▢ 연구 배경
문신은 외상문신, 서화문신, 미용문신, 의료문신 등으로 분류할 수 있다. 유럽의 문신 이용자는 전체 인구의 8~13%, 미국은 24% 정도로 알려져 있으며, 최근 서화문신 이용이 증가하는 추세이다. 이에 따라 각 국가에서는 국가별/지역별 문신 관리 규정을 신설하고 있다. 우리나라에서 문신은 의료행위의 일종으로 간주되어 의료인이 아닌 사람이 문신 시술을 할 경우 의료법 위반에 해당한다. 과거 서화문신은 형벌이나 범죄와 관련되어 부정적인 인식이 많았지만 최근 이용 인구가 증가하고 있다. 문신은 피부를 뚫고 색소를 주입하는 침습적인 행위이므로 유해사례가 발생할 수 있으나 문신에 대한 실태 파악 및 안전 관리는 미흡한 실정이다.
한국보건의료연구원에서는 2014년 「서화문신행위 실태 파악을 위한 기획연구」를 수행하여 서화문신 행위 실태 파악을 위한 기초자료를 마련하고자 하였다. 2014년 연구에서는 1) 구조적 문헌고찰을 통하여 문헌으로 보고된 문신 유해사례를 종류, 양상, 원인 등에 따라 유형화하고, 2) 주요 국가의 문신업 관리 규정을 분석하여 문신업자/문신업소 자격 및 관리규정, 염료의 관리규정과 이외 문신과 관련된 규정을 검토하였으며, 3) 인터넷 기반 익명 설문조사를 통해 국내 문신시술자의 현황을 알아보았다. 문헌으로 보고된 문신의 유해사례는 발적․통증, 감염, 면역 관련 질환, 신생물(암) 등으로 유형화 할 수 있었다. 외국에서는 문신을 문신시술자․문신업소, 위생, 미성년자 문신 금지, 염료 등으로 나누어서 관리하고 있다. 국내 서화문신시술자를 대상으로 한 설문조사에서는 안전한 문신을 위한 요건으로 자격관리 제도 도입, 안전관리 규정 마련, 위생관리 교육 등이 언급되었다. 2014년 연구는 국외의 관리 상황을 법령 수준(regulation/legislations)에서 살펴보아 구체적인 문신 안전관리에 대한 부분을 검토하지 않았다. 또한 문신시술자에 대한 현황을 중심으로 보고하여 피술자에 대한 정보가 부족하였으며 연구의 특성상 방어적인 답변이 많을 수 있어 답변 내용에 대한 심도 깊은 연구가 필요하였다.
▢ 연구 목적
본 연구에서는 서화문신에 따른 위험을 최소화하기 위한 안전관리 방안을 검토하고자 하였다. 이를 위하여 1) 국내의 서화문신 이용 행태를 알아보고, 2) 주요 국가의 서화문신 안전관리를 문신시술자, 문신업소, 금기, 염료 등에 따라 살펴보아 서화문신 안전관리에 필요한 점을 도출하여 최소한의 안전 관리 방안(안)을 제안하고자 하였다.
▢ 연구 방법
• 국내 서화문신 피술자 집단면접조사
국내 서화문신 피술자의 서화문신 이용 양상 및 위험 인식, 개선 사항 등을 알아보기 위하여 서화문신 피술자를 대상으로 집단면접조사를 진행하였다. 총 3차에 걸쳐 각 차수별 5명의 피술자를 모집하였다. 미리 준비된 반구조화(semi-structured)된 질문지를 사용하여 1명의 사회자가 질문하고 자유롭게 답변하는 형태로 진행하였다.
• 국내 서화문신시술자 면접조사
2014년 설문조사의 후속 연구(post-survey)로 한국타투인협회(Korea Tattoo Artist Association, KTAA) 및 한국타투협회(Korea Tattoo Association, KTA) 추천을 받아 심층 면접조사를 수행하였다.
