1. 연구배경

심방세동은 심혈관계 영역과 관련되어 발생하는 부작용 중 가장 일반적이며 사망이나 뇌졸중 발생 위험을 높인다는 점에서 중요성을 가진다. 또한 관련 치료법의 형태가 다양하고 복잡한 특성이 있으며 여러 치료법이 존재하지만 아직 치료법들간의 명확한 효과의 차이가 규명되지 않아 논란이 지속되고 있다. 특히 리듬조절 치료법 중 약물요법이 용이성이나 비침습적인 점 등의 잇점이 있어 기본적으로 적용되지만 상당히 장기간 복용해야하고 효과성이 명확히 입증되지 않으면서 약물 부작용의 발생 또한 간과하기 힘들다는 단점이 있다. 이러한 제한점을 극복하고자 여러 치료법들이 개발되고 연구되고 있으며 도자절제술이나 수술요법의 발전적인 적용법들이 임상 현장에서 적용되고 있다. 
따라서 본 연구에서는 심방세동에서 리듬 조절 치료법 중 catheter ablation의 임상적 유용성을 문헌적 근거를 기반으로 다른 리듬 조절 치료법(약물요법, 수술요법, 전기충격요법, 다른 종류의 catheter ablation)과 비교 분석해보고 건강보험 청구자료를 활용하여 우리나라의 현황 분석과 함께 건강결과를 비교분석해 보고자 하였다.

2. 연구목적

본 연구에서는 체계적 문헌고찰을 통해 심방세동에서 리듬 조절 치료법 중 catheter ablation의 임상적 유용성을 다른 리듬 조절 치료법(약물요법, 수술요법, 전기충격요법, 다른 종류의 catheter ablation)과 비교 평가하고 우리나라에서의 심방세동 및 이에 대한 리듬조절 치료법 관련한 의료이용현황과 특성 및 건강결과에 대해 조사하여 환자 및 보건의료 관련 종사자들에게 의사결정시 도움이 되는 과학적인 정보를 제공하고자 한다.

3. 체계적 문헌고찰 결과

본 연구에서는 심방세동 환자에서 도자절제술(CA)과 다른 리듬조절치료법(약물요법, 수술요법, cardioversion) 및 도자절제술간(CA vs other CA)의 임상적 안전성 및 효과성을 비교평가하기 위한 체계적 문헌고찰을 시행하였다. 본 체계적 문헌고찰에는 67건(CA-약물요법 비교문헌 13건, CA-수술요법 비교문헌 3건, CA-Cardioversion 비교문헌 2건, CA-다른 CA 비교문헌 50건)의 문헌이 문헌선택 기준에 부합되어 최종 선택되었다. 이들 문헌을 전체사망률, 심혈관계 사망률, 뇌졸중 및 일과성 허혈발작(혹은 혈전 색전성 사건) 발생률, 심부전 발생률, 주요 합병증 발생, 심혈관계질환 관련 입원율 및 심방 빈박성 부정맥 무재발률을 주요 효과지표로 삼고 평가하였으며 이외 삶의 질, 증상 빈도 및 중등도, 합병증도 검토하였다. 기본적으로 연구유형에 따라 구분하여 분석하였지만, 무작위배정 임상시험 연구와 함께 비무작위 연구에서도 결과를 보고하고 통계적 이질성이 나타나지 않은 경우, 효과의 방향성을 탐색적으로 조사하기 위하여 두 연구유형을 통합하여 추가적으로 분석하였다.

