연구배경

골관절염은 연간 본인인지 유병률 중 단일 질환으로서는 천명당 129.7명으로 가장 높으며, 불구, 기능적 결함, 삶의 질 저하를 일으키는 만성 질환이다. 연골 구조의 성분으로 구성된 글루코사민과 콘드로이틴은 우리나라에서 급여 및 비급여 약제와 건강기능식품으로 사용되고 있다. 기존에 출판된 체계적 문헌고찰 결과들은 서로 상반적이었고, 그동안 사회적으로도 글루코사민의 유효성 논란이 있어 왔다. 따라서 본 연구에서는 일반인 성인 40세 이상 및 근골격계 질환환자에서의 글루코사민과 콘드로이틴의 복용 현황을 파악하고, 골관절염 환자에서 글루코사민과 콘드로이틴의 효과에 대해 체계적 문헌고찰을 통하여 글루코사민과 콘드로이틴의 임상적 효과성에 대한 근거를 제공하고자 한다.

연구방법

첫째, 일반인 성인 40세 이상에서의 글루코사민과 콘드로이틴의 복용 현황을 파악하기 위하여, 성, 연령, 지역을 할당 기준으로 비례할당 추출방법을 사용하여 글루코사민과 콘드로이틴 복용자가 1,000명이 되는 시점에서 전화면접조사를 종료하였다. 설문조사수행은 연구목적과 수행방법을 교육받은 잘 훈련된 전화면접조사원 45명이 2009년 9월 19일 - 30일까지 총 12일간 이루어졌다(신뢰수준 99%, 표본오차 ±2%). 추가로 주요 근골격계 질환을 가진 환자에 있어서 글루코사민과 콘드로이틴의 복용 현황을 파악하기 위하여 2개 대학병원에서 2009.11.2~2009.11.13일 동안 3인의 류마티스 전문의의 특정 진료일을 사전에 임의로 지정하여 해당일에 내원한 환자를 전수 조사하였다. 설문에 동의한 환자에 대하여 동의서 작성과 함께 조사 수행 매뉴얼을 통한 사전 교육을 통해 표준화된 간호사와 방문면접조사원 7인을 통해 일대일 대면면접 조사를 진행하였다.

둘째, 임상적 효과성을 평가하기 위하여, 기존에 출판된 체계적 문헌고찰을 활용한 의료기술평가방법론을 활용하였다. 현존하는 체계적 문헌고찰을 확인하기 위하여 ovidmedline, embase, cochrane library(cochrane systematic reviews database, dare, nhs　eed, hta database포함), crd database에서 2009년 8월 21일까지 검색하여, 연구 질문과의 관련성(relevance)에 대한 평가하였으며, 선택된 양질의 체계적 문헌고찰 연구 중 amstar 질평가 도구를 이용하여 moderate quality 이상의 체계적 문헌고찰을 최상의 사용가능한 근거(best available evidence)로 채택하였다. 추가로, 최상의 사용가능한 근거로 선택된 체계적 문헌고찰 이후에 출판된 국외 무작위임상시험연구를 ovidmedline, embase, pubmed, cctr을 이용하여 2009년 10월 28일까지 검색을 완료하였다. 또한, 한국어로 출판된 무작위임상시험연구를 검색하기 위하여 koreamed, kmbase, 국회도서관 등에서 2009년 9월 27일 검색을 완료하였다.

선택기준은 골관절염환자에서 글루코사민과 콘드로이틴의 임상적 효과성을 조사한 무작위임상시험연구의 체계적 문헌고찰 연구이었다. 국내 문헌의 경우 무작위임상시험연구와 체계적 문헌고찰이었으며, 체계적 문헌고찰 이후에 출판된 추가로 검색된 일차 연구 역시 무작위임상시험연구이었다. 해당 문헌에서 치료 기간이 1개월 이상인 무작위임상시험연구에 대해 질평가와 자료 추출을 하였다. 문헌선택과정과 질평가 과정은 3명의 연구자에 의해 독립적으로 수행된 후 토의하여 합의를 이루었다. 자료추출은 1명의 연구자에 의해 수행 후 다른 연구자가 재검토하였다. 주요 의료결과는 통증 감소, 기능 향상, 관절강 소실 예방이었다.

