▢  연구 배경

조현병(調鉉病)은 뇌신경계 질병의 하나로 정신분열병(정신분열증)으로 불리던 진단명에서 2011년 개정되어 현재 공용 학술용어로 사용되고 있다. 조현병의 평생 유병률은 지역, 인종, 문화적 특성에 관계없이 1% 정도이며, 우리나라에서는 0.4-0.7%로 추정되고 있으나 전국적인 질병부담에 대한 통계를 없는 실정이다. 

조현병 치료법으로는 뇌세포 기능 이상으로 나타나는 증상을 조절시켜줄 수 있는 약물치료가 가장 우선시 되고 있다. 그러나 임상 현장에서는 조현병 환자가 항정신병 약물에 대한 순응도 부족으로 약을 지속적으로 복용하지 않는 경우가 많아, 일반적으로 치료를 받는 환자 중 절반 이상이 2년 이내에 재발을 경험하고, 5년 이후에는 82% 환자가 재발하는 것으로 알려져 있다. 그러나 약물치료를 지속적으로 잘 받으면 재발가능성이 1/4로 줄어들고, 재발하더라도 증상이 훨씬 경하여 빨리 호전시킬 수 있지만, 많은 조현병 환자들이 실제 약물치료를 제대로 받지 않고 있다. 경구제는 매일 복용해야 하는데 이를 건너뛰거나, 질환의 특성상 본인 스스로 복용하지 못하는 경우가 빈번하게 발생한다. 

또한 이환기간이 길어지면서 증상이 호전되었다고 보고 환자 스스로 투약을 중단하고 심해지면 다시 약을 먹는 경우가 발생한다. 이러한 낮은 치료순응도가 재발을 야기하고, 반복적 재발은 뇌의 구조적인 병적 변화와 인지기능의 저하를 초래하여 장기적 손상을 입혀 증상의 개선을 힘들게 한다. 이로 인해 약물 교체나 약물 용량의 증가, 입원 등 강도 높은 치료가 요구되기 때문에 많은 의료자원을 사용하게 될 뿐만 아니라 노동력 상실 등의 간접비용을 증가시키게 한다. 

조현병 환자들은 질병의 특성상 스스로 자신의 질병을 인정하지 않는 경향이 있으며, 약물을 꾸준히 복용하여야 한다는 사실은 인지하기 어려워 의사가 처방한 용법과 용량을 따르지 못하는 경우가 빈번하게 발생한다. 이를 해결하기 위해 개발된 ‘장기지속형 주사제(long acting injection)’는 1회 투여로 약효가 장기간 동안 지속되는 제형이다. 장기지속형 주사제는 경구용 약물에 대한 순응도가 낮은 환자에게 유용하며 환자의 재발 및 재입원을 감소시키는 효과가 있음이 알려져 있다. 국내에서 비정형 항정신병 장기지속형 주사제인 ‘리스페달 콘스타주사(Rispedal consta injection)’와 ‘인베가서스티나주사(paliperidone palmitate long acting injection)’가 사용되고 있다. 이러한 비정형 항정신병 장기지속형 주사제는 정해진 기간 동안 약효가 일정하게 유지되므로 경구용 항정신병 약물을 사용할 때처럼 비순응을 우려한 필요가 없다는 장점과 함께 미국, 캐나다, 독일 등에서 비용-대비 효과 측면에서도 우월한 것으로 보고되고 있다. 

약물복용에 대한 순응도가 낮아 재발로 인한 입원경험이 있는 조현병 환자에 대해서는 건강보험으로 급여가 되고 있으나, 경구제에 비해 상대적으로 높은 약물비용 때문에 실제 사용률은 매우 미비하다. 국내에서는 비용-효과 분석(cost-utility analysis)를 통해 인베가 서스티나주사가 1년간 한 환자당 약 68만원을 절감시키는 것으로 보고된 바 있으나, 그 외 국내 장기주사지속형 주사제에 대한 비용-효과성에 관한 연구가 거의 없는 실정이다.

이에 본 연구에서는 장기지속형 주사제를 처방받는 환자와 경구제를 처방받는 환자의 의료이용 및 약물치료 순응도, 건강결과를 비교하고, 장기지속형 주사제에 대한 경제성 평가를 시행하고자 한다.