    【도자절제술 vs 약물요법】
무작위배정임상시험 10편의 문헌에서 930명의 연구 결과를 대상으로 도자절제술과 약물요법을 비교한 체계적 문헌고찰 결과, 심방세동에서 도자절제술은 약물요법과 비교하여 전체사망률, 심혈관계 사망률, 뇌졸중이나 심부전 발생, 주요 합병증(major complications) 발생에 있어 유의한 차이를 보이지 않았다. 그러나 도자절제술은 약물요법에 비하여 심방 빈박성 부정맥 무재발 발생을 유의하게 높이는 것으로 나타났으며 합병증 발생률도 더 낮은 경향을 보였다. 주요 결과변수별로 살펴보면, 전체 사망률에서는 RCT만의 통합결과, 도자절제술에서의 사망 발생이 더 적었으나 유의한 차이를 보이지 않았으나 2편의 NRS 문헌과의 탐색적 통합분석에서는 유의한 차이를 보였다(RR 0.37, 95% CI 0.18-0.77). 심혈관계 사망률은 RCT에서의 보고결과는 없었으며 1편의 NRS 문헌에서 유의한 차이를 나타냈다(RR 0.30, 95% CI 0.18-0.50). 뇌졸중 및 TIA 발생의 경우, RCT 5편의 통합분석결과 도자절제술이 약물요법에 비해 뇌졸중과 TIA 발생위험을 높였으나 통계적으로 유의한 차이는 아니었다(RR 1.95, 95% CI 0.34-11.04). 심부전 발생률의 경우, RCT 문헌 1편(Wilber 등, 2010)과 NRS 1편(Papponne 등, 2003)에서 결과를 보고하였으며 두 문헌의 효과 방향성은 달랐고, 탐색적 분석 결과 상대위험도가 0.57이었으며 통계적으로 유의하였다(95% CI 0.37-0.86, I2=0%). 심혈관계질환 관련 입원율을 보고한 문헌은 1편(Papponne 등, 2011)이었으며 event 기준으로 보고하여 약물요법에서의 CVD 관련 입원이 더 많이 발생하였다고 보고하였다. 심방 빈박성 부정맥 무재발률의 경우, 추적관찰 12개월을 시행한 RCT 문헌 8편의 분석결과, 도자절제술이 약물요법에 비해 심방 빈박성 부정맥 무재발률이 3.06배로 유의하게 높았으나 문헌들간 이질성이 나타났다(I2=55%). 문헌들간 통계적 이질성은 발작성 심방세동 환자 비율, EF 비율, 연구대상자 수에 따른 하위군 분석을 시행한 결과 이질성이 해소되었다. RCT 문헌 중 가장 추적기간(4년)이 길었던 1편(Pappone 등, 2011)에서도 도자절제술군이 심방 빈박성 부정맥 무재발률을 유의하게 높이는 것으로 분석되었으며 민감도 분석(high quality 문헌, PP 분석, ITT scenario별 분석)을 통해서도 도자절제술군이 약물요법군에 비해 심방 빈박성 부정맥 무재발률이 2.73-3.86 범위로 유의하게 높았다. 따라서 심방 빈박성 부정맥 무재발률에 있어서는 도자절제술이 더 효과적이라고 할 수 있겠다. 또한 합병증 발생도 도자절제술군이 약물요법군에 비해 발생률이 낮았으며 주요 합병증(major complication)도 RCT 3편과 NRS 1편에서 보고하였는데 두 연구유형을 통합한 결과, 도자절제술이 약물요법에 비해 주요 합병증 발생을 낮추는 경향을 보였다.

   【도자절제술 vs 수술요법】
심방세동 환자에서 도자절제술과 수술요법간의 비교평가에서는 분석에 포함된 문헌 수가 적어 탐색적으로 RCT와 NRS 연구를 통합하였으며, 수술요법이 효과적일 수 있다는 가능성을 보였지만 안전성과 효과성에 대한 명확한 결론을 내리기에는 근거가 부족하였다. 주요결과별로 살펴보면, 전체 사망률은 후향적 코호트 연구 1편(Wang 등, 2011)에서 수술적 절제술에 비해 도자절제술에서의 사망률이 높았으나 통계적으로 유의하지 않은 것으로 보고되었으며 심혈관계질환 사망률을 보고한 문헌은 없었다. 뇌졸중 및 TIA 발생은 3편의 문헌 모두에서 보고하였으며 RCT 1편(Boersma 등, 2012)에서는 도자절제술에서의 뇌졸중/TIA 발생 위험이 높았으나 통계적으로 유의하지 않았던(RR 4.78, 95% CI 0.23-97.75) 반면 코호트 연구 2편의 통합분석에서는 도자절제술이 수술요법에 비해 뇌졸중 발생 위험을 낮추는 경향을 보였다(RR 0.53, 95% CI 0.16-1.76). 두 연구유형의 통합분석 결과, 도자절제술이 뇌졸중/TIA 발생을 낮추는 경향을 보였다(RR 0.72, 95% CI 0.23-2.24, I2=4%). 심부전 발생률은 무작위 임상시험 연구(Boersma 등, 2012)에서만 도자절제술군에서 발생률이 더 높았으나 통계적으로 유의한 차이는 아니었다(3.0% (2/66) vs. 0% (0/63), P=0.31). 심방 빈박성 부정맥 무재발률은 3편 문헌 모두에서 결과를 보고하였으며 수술요법에 비해 도자절제술에서 유의하게 낮았으며 문헌들간 통계적 이질성은 크게 나타나지 않았다(RR 0.67, 95% CI 0.56-0.81, I2=44%). 연구유형별로 구분한 분석결과에서도 일관된 방향성과 유의성을 나타냈다. 합병증 발생은 수술요법군에 비해 도자절제술군에서 합병증이 더 많이 발생하는 것으로 나타났다(RR 2.07, 95% CI 1.31-3.27, I2=0%).

