks의 주요 요소를 고려하여 일차의료 개선방향을 도출하여 제안하고, 제안된 요소에 대해 전문가 자문회의를 통하여 실현 가능성 및 중요도를 보완하였다.

▢ 연구 결과

● 포괄성 및 지속성 평가를 위해 당뇨병 환자에서  정기적인 당화혈색소, 지질검사 및 단백뇨, 안저검사의 매년 검사율로 평가하였으며 매년 개선되고 있다.

● 형평성 평가를 위해 당뇨병 환자 대상으로 당화혈색소 검사의 지역별, 의료기관별 시행빈도를 분석하였으며, 조정성 평가를 위해 당뇨병 환자에서 당뇨병성 망막병증 선별검사 시행률을 분석한 결과 약 42%의 시행률을 보였다.

● 미국, 호주, 일본, 대만 등의 나라의 일차의료 현황을 문헌고찰을 통해 조사하였으며 미국 환자중심주치의의원(PCMH), 호주 일차의료 네트워크(PHN)등 일차의료 강화를 위한 정책 및 모형이 활발히 진행되고 있었다.  일본은 지역포괄진료료 등의 새로운 수가 항목 신설, 대만에서의 가정의 통합 케어 사업 (Family Physician Integrated Care Project(FPICP))등을 참고 할 수 있었다. 

● 일차의료 강화를 위한 의료시스템의 핵심개선 방향을 WHO 보건의료 시스템 구조 (Health System Framework) 요소에 맞추어  제시하였다.

● 일차의료 핵심 속성 (접근성, 포괄성, 조정성, 지역사회 기반) 과 환자-중심 의료, 환자 안전성 및 의료 질 평가 항목에 대해 일차의료 역량 강화  방향을 제안하였다.  

 포괄성, 지속성 평가를 위해 당뇨병 환자의 관리를 위한 정기적 기본검사(당화혈색소, 지질검사) 및 합병증 예방검사(단백뇨, 안저검사)가 시행되는지 연도별 변화 추이를 분석 하였으며 매년 검사율이 증가 추세를 보이고 있다. 형평성 평가를 위해 당뇨병 환자들에 대한 당화혈색소 검사의 지역별, 의료기관별 시행 빈도를 분석하였다. 일차의료기관에서 3차 의료기관보다 당화혈색소 검사를 적게 시행하는 것으로 나타났으며 분석 결과 1년에 당화혈색소 검사를 한 번 이상 측정 받은 당뇨병 환자는 67.3%였다. 조정성 평가를 위해 당뇨병 환자들에 대한 당뇨병성 망막병증 선별검사로 안저검사와 안과진료의 지역별 시행률을 분석하였으며 약 42%에서 안저검사 및 안과진료를 받고 있었다. 그 외 당뇨병 환자에서 당화혈색소 검사 빈도에 따른 약물 복약 순응도 분석을 하였고 당화혈색소 검사 빈도가 4회일 경우 약물 순응도가 가장 좋은 것으로 나타났다. 의료 이용에 대한 전체적 포괄성 지표에 따른 사망위험 분석을 통해 포괄성에 영향을 주는 요인 및 적정한 포괄성 수준을 평가하였다. 생존곡선에서는 포괄성 지표가 낮을수록, 사망률이 높은 것으로 나타나지만, 관련 변수들을 보정하였을 때에는 포괄성 지표가 중간인 군의 사망률이 가장 낮게 나타났다.

 미국, 호주, 일본, 대만의 건강 보험제도와 일차의료 현황을 문헌고찰을 통해 확인하였으며 우리나라에서의 시사점을 도출하였다. 서구와 아시아권 국가의 의료시스템 차이로 인해 일차의료 강화를 위한 정책적인 차이는 있었지만 공통적으로 일차의료에서 지역사회 기반 일차의료 팀 활용, 그룹 진료 혹은 네트워크 구축, 일차의료 인력 양성, 의료기관간 원활한 환자 의료 정보 공유를 위한 정부의 지원, 다양한 지불제도 도입, 정규 진료 시간 외 일차의료 접근성 제고, 체계적인 일차의료 질 평가를 통해 일차의료의 강화를 꽤하고 있었다. 

 우리나라의 일차의료 활성화를 위해 WHO의 보건의료 시스템 구조(Health System Framework)의 6가지 요소인 리더쉽/거버넌스, 의료 재정, 의료 인력, 의료 기술, 의료 정보 및 연구, 의료 서비스 전달의 관점에서 발전 방향을 정리하였다. 각 요소의 핵심 내용은 다음과 같다. 

· 리더쉽/거버넌스: 지역사회/정부의 일차의료 지원 조직 구축

· 의료 재정: 일차의료 지원 재정 확보, 일차의료 활성화 위한 지불제도 개편

· 의료 인력: 일차의료의사 자격 제도 도입 및 일차의료의사 양성을 위한 국가지원, 일차의료 팀 인력

· 의료 기술: 의료기관간 환자 의료 정보 공유 활성화

· 의료 정보/연구: 일차의료의사의 지역사회 기반 연구 역량 강화 및 지원

· 의료 서비스 제공: 의료 전달체계 정립, 팀 기반 일차의료 (Team-based primary care) 모형 지원, 그룹 진료, 네트워크 구축 지원 등

▢  결론 및 정책적 제언

 본 연구에서는 우리나라에서 일차의료 강화를 위한 의료시스템 개선 방향 및 일차의료의 단·중·장기적 발전 방향과 효율적, 질적 만성질환 관리를 위한 한국형 일차의료 서비스 제공 모형을 제시하고자 하였다. 우리나라의 일차의료 활성화를 위한 단기적 방안으로 의료 시스템 측면에서는 지역 사회 기반 일차의료 지원 조직, 일차의료 고유 요양급여 항목 신설이 현실적이며 우선적으로 시행되어야 할 것이다. 또한, 중·장기적 발전 방향으로 일차의료 강화를 위한 의료법 개정, 일차의료를 지원할 수 있는 지불제도 개편, 일차의료 인력 양성 및 국가 지원, 일차의료 전달체계 개선, 팀 기반 일차의료 모형 구축이 필요하며 향후 각 요소별 발전 방향에 대해 현실적인 논의와 추가 연구가 필요할 것이다.

요약문 ⅰ

Ⅰ. 서론 01

  1. 연구배경 01

  2. 연구의 필요성 39

Ⅱ. 연구목적 및 방법 41

  1. 연구목적 41

  2. 연구방법 42

Ⅲ. 연구 결과52

  1. 우리나라 일차의료 기능 현황 평가 52

  2. 해외 일차의료 서비스 모형 및 지불 체계 84

  3. 일차의료 강화를 위한 심포지움 및 자문회의 214

  4. 일차의료 중심의 만성질환 관리를 위한 서비스 제공 모형 제안 219

  5. 일차의료 서비스 질 향상 및 역량 강화 모형 구현 262

Ⅳ. 결론 및 제언 288

  1. 기존 일차의료 시범사업 개선 방안 288

  2. 일차의료 강화 계획 290

  3. 만성질환관리를 위한 한국형 일차의료 서비스 제공 모형 294

Ⅴ. 참고문헌 301