▢  연구 목적

본 연구는 장기지속형 주사제를 사용하는 환자와 경구투여제를 사용하는 환자의 재발율, 재입원률, 입원 기간, 병합 항정신병약물의 숫자, 삶의 질, 치료순응도를 비교하고, 사회적 관점에 근거한 장기지속형 주사제의 경제성 분석을 통해 조현병 관리 정책 수립의 근거자료를 제공하고자 한다. 

2014년 1차년도 본 연구에서는 환자등록 자료원을 구축하여 환자등록을 진행하고 건강보험청구자료 분석을 통하여 조현병 환자규모 및 의료이용 행태를 조사하고 조현병 의료이용자 및 신규이용환자 규모, 약물사용 현황, 건강결과, 약물치료 순응도 분석을 분석한다. 본 연구는 2014~2015년 2년동안 경제성평가 모형을 구축하고, 체계적 문헌고찰, 건강보험청구자료 분석, 환자등록 자료원을 통해 경제성평가 모형에 필요한 지표를 산출하여 경제성 분석 결과를 도출하고자 한다.

▢  연구 방법

본 연구에서는 건강보험청구자료를 이용하여 조현병으로 의료이용을 하고 있는 환자 규모와 의료이용 행태, 의료비용을 파악하고자 2009년 1월 1일부터 2013년 12월 31일 사이에 조현병 상병명으로 1회 이상 의료기관을 방문한 사람의 5년간 의료이용 내역을 분석하였다. 조현병 의료이용자의 조작적 정의는 분석 대상자를 만 15세부터 만 64세까지로 제한하였고, F20(Schizophrenia) 진단명과 함께 조현병 치료제 원내 또는 원외 처방내역이 포함된 의료이용을 1회 이상 경험한 사람으로 정의하였다. 또한, ‘조현병 신규의료이용자’(이하 신규이용자)는 의료이용자 중, 과거 2년 간 F20(조현병), F25(분열정동성 장애), F29(상세불명 비기질적 정신병) 진단명으로 의료기관을 방문한 이력이 없고, 조현병 치료제를 처방받은 내역도 없는 사람으로 조작적 정의하였다. 조현병 의료이용자의 재발은 F20, F25, F29 상병명을 포함하는 입원 또는 응급실 이용이 있고, 의료이용 내역에 정신치료지지요법 또는 정신의학적 응급처치가 명시된 경우 조현병이 재발하였다고 정의하였다. 

환자등록연구에서는 선행문헌고찰을 기반으로 증례기록서 초안을 마련하고 수차례 연구진 회의를 통하여 환자등록을 위한 증례기록서를 개발하였으며, 각 기관별 환자등록을 위한 기반을 조성하기 위하여 연구진 회의를 개최하고 자료의 질 관리를 위한 교육과 모니터링을 진행하였다. 

▢  연구 결과

1. 조현병 규모 및 의료이용

본 연구는 장기지속형 주사제를 사용하는 조현병 환자와 경구투여약물을 사용하는 조현병 환자의 재발율, 삶의 질, 치료순응도를 비교하고, 궁극적으로는 장기지속형 주사제의 경제성 평가를 목적으로 하고 있다. 이를 위해 2014~2015년 2년간  체계적 문헌고찰, 이차자료원 분석, 전향적 환자조사 결과에 근거하여 경제성을 평가하도록 계획된 연구로 현재 1차년도 연구를 진행하였다. 

1차년도 연구의 주요내용은 가. 건강보험청구자료를 이용한 조현병 환자의 규모 및 의료이용 분석 결과, 나. 전향적 환자등록 자료의 설계 및 시행에 있다. 건강보험청구자료 분석을 통해 파악한 조현병 의료이용자는 인구대비 0.5%이고, 성별로 차이는 없었다. 

이는 기존에 알려진 유병률 1%라는 수준보다는 낮고, 보건복지부에서 시행한 정신질환 실태조사 결과의 0.2% 유병률 보다는 높은 수준이다. 조현병 신규이용자는 인구대비 0.02%로 영국 또는 이탈리아 발생률과 유사한 수준이다. 연간 신규이용자 규모는 조현병 의료이용자의 5%정도 이고, 10-20대에서 상대적으로 높은 비중을 나타냈다. 