    【도자절제술 vs 전기충격요법】
심방세동 환자에서 도자절제술과 전기충격요법간을 비교분석한 문헌은 RCT 1편(Gupta 등, 2006)과 NRS 1편(Rossillo 등, 2008)이었다. 뇌졸중/TIA 발생에서는 두 연구의 효과의 방향성이 달랐으며 모두 통계적으로 유의한 차이는 없었다고 보고하였다. 심방세동 무재발률의 경우, RCT 연구인 Gupta 등(2006)의 연구에서는 시술 후 52주 시점에서의 심방세동 무재발률이 cardioversion을 시행한 군에서 더 높게 나타났지만 유의한 차이는 아니었다(RR 0.56, 95% CI 0.05-5.79)고 보고하였으나, Rossillo 등(2006)의 코호트 연구에서는 전기충격요법에 비해 폐정맥 도자술에서의 심방세동 무재발률이 유의하게 더 높은 것으로 보고되었다(RR 2.06, 95% CI 1.56-2.72). 도자절제술과 전기충격요법간의 비교에서는 2편의 선정 문헌의 연구 대상과 도자절제술의 특성이 달라 전체적인 안전성과 효과성을 비교하여 결론을 내리기에 근거가 매우 부족하다고 판단된다.

    【도자절제술간 비교】
도자절제술간을 비교한 문헌들은 총 16가지의 치료법간 비교로 분석되었다. 3편 이상의 문헌이 포함된 비교분석은 5가지였으며 대부분(11가지 비교유형)이 1~2편의 문헌만이 분석에 포함되었다. 전체적인 결론은 현재까지의 근거로 가장 좋은 도자절제술 유형이 무엇이라고 제안하기에 아직 근거가 불명확하다는 것이다.
분석에 가장 많은 문헌(16편)이 포함된 CPVA/PVI/LA+Additional linear vs CPVA/PVI/LA에서 문헌들의 결과를 비교분석한 결과, 뇌졸중/TIA/혈전-색전성 사건 발생과 심방 빈박성 부정맥 무재발의 발생에 있어 유의한 차이를 보이지 않았다. 다만, 심방 빈박성 부정맥 무재발률 통합분석에서 나타난 문헌들간 통계적 이질성은 사전에 정한 하위군 분석 요인에 따라서는 설명되지 못하였지만(RR 1.10, 95% CI 0.97-1.25, I2=64%), 출판년도에 따른 사후 하위군 분석을 시행한 결과, 2009년 이후 발표된 문헌들에서는 통계적 이질성이 I2=1%였으며 PVI/CPVA군이 부가절제술군에 비해 무재발 발생이 더 높은 경향을 보였지만 두 군간 유의한 차이는 없었던 반면, 2008년 이전 문헌들에서는 부가절제술이 유의하게 더 효과적인 상반된 방향성을 보였다. 반면, 코호트 문헌에서의 심방 빈박성 부정맥 무재발률의 경우, 부가적인 절제술을 시행한 군이 시행하지 않은 군에 비해 무재발 발생을 유의하게 높이는 것으로 나타났다(RR 1.18, 95% CI 1.02-1.36).
CPVA/PVI와 segmental PVA를 비교분석한 연구는 8편(RCT 6, 코호트 2)이었으며 PVI+CFAE와 PVI를 비교분석한 연구는 RCT 8편, CPVA/PVI와 selective PVI를 비교분석한 연구는 6편(RCT 3, 코호트 3), CFAE와 PVI를 비교분석한 연구는 RCT 3편으로 모두 심방 빈박성 부정맥 무재발과 뇌졸중, TIA 및 혈전-색전성 사건 발생에 있어 유의한 차이를 보이지 않았다. 또한 심방 빈박성 부정맥 무재발률의 RCT 문헌에 대한 통합분석에서 문헌들간 이질성이 발견되었지만(I2=52~64%) 사전에 정한 요인에 따른 하위군 분석으로 설명되지 않았다. 다만, CFAE와 PVI를 비교분석한 연구는 RCT 3편으로 심방 빈박성 부정맥 무재발률에 대한 통합분석 결과, 문헌들간 통계적 이질성이 높게 나타났지만(95% CI 0.17-1.14, I2=85%) 추적기간에 따른 하위군 분석으로 설명되었다(추적기간 12개월 이하 I2=0%, 추적기간 12개월 초과(1편) not applicable).
이외 비교분석에는 1-2편의 문헌만이 선택되었으며 대부분의 문헌에서 결과를 보고한 심방 빈박성 부정맥 무재발률에 대하여 통계적으로 유의한 차이를 나타낸 결과는 아래 표와 같다.