연구결과

첫째, 일반인 성인 만 40세 이상을 대상으로 하여, 전 국민 대표성을 가진 전화면접 설문조사를 수행한 결과, 현재 글루코사민을 복용 중인 경우가 12.18%이었고, 과거에 복용한 경험이 있는 경우를 합하면 전체의 29.93%로 약 30%를 차지하였다. 글루코사민 현재 복용자의 연간 지출 비용을 통한 국가 비용 추계에서, 우리나라 국민 중 글루코사민구입을 위한 총지출 비용은 연간 약 2,800억 원으로 전 국민 4천 7백만 명을 전체로 한 일인당 지출 비용은 연간 약 6천원으로 추정되었다. 또한, 현재 글루코사민을 복용 중인 991명 중 76.99%가 의사로부터 골관절염 진단을 받지 않은 상태에서, 42.78%는 관절통이 없는 상태에서 복용중인 것으로 조사되어 상당수의 복용자가 골관절염에 대한 치료목적이 아니라 건강증진 혹은 골관절염의 예방목적으로 복용하고 있는 것으로 파악되었다.

추가로 2개 대학병원의 류마티스 내과 외래를 방문하는 환자를 대상으로 한 조사결과, 글루코사민의 현재 복용률은 15.78%(62/393), 과거 복용자를 포함하여 최소한 한번이상 복용한 환자는 약 38%로서 일반인을 대상으로 한 조사에서의 30%에 비해 높게 나타났으며, 이는 근골격계 증상을 주로 갖는 질환의 특성을 반영한 것으로 판단된다. 질환별 글루코사민 복용력에 있어서는 관절의 통증이 주 증상인 퇴행성관절염(현재 복용자 30.38%, 과거 복용자 34.18%)과 류마티스 관절염(현재 복용자 11.8%, 과거 복용자 27.95%)에서 그 빈도가 상대적으로 높았으나 베체트병, 근염 및 섬유근통 증후군과 같이 직접적인 관절 손상을 일으키지 않는 류마티스질환에 있어서도 상대적으로 높은 복용률을 보였다. 이러한 환자들이 골관절염을 동반하고 있을 가능성도 있으나 단순한 관절통에 대한 치료로서 복용을 하고 있다면, 이에 대한 적절한 교육이 필요할 것으로 판단된다.

둘째, 체계적 문헌고찰에 포함된 무작위임상시험연구는 총 36개의 연구(37편 논문)로, 글루코사민의 연구 24편, 콘드로이틴 연구 12편, 글루코사민과 콘드로이틴 복합제 연구 1편이었다. 먼저, 위약과 비교된 글루코사민연구 결과를 살펴보면, 1) 17편을 통합한 통증에 대한 효과추정치 smd -0.38(95% ci -0.60, -0.16)로 글루코사민이 위약에 비해 통증감소에 효과적인 것으로 나타났다. 2) 15편의 논문을 통합한 위약과 비교된 글루코사민의 기능에 대한 효과추정치 smd -0.18(95% ci -0.31, -0.05)로 글루코사민이 위약에 비해 기능향상에 효과적인 것으로 나타났다. 3) 4편의 논문을 통합한 위약과 비교된 글루코사민의 최소 관절강 간격에 대한 효과추정치 md 0.17(95% ci 0.02, 00.31)로 글루코사민이 위약에 비해 관절강이 덜 소실되어 관절강 소실 예방 효과가 있는 것으로 나타났다. 하지만 이들 3개의 의료결과에서의 통합된 효과 추정치는 이질성 검증에서 상당한 이질성을 보였고, 통증과 기능의 경우 eggers' funnel plot에서 출판편향이 있는 것으로 판단되었다.

따라서 이들 이질성에 대한 원인을 조사하기 위하여 subgroup 분석을 수행하였다. subgroup으로 글루코사민을 성분명(황산염과 염산염)으로 구분한 결과, 황산염 글루코사민에 관한 연구 13편의 통합 추정치 smd -0.51(95% ci -0.82, -0.21)로 위약에 비해 통증감소에 효과적이었으나 여전히 i2 = 86.6%로 이질성이 높았다.

염산염 글루코사민에 관한 연구 2편의 통합 추정치 smd -0.03(95% ci -0.18, 0.11)로 위약과 비교하여 통증 감소 효과에 차이를 보이지 않았으며 i2 = 0%로 동질적이었다.