신규이용자를 대상으로 첫 처방일 이후의 약제처방 내역을 살펴본 결과, 장기지속형 주사제를 사용한 환자가 1% 미만으로 매우 적었다. 이는 장기지속형 주사제의 급여가 치료 순응도가 낮은 재발환자에게 사용하는 경우만 인정하고 있기 때문이다. 따라서 장기지속형 주사제를 초발시기에 적용했을 때의 경제적 효과, 장기적으로 사용했을 때의 경제적 효과를 검정하기 위해서는 다양한 경제성 평가 모형설정이 필요하다.

조현병 의료이용자의 약 40%가 의료급여 환자이고, 건강보험환자와 의료급여환자의 의료이용 행태에 큰 차이를 나타냈다. 의료급여환자의 경우 입원으로 인한 의료이용이 높아 약물 처방지속성은 높지만, 대체로 사용하는 약물은 1세대 치료제로 약물치료의 효과를 기대하기 어려운 실정이다. 건강보험과 달리 정신과 의료급여가 입원 및 외래 모두 일당정액으로 책정되어 있기 때문에 두 군의 의료이용 행태가 다르고 건강결과도 다르게 나타날 가능성이 존재한다. 현재 의료급여 환자가 장기지속형 주사제와 같은 고가의 고효율 치료제를 사용하는 것은 사실상 불가능하다. 따라서 장기지속형 주사제의 경제성 평가를 하는데 있어 의료급여 환자의 왜곡된 의료이용 행태는 제외한 내용이 반영되어야 할 것이다. 

2. 전향적 환자등록자료 구축

장기지속형 주사제의 경제성 평가를 위하여 한국인의 조현병 전향적 환자자료를 구축하였으며, 2014년 1차년도의 환자등록시스템 구축을 통하여 7개의 연구 참여기관에서 총 277명의 환자가 등록되었다. 기관별 자료수집 모니터링을 통하여 서명동의서 확보 및 등록현황에 대해 확인하였으며, 환자등록 자료수집을 위한 작성지침에 따라 자료점검을 수행하였다. 

▢  결론 및 정책적 제언

국내의 임상자료를 반영한 장기지속형 주사제에 대한 비용-효과연구가 거의 없는 실정으로 건강보험 청구자료와 환자등록 임상자료를 이용하여 장기지속형 주사제가 경구 항정신병 약물에 비해 조현병의 전체 치료비, 재발을 포함한 입원 횟수, 항정신병 약물 외의 기타 약물 복용 유무, 건강결과, 순응도 및 의료비용 절감효과 등에 대한 근거를 마련할 필요가 있다.

향후 2차년도 연구수행을 통하여 경제성 분석 결과를 도출할 경우, 장기지속형 주사제를 처방받는 환자군이 항정신병 약물을 경구 투여받는 환자보다 재발율, 재입원률 치료순응도 및 경제성 분석에서 유의미하게 좋은 효과를 보일 것으로 여겨지며, 장기적인 관점에서 경제성 분석결과는 조현병 환자의 약물치료 선택의 방향성을 제시하고 순응도 향상 및 재발 감소를 위한 방안 마련 시 임상적 기초자료로 활용 가능할 것이다.

목 차

요약  

Ⅰ. 서론 

  1. 연구 배경

  2. 연구 필요성

  3. 연구 목적

Ⅱ. 조현병의 치료  

  1. 조현병의 진단 및 원인

  2. 조현병의 증상, 경과 및 장기 예후

  3. 조현병의 개인적 부담과 사회적 부담

  4. 조현병의 약물 치료와 비순응 문제

Ⅲ. 조현병의 규모 및 의료이용

  1. 분석대상 및 방법

  2. 조현병의 규모

  3. 약제처방 양상

  4. 조현병 재발

  5. 약물 처방지속성

Ⅳ. 환자등록 자료원 구축

  1. 연구방법

  2. 연구결과

Ⅴ. 소결 및 향후계획  

  1. 소결

  2. 2차년도 계획

Ⅵ. 참고문헌

부록  

[부록 1] 증례기록지

[부록 2] 증례기록지 작성지침

[부록 3] 증례기록지 입력시스템 가이드