도자절제술 간 비교분석에서 합병증 발생 보고는 주로 심장압전, 심낭 삼출액, 폐정맥 협착증, 동맥 식도루, 횡격막 신경장애, 출혈 등의 보고였으며 높은 발생률을 나타낸 합병증은 없었다.

4. 건강보험 청구자료 분석결과

건강보험 심사평가원의 청구자료를 이용하여 우리나라 심방세동으로 청구된 환자의 현황을 살펴보았다. 2007~2011년까지 심방세동으로 청구되는 환자는 연령표준화 결과 10만 명당 403.4명에서 2010년 435.6명으로 다소 증가하는 경향을 보였으나 2011년 424.8명으로 다시 감소하고 있었으며, 고립성 심방세동 환자는 2008년 10만명당 38.0명에서 2011년 28.4명으로 계속 감소하는 경향을 보였다. 두 대상자 모두 남성이 여성에 비하여 환자수가 많은 것으로 나타났다. 전체 심방세동 환자에서 비약물치료로 도자절제술 또는 수술요법을 받는 비율은 1.1%로 매우 작게 나타났으며, 도자절제술의 치료비율은 2007년 0.23%에서 2011년 1.41%로 증가하는 경향을 보였다. 고립성 심방세동 환자 역시 비약물치료 비율은 0.5%로 매우 낮았으며 연도가 증가할수록 도자절제술치료 비율이 증가하는 경향을 보였다. 도자절제술치료를 시행하는 요양기관의 증가추세를 살펴본 결과 2007년 8개 기관에서 2011년 15개 기관으로 증가하는 것을 확인할 수 있었으며 이는 도자절제술 치료비율이 증가하는 이유 중의 하나라고 생각할 수 있다.
심방세동으로 청구되는 신환자 역시 전체 심방세동 환자와 비슷한 경향을 나타냈다.  뇌졸중 예측지표인 CHADS2, CHA2DS2,-VASc 그리고 심방세동의 progression 예측지표인 HATCH, 중증도 보정 지표인 CCI 모두 연령이 증가할수록 높아지는 것으로 나타났으며, 고립성 심방세동 신환자의 점수는 심방세동 신환자에 비해 점수가 낮은 것으로 나타났다. 신환자의 비약물 치료비율은 심방세동 환자에서 0.8%이었고, 고립성 심방세동 환자에서는 0.4%로 더 낮았으며, 비약물치료방법에 따른 지표점수는 수술요법 치료를 받은 환자의 점수가 도자절제술에 비해 높게 나타났다.
심방세동 신환자의 의료이용현황을 살펴보면, 심방세동 진단 이후 1년 동안 사용한 비용과 입내원 일수는 각각 평균 280만원, 15.1일 이었고 고립성 심방세동 신환자에서는 심방세동 진단 이후 1년 동안 사용한 비용과 입내원 일수가 각각 평균 120만원, 7.3일이이었다. 연도별로는 2008년 대비 2010년의 평균 의료비용이 심방세동 환자에서 18.0% 고립성 심방세동 환자에서 15.0% 증가한 것으로 나타났다.
2008년 심방세동으로 청구된 대상자 중 18세 이상 100세 미만이면서 과거 심장관련 수술력이 없는 대상자 총 343명을 선정하였다. 첫 비약물 치료로 도자절제술을 받은 환자는 220명이었으며 사망비율은 0.9%, 재치료는 blank period를 4개월로 하였을 때 50.9%, 6개월로 하였을 때 49.1%이었다. 첫 비약물 치료로 수술요법을 받은 환자는 123명이었으며 사망비율은 10.6%, 재치료는 blank period를 4개월로 하였을 때 15.4%, 6개월로 하였을 때 12.2%이었다.
비약물 치료일 이전 본 연구에서 정의한 합병증 과거력이 있는 환자를 제외한 총 157명에서 합병증 발생을 확인한 결과 심부전, 심근경색, 뇌졸증 순으로 발생하고 있었다.
고립성 심방세동으로 청구된 환자에서 첫 비약물 치료법에 따른 현황은 대상자 수의 한계로 2008년~2010년 3개년도의 청구자료를 이용하였으며, 18세 이상 100세 미만이면서 과거 심장관련 수술력이 없는 대상자 총 133명을 선정하였다.
첫 비약물 치료로 도자절제술을 받은 환자는 97명이었으며 사망은 1명으로 나타났다. 재치료는 blank period를 4개월로 하였을 때 48.5%, 6개월로 하였을 때 44.3%이었다. 첫 비약물 치료로 수술요법을 받은 환자는 36명이었으며 사망은 없는 것으로 나타났다. 재치료는 blank period를 4개월로 하였을 때 25.0%, 6개월로 하였을 때 각 19.4%이었다.
비약물 치료일 이전 본 연구에서 정의한 합병증 과거력이 있는 환자를 제외한 총 102명에서 합병증 발생을 확인한 결과 심부전이 가장 많이 발생하고 있었다.