또한, 위약과 비교된 콘드로이틴 연구 결과를 살펴보면, 10편의 논문을 통합한 위약과 비교된 콘드로이틴의 통증에 대한 효과추정치 smd -0.58(95% ci -0.86, -0.29)로 콘드로이틴 이 위약에 비해 통증감소에 효과적인 것으로 나타났다. 5편의 논문을 통합한 위약과 비교된 콘드로이틴의 기능에 대한 효과추정치 smd -0.43(95% ci -0.81, -0.04)로 콘드로이틴 이 위약에 비해 기능향상에 효과적인 것으로 나타났다. 4편의 논문을 통합한 위약과 비교된 콘드로이틴의 최소 관절강 간격에 대한 효과추정치 md 0.20(95% ci 0.13, 0.27)로 콘드로이틴 이 위약에 비해 관절강이 덜 소실되어 관절강 소실 예방 효과가 있는 것으로 나타났다. 하지만 통증 및 기능에 관한 효과추정치는 이질성 검증에서 상당한 이질성을 보였고, 통증과 기능의 경우 eggers' funnel plot에서 출판편향이 있는 것으로 판단되었다.

이질성의 원인을 조사하기 위하여, 연구수행의 방법론적 질(배정은폐의 적절성)과 연구비 출처에 따른 층화 메타분석을 수행하였다.

먼저 위약과 비교된 글루코사민에 대한 층화 메타분석을 수행한 결과, 1) 배정은폐가 적절히 수행된 연구(10편)의 글루코사민의 통증효과에 대한 통합 추정치 smd -0.05(95% ci -0.14, 0.04)로 위약과 효과 차이가 없었고, i2 = 0%로 이질성이 해소되었다. 이에 반해 배정은폐가 적절히 수행되지 않은 연구 7편의 smd -1.08(95% ci -1.68, -0.47)로 위약과 비하여 통증 감소에 효과적이었으나, i2 = 87.3%로 이질적이었다. 또한, 배정은폐가 적절히 수행된 연구 12편의 글루코사민의 기능 향상에 대한 통합 추정치 smd -0.08(95% ci -0.17, 0.00)로 위약과 효과 차이가 없었고, i2 = 0%로 이질성이 해소되었다. 이에 달리 배정은폐가 적절히 수행되지 않은 연구 5편의 smd -0.51(95% ci -0.93, -0.09)로 위약과 비하여 기능 향상에 효과적이었으나, i2 = 82.4%로 이질적이었다. 2) 연구비 출처에 따라 층화 메타분석한 결과, industrial funding을 받아 수행된 연구 10편의 글루코사민의 효과에 대한 통합 추정치 smd -0.46(95% ci -0.75, -0.16)으로 위약에 비해 효과적이었지만, i2 = 78.8%로 이질성을 보였다. non-profit funding을 받아 수행된 연구 5편의 smd 0.00(95% ci -0.11, 0.11)로 위약과 통증 효과에 대한 차이가 없었으며, i2 = 0%로 이질성이 해소되었다. 또한, industrial funding을 받아 수행된 연구 9편의 글루코사민의 기능향상에 대한 통합 추정치 smd -0.17(95% ci -0.29, -0.06)로 위약에 비해 효과적이었고 i2 = 7.9%로 이질성이 해소되었고, non-profit funding을 받아 수행된 연구 4편의 smd -0.05(95% ci -0.17, 0.06)로 위약과 효과 차이가 없었으며, i2 = 0%로 이질성이 해소되었다.