5. 결론 및 제언

본 연구에서는 심방세동 환자의 리듬조절치료에서 도자절제술과 다른 치료법(약물요법, 수술요법, 전기충격요법)간의 체계적 문헌고찰을 통하여 임상적 효과성 및 안전성에 대한 정보와 전국민 자료인 건강보험 청구자료를 활용하여 심방세동 질병과 심방세동 리듬조절치료법에 대한 현황자료뿐 아니라 국내 임상현실을 반영하는 성과 결과에 대한 정보를 제공하고자 하였다.
첫째, 체계적 문헌고찰의 결과 중 도자절제술과 약물요법의 비교에서는 도자절제술이 약물요법에 비해 더 효과적이라고 결론을 내리기에 근거의 불확실성이 존재하지만 도자절제술에 안전하고 효과적인 경향을 보였다. 이는 RCT 연구로 부족한 근거를 장기간 추적관찰을 시행한 NRS 결과를 종합하였을 때 좀 더 명확히 나타났다. 도자절제술과 수술요법과의 분석에서는 RCT와 NRS 문헌을 탐색적으로 통합 분석한 결과, 수술요법이 도자절제술에 비해 안전하고 효과적일 수 있는 개연성을 나타냈지만 안전성과 효과성에 대한 명확한 결론을 내리기에는 근거가 부족하였다. 도자절제술과 전기충격요법과의 체계적 문헌고찰에서는 임상적 효과성과 안전성을 평가하기에 두 치료법을 비교분석한 연구 문헌이 부족하였다. 도자절제술간을 비교하는 체계적 문헌고찰 결과에서는 비교 유형별로 근거의 양이 달랐으며 임상적 효과성과 안전성에 대해 명확한 결론을 내릴만한 근거가 불확실하여 어떤 도자절제술 유형이 가장 좋은지를 제안하기 어렵다.
또한, 체계적 문헌고찰의 근거수준이 높지 않아 추후 연구결과가 결론에 영향을 미치거나 미칠 가능성이 존재한다고 판단되므로 결과 해석에 주의가 필요하다고 판단된다. 
둘째, 건강보험 청구자료를 이용한 국내 현황 분석의 경우, 우리나라에서 심방세동으로 청구되는 환자수는 다소 증가하는 것으로 나타났으며, 비약물 치료를 받는 비율은 매우 작은 것으로 나타났다. 비약물 치료법에 따라서는 도자절제술의 치료비율이 계속해서 증가하는 것으로 나타났다.
체계적 문헌고찰에서는 장기간의 추적관찰 결과를 보고하는 문헌이 적었고 최근들어 관련 연구문헌이 활발히 출판되는 경향을 나타냈고 많은 임상연구들이 진행중에 있으므로 향후 심방세동 리듬조절 치료법들에 대한 장기간의 효과성과 안전성에 대한 보고가 이루어진다면 보다 명확한 결론을 도출할 수 있을 것이다. 특히, 약물요법과 도자절제술간의 비교분석에서 명확한 효과의 차이가 입증된 재발 측면의 경우, 경제성 분석을 통해 비용-효과성 등 임상적 유용성에 대한 보다 실제적인 정보를 확인할 수 있다면 관련 분야 전문가 및 환자들의 치료법에 대한 의사결정시 유용한 정보로 활용될 수 있다고 판단된다. 또한 최근 개발되고 건강급여가 이루어진 수술적 절제술과 도자 절제술간의 임상적 안전성과 효과성은 추후 비교평가될 필요가 있으며 우리나라의 심방세동 환자에 대한 임상적 유용성을 실제적으로 판단하기 위해서는 국내 심방세동 환자를 대상으로 장기간 추적관찰한 전향적인 비교 임상연구가 필요하다.

1. Background

Atrial Fibrillation (AF) is the most common arrhythmia associated with a variety of cardiovascular conditions and increased rates of stroke, death. Its treatment is still widely debated due to the large variety of therapeutic options and there remains uncertainty about the health impact of using ablation and its place in therapy. In this study, only the ablation strategies aimed to control cardiac rhythm in patients with AF are evaluated.   

2. Objectives

We aim to provide scientific and objective evidence to healthcare providers and patients to help their decision about rhythm control treatment of atrial fibrillation (AF) by detail following objectives. The specific objectives of this study were (1) to evaluate comparative clinical effectiveness and safety of catheter ablation (CA) and other treatment strategies(AADs therapy, surgical procedures, cardioversion) for controlling rhythm of patients with atrial fibrillation through systematic review, (2) to describe basic information about burden of disease and rhythm control treatment pattern for patients with AF in Korea and (3) to compare healthcare outcomes of catheter ablation and surgical procedures in patients with AF using national health insurance claims data in Korea.

3. Systematic reviews

Sixty-seven studies were included in our systematic review(CA vs AADs 13 studies, CA vs surgical strategies 3 studies, CA vs Cardioversion 2 studies, CA-any other CA 50 studies). Primary outcomes of this review were all-cause mortality, CVD mortality, stroke/transient ischemic attack(TIA), major complications, congestive heart failure (CHF), CVD-related hospitalizations and free from AF/AT(atrial tachyarrhythmia). Secondary outcomes were quality of life(QOL), symptom frequency/severity, complications. Data synthesis basically were conducted by study design (RCT, NRS) and if there were no heterogeneity exploratory analysis were performed to explore the trend of estimates through combining RCT and cohort studies. Data were evaluated separately for each comparison.