추가로 황산염 글루코사민에 관한 연구들의 이질성을 조사하기 위한 층화 메타분석을 수행하였다. 통증 감소에 대한 황산염 글루코사민관한 연구 총 13편 중 배정은폐가 적절히 수행된 연구는 7편, 그렇지 않은 연구 6편이었다. 배정은폐가 적절히 수행된 연구의 황산염 글루코사민의 통합 추정치 smd -0.08(95% ci -0.20, 0.04)로 위약과 효과 차이가 없었고, i2 = 0%로 이질성이 해소되었다. 이에 반해 배정은폐가 적절히 수행되지 않은 연구의 smd -1.21(95% ci -1.91, -0.50)로 위약과 비하여 통증 감소에 효과적이었으나, i2 = 88.5%로 이질적이었다. 기능 향상에 대한 황산염 글루코사민연구는 총 11편으로 배정은폐가 적절히 수행된 연구는 7편, 그렇지 않은 연구 4편에 대한 층화 메타분석 결과, 배정은폐가 적절히 수행된 연구의 황산염 글루코사민의 통합 추정치 smd -0.10(95% ci -0.22, 0.02)로 위약과 효과 차이가 없었고, i2 = 0%로 이질성이 해소되었다. 이에 반해 배정은폐가 적절히 수행되지 않은 연구의 smd -0.62(95% ci -1.14, -0.10)로 위약과 비하여 기능 향상에 효과적이었으나, i2 = 85.9%로 이질적이었다. 또한, industrial funding을 받아 수행된 연구는 9편, non-profit funding을 받아 수행된 연구 3편, 논문에 연구비에 대한 기술이 없는 경우 1편에 대한 층화 메타분석 결과, industrial funding을 받아 수행된 연구의 황산염 글루코사민의 통합 추정치 smd -0.51(95% ci -0.84, -0.18)로 위약에 비해 효과적이었지만, i2 = 80.7%로 이질성을 보였다. non-profit funding을 받아 수행된 연구의 smd 0.01(95% ci -0.18, 0.19)로 위약과 효과 차이가 없었으며, i2 = 0%로 이질성이 해소되었다. 제조사에 의해 연구비를 지원받아 수행된 연구는 8편, non-profit funding을 받아 수행된 연구 2편, 논문에 연구비에 대한 기술이 없는 경우 1편에 대한 층화 메타분석 결과, 제조사에 의해 연구비를 지원받아 수행된 연구의 글루코사민의 통합 추정치 smd -0.18(95% ci -0.30, -0.07)로 위약에 비해 효과적이었고 i2 = 16.7%로 이질성이 해소되었다. 또한, non-profit funding을 받아 수행된 연구의 smd -0.04(95% ci -0.24, 0.17)로 위약과 효과 차이가 없었으며, i2 = 0%로 이질성이 해소되었다.

위약과 비교된 콘드로이틴의 통증 감소와 기능 향상에 대한 층화 메타분석을 수행한 결과, 1) 배정은폐가 적절히 수행된 연구 3편의 콘드로이틴의 통증 감소에 대한 통합 추정치 smd -0.03(95% ci -0.13, 0.07)로 위약과 효과 차이가 없었고, i2 = 0%로 이질성이 해소되었다. 이에 반해 배정은폐가 적절히 수행되지 않은 연구 7편의 smd -0.90(95% ci -1.32, -0.47)로 위약과 비하여 통증 감소에 효과적이었으나, i2 = 85.9%로 이질적이었다.

배정은폐가 적절히 수행된 연구의 콘드로이틴의 기능 향상에 대한 통합 추정치 smd -0.01(95% ci -0.16, 0.14)로 위약과 효과 차이가 없었고, i2 = 0%로 이질성이 해소되었다. 이에 달리 배정은폐가 적절히 수행되지 않은 연구의 smd -0.70(95% ci -0.99, -0.42)로 위약과 비하여 기능 향상에 효과적이었고, i2 = 4.2%로 이질성이 해결되었다. 2) 연구비 출처에 따라 층화 메타분석한 결과, 제조사에 의해 연구비를 지원받아 수행된 연구 5편의 콘드로이틴의 통합 추정치 smd -0.47(95% ci -0.81, -0.12)로 위약에 비해 통증감소에 효과적이었지만, i2 = 85.8%로 이질성을 보였다. non-profit funding을 받아 수행된 연구 1편의 치료효과크기는 0.01(95% ci -0.15, 0.17)로 위약과 효과 차이가 없었다.

연구비 출처에 따른 층화 메타분석 결과, 제조사에 의해 연구비를 지원받아 수행된 연구 2편의 콘드로이틴의 기능향상에 대한 통합 추정치 smd -0.64(95% ci -1.09, -0.19)로 위약에 비해 효과적이었고 i2 = 34.1%로 이질성이 크지 않았다. 이와 달리 non-profit funding을 받아 수행된 연구 2편의 smd -0.01(95% ci -0.16, 0.14)로 위약과 효과 차이가 없었으며, i2 = 0%로 이질성이 해소되었다.