    【CA vs AADs】
A total of 11 studies (8 RCTs, 3 Cohort studies) representing 2,785 patients were included. Four RCTs reported on all-cause mortality, and RR was 0.76 (95% CI 0.18-3.19, I2=0%). According to the exploratory integrated analysis of 4 RCTs and 2 NRS, there was significant difference (RR 0.37, 95%CI 0.18-0.77). One prospective cohort study reported on cardiovascular-related mortality 3.1% (18/589) of patients in the CA group and 10.1% (59/582) in the drug therapy group died (RR 0.30, 95% C I0.18-0.50). The rates of stroke/transient ischemic attack (TIA) between both groups was insignificant (RR 1.95, 95% CI 0.34-11.04, I2=0%) in 5 RCTs. Two studies (RCT & NRS) reported on the rate of heart failure, and RR was 0.57 (95%  CI 0.37-0.86, P=0.007, I2=0%). CA, in comparison with AAD therapy, significantly increased freedom from AT/AF (RR 3.06, 95% CI 2.34-3.99, P<0.00001, I2=55%) in 8 RCTs at one year follow-up. As the results of subgroup-analysis in accordance with the percentage of paroxysmal AF that causes heterogeneity, there was significant difference (paroxysmal >65%, RR 3.66, 95% CI 2.80-4.78; paroxysmal ≤65%, RR 2.23, 95% CI 1.66-3.01). In a RCT with four year follow up, there was a significant trend towards increased freedom from AT/AF in CA group (RR 1.29, 95% CI 1.04-1.59). Fewer major complications were reported in the CA group compared with AAD group (3 RCTs, 1 NRS; RR 0.60, 95% CI 0.26-1.35, P=0.21, I2=41%).
Critical appraisal of this systematic review showed a trend of favor of catheter ablation in the management of AF. However, there is limited evidence to suggest that catheter ablation may be a better rhythm control treatment option compared to AAD therapy.

    【CA vs Surgical procedures】
In CA versus surgical procedures, three studies (1 RCT, 2 cohort studies) representing 584 patients were included. In a retrospective cohort study, RFCA showed higher all-cause mortality than surgical ablation but there was no significant difference (RR 2.00, 95% CI 0.18-21.63). there is no study reported CVD mortality. There were no statistical differences in the rate of stroke/TIA (RR 0.72, 95% CI 0.23-2.24, I2=3%), the rate of heart failure (RR 4.84, 95% CI 0.24-98.88, 1 RCT). RFCA, in comparison with surgical ablations, significantly decreased freedom from AF/AT recurrence (RR 0.67, 95% CI 0.56-0.81, I2=44%). In the combined results of freedom from AF/AT recurrence, trend by study design was consistent both direction and significance. More complications were reported in the RFCA group compared with the surgical treatment group (RR 2.07,95% CI 1.31-3.27, I2=0%).
In this review to evaluate effectiveness and safety comparing CA and surgical procedures, we found that surgical ablations are promising treatment option compared with CA but need to be confirmed.

    【CA vs Cardioversion】
In CA versus elective electrical cardioversion, two studies (1 RCT, 1 cohort study) representing 227 patients were included. No studies reported all-cause mortality, CVD mortality, the rate of CHF or CVD-related hospitalization. In the rate of stroke/TIA, the results of two studies showed different direction and reported that there were no statistically significant difference (RR 2.22, 95% CI 0.21-23.15 in RCT, RR 0.20, 95% CI 0.02-1.68 in cohort study). In a RCT (Gupta et al, 2006), a reduction was reported from the cardioversion group in terms of the recurrence of AT/AF but not significant (RR 0.56, 95% CI 0.05-5.79). On the other hand, in a cohort study (Rossillo et al, 2006) a significant increase of freedom from AT/AF recurrence was reported from PVI group compared with cardioversion group (RR 2.06, 95% CI 1.56-2.72). 
In CA versus elective cardioversion, we are unable to confirm the comparative clinical effectiveness and safety due to insufficient evidence.

    【CA vs other CA】
Fifty studies (41 RCTs, 9 Cohort studies) with 6,081 patients were included which compared different CA methods. Overall, the studies had ‘poor’ methodological quality. The CA methods were various. Comparisons were performed between 16 criteria.

1) CPVA/PVI/LA+additional linear vs. CPVA/PVI/LA
Sixteen studies compared the effects of inhibiting recurrence of AT/AF in CPVA/PVI/LA plus linear ablation and CPVA/PVI/LA (12 RCTs, RR 1.10, 95% CI 0.97-1.25, P=0.14, I2=64%; 4 Cohort, RR 1.18, 95% CI 1.02-1.36, P=0.03, I2=47%). The rates of stroke/TIA/thrombo-embolic events between both groups was insignificant (RR 0.75, 95% CI 0.20-2.81, P=0.67, I2=0%) in 5 RCTs.
 