정리하면, 글루코사민과 콘드로이틴 은 제조사가 아닌 비영리기관에서 연구비를 지원받아 수행된 연구와 배정은폐가 적절하게 수행된 질 높은 연구인 경우 위약에 비해 통증 감소와 기능 향상에 효과적이지 않았고 이질성 또한 해소되었다.

결론

식약청에 등록된 국내 및 수입 글루코사민건강기능식품의 현황을 조사한 결과, 총 387개 제품 중 298개 제품(77.0%)이 염산염글루코사민으로 나타났으며, 특히 국내산의 경우 239개 제품 중 227개 제품이 염산염 성분이었다. 골관절염에서 글루코사민은 체계적 문헌고찰을 통해 위약과 비교하여 통증 감소, 기능 향상, 관절강 소실 예방에 효과가 있는 것으로 나타났으나 결과에 일관성이 없었다. 글루코사민 중 염산염 글루코사민은 골관절염에서 위약과 비교하여 효과가 있다는 근거가 없으며, 황산염 글루코사민은 통증 감소와 기능 향상에 일부 효과가 있는 것으로 나타났으나 결과에 일관성이 없었다. 연구시작시점에 연구자로 하여금 연구참여자가 어떤 치료그룹에 할당되었는지 모르게 이루어진 배정은폐가 적절했던 연구에서는 글루코사민은 통증감소와 기능향상에 일관되게 효과가 있었다는 근거가 없었다. 글루코사민 제조사에 의해 연구비를 지원받지 않은 연구에 있어서 글루코사민은 통증 감소와 기능 향상에 일관되게 효과가 없었다. 골관절염 환자에서 콘드로이틴은 위약과 비교하여 통증 감소, 기능 향상에 일부 효과가 있는 것으로 나타났으나 결과에 일관성이 없었으며, 관절강 소실 예방에 효과가 있다는 근거는 없었다.

골관절염 환자에서 글루코사민과 콘드로이틴 복합제는 위약과 비교하여 통증 감소, 기능 향상 및 관절강 소실 예방에 효과가 있다는 근거가 없었고, 근거의 질이 낮았다.

우리나라에서 글루코사민과 콘드로이틴은 의약품뿐만 아니라 건강기능식품으로 사용가능하여 소비자로 하여금 적절한 사용에 있어 혼란을 야기시킬 수 있으므로 올바른 정보제공이 필요하다.

Executive Summary

요약문

1. 서론

1.1 골관절염

1.2 우리나라 유병률 및 질병부담

1.3 글루코사민과 콘드로이틴 약제

1.4 글루코사민과 콘드로이틴 사용 현황

2. 쟁점

3. 연구목적

3.1. 글루코사민 및 콘드로이틴 국내 사용현황 조사

3.2. 국내 시판 중인 글루코사민 성분명 조사

3.3. 글루코사민과 콘드로이틴의 임상적 안전성 및 효과성에 대한 체계적 문헌고찰

4. 연구방법

4.1. 윤리적인 고려사항

4.2. 조사 대상 및 방법

4.3. 조사의 진행 흐름도

4.4 설문조사 도구의 개발

4.5 통계분석

4.6 임상적 안전성 및 효과성에 대한 체계적 문헌고찰

4.7 고찰을 위해 연구들을 고려하는 기준

4.8 문헌검색

4.9 선택기준

4.10 질평가 전략

4.11 자료추출

4.12 자료분석

5. 연구결과

5.1 한국인 성인에서의 글루코사민과 콘드로이틴 사용현황

5.2 근골격계 질환자의 글루코사민과 콘드로이틴 사용현황조사

5.3 식약청에 등록된 글루코사민제품 성분조사결과

5.4 체계적 문헌고찰 결과

5.5 글루코사민/ 콘드로이틴의 효과

5.6 민감도 분석

5.7 메타 회귀 분석

5.8 GRADE 결과

6. 고찰

6.1. 주요 연구결과 요약

6.2. 근거의 질(Quality of evidence)

6.3. 고찰과정에서의 잠재적인 편향

6.4. 기존 SR이나 HTA와의 연구결과 비교

7. 결론 및 제언

8. 부록