2) CPVA/PVI vs. SPVA
Six RCTs reported on the freedom from AT/AF, but there was no significant difference (RR 0.97, 95% CI 0.89-1.06, P=0.53, I2=62%). Four RCTs reported on the rate of stroke/TIA/thrombo-embolic events, however, as the outcomes differed we were able to combine the data for meta-analysis. In a RCT with long-term follow up, RR was 3.0(95% CI 0.32-27.87, P=0.33).
 
3) PVI+CFAE vs. PVI
7 RCTs compared the freedom from AT/AF in PVI plus CFAE and PVI, but the difference was no significant (RR 1.10, 95% CI 0.91-1.33, I2=52%).
 
4) CPVA/PVI vs. selective PVI
Three RCTs compared the freedom from AT/AF in CPVA/PVI and selective PVI (RR 1.04, 95% CI 0.92-1.17, P=0.54, I2=0%). Integrated analysis of the data from 3 cohort (2 prospective, 1 retrospective) showed same direction, but heterogeneity was significant (RR 1.31, 95% CI 0.92-1.86, I2=73%). The rates of stroke/TIA/thrombo-embolic events between both groups was insignificant (RR 1.08, 95% CI 0.11-10.19, P=0.95, I2=0%) in 2 RCTs.
 
5) CFAE vs. PVI
Three RCTs compared the freedom from AT/AF in CFAE and PVI. RR was 0.45 (95% CI 0.17-1.14), but there was significant heterogeneity (I2=85%). This was resolved by subgroup analysis according to the follow up period (f/u≤12 months, RR 0.76, 95% CI 0.59-0.98, I2=0%; f/u>12 months, RR 0.16, 95% CI 0.06-0.41, I2=NA).
 
6) The rest of criteria groups included only one or two studies. The results showed statistically significant differences in the freedom from AT/AF were as follows:

Few studies reported on all-cause mortality and the rates of stroke/TIA/thrombo-embolic events, and the data could not be combined in meta-analysis. Adverse events, such as pericardial effusion, cardiac tamponade, PV stenosis etc., occurred in fewer than 5% in most of studies.

4. Data analysis of national health insurance claims data

The analysis for current status of patients who diagnosed AF was studied by the Health Insurance Review & Assessment Service's health insurance claims data. The age-standardized patients with diagnosed AF during 2007~2011 was increased from 403.4 patients per 100,000 populations in 2007 to 435.6 patients in 2010 but thereafter, it showed decreasing tendency to 424.8 patients in 2011. By sex, men had shown higher rate of AF than women. The patients who treated with non-pharmacologically such as, CA or surgery, in AF were being likely low and the ratio of CA had shown increasing trend by year. It was similar to patients with newly diagnosed AF. With increasing age, prediction score, such as CHADS2, CHA2DS2-VASc, HATCH and CCI, were increased.
 The average health care utilization per patients with newly diagnosed AF within 1 year were estimated to be 2,800,000 KRW(cost) and 15.1 days(length of stay). By the year 2010 compared to 2008, the average health care costs were increase 18% for patients with lone AF and 15% for AF. 

5. Conclusions

In this systematic review from sixty-seven studies including RCT and observational studies, it should not yet be concluded that catheter ablation is better than other treatments for rhythm control in patients with AF. (1) In CA versus AADs, there is insufficient evidence to suggest that CA can be a better treatment compared with AADs therapy in AF patients. (2) In CA versus surgical procedures, through exploratory meta-analysis combining RCT and NRS we found that surgical ablations are promising treatment option compared with CA. (3) In CA versus electrical cardioversion, 2 studies(RCT 1, NRS 1) evaluated the safety and effectiveness of using catheter ablation compared with elective electrical cardioversion for the treatment of AF so were qualitatively reviewed. (4) In comparisons with different CAs, there is limited evidence to suggest which ablation technique was the best. Just, this results needed to interpret cautiously, because the evidence level of most outcomes was evaluated from 'moderate' to 'very low' quality.
More trials and further long-term studies using clinical data of patients with AF are needed to confirm these findings. Also, we need to evaluate cost-effectiveness in an aspect of recurrence demonstrated significant reduction compared CA with AADs for providing more helpful information to patients, clinicians and healthcare providers.