• 피부과 의사 자문
서화문신 안전관리 방안에 대하여 피부과학회 및 피부과의사회 추천 의사에게 자문을 받았다.
• 주요 국가의 서화문신 관리 검토
서화문신을 관리하고 있는 미국 및 유럽의 주요 관리방법을 살펴보았다. 미국은 지역적 특성에 따라 오클라호마 주, 캘리포니아 주, 필라델피아 시를 살펴보았으며 유럽은 프랑스와 영국의 사례를 조사하였다. 2014년의 기획연구에서 도출한 분류에 따라 문신시술자/문신업소 관리, 위생 관리, 미성년자 문신 금지, 염료 관리, 기타로 분류하여 정리하였다. 최근 자료를 수집하기 위하여 European Congress on Tattoo Pigment and Research 2015 학회에 참석하여 문신 연구에 대한 최신 경향 및 외국의 사례에 대한 정보를 수집하였다.
▢ 연구 결과
⦁ 국내 서화문신 피술자는 인터넷 검색을 통하여 정보를 가장 많이 얻음
⦁ 문신시술자 선택 시에 중요하게 생각하는 것은 본인의 취향에 맞는 그림과 문신시술자의 유명세, 거주지와의 거리임
⦁ 문신을 제거하는 요인은 사회적 인식이 가장 큼. 만족하지 않은 경우 다른 문신으로 덮거나(cover-up) 체념하게 되고, 제거하는 경우는 적음
⦁ 문신을 할수록 문신 한 사람을 더 이해하게 되었다거나 더 하고 싶다고 함
⦁ 국내 서화문신 피술자는 동의서/설명문에 긍정적인 반응이며 동의서를 선호함
⦁ 국내 서화문신시술자는 일회용품을 의료용 폐기물로 폐기한 경우 없음
⦁ 국내 서화문신시술자는 인터넷 검색이나 국내 및 국외 서화문신시술자와의 교류를 통하여 정보를 얻음
⦁ 외국에서 미성년자 문신은 엄격하게 금지됨
⦁ 외국에서는 시설 요건 및 위생 관리에 대하여 규정하고 있음
⦁ 오클라호마의 서화문신시술자 자격(licence) 발급을 위해서는 도제교육 및 위생교육을 수료해야 하고 시험에 합격해야 함
⦁ 영국과 프랑스의 자격(licence)은 문신업소 자격 발급에 가까움. 위생교육을 이수하는 것이 조건임
• 국내 서화문신 피술자 집단면접조사
국내 서화문신 이용자는 친구나 지인이 문신을 하였거나 대중매체 등에 의하여 서화문신에 노출되는 경우 서화문신에 관심을 가지게 되었다. 서화문신에 대한 정보나 문신시술자 정보는 주로 인터넷 검색을 통하여 수집하였다. 서화문신시술자/업소 선택 시에는 이미 시술 받은 사람의 후기, 해당 시술자의 포트폴리오와 유명세, 지인의 추천, 업소까지의 거리 등에 영향을 받았다. 시술자/업소에 대한 정보 및 서화문신에 대한 정보 수집은 인터넷을 주로 활용하였다. 업소 방문 전 상담에 성의 있게 답변하거나, 시술 전 친절하게 상담하는 등 문신시술자에게 정서적인 친밀함을 느끼는 것이 만족에 영향을 주었다. ‘믿음’이라는 단어를 특징적으로 사용하였다. 문신시술자나 업소 선택 시에 가장 중요하게 생각하는 것은 시술자의 이전 서화문신 결과물이 피술자의 취향에 맞는지였다. 위생에 대해서는 특별하게 고려하지 않았지만 시술업소에 고압증기멸균기가 설치되어 있고 시술자가 장갑을 착용하며, 일회용 바늘을 사용하는 경우 위생적이라고 판단하였다.
서화문신 시술 이후 감정에 가장 많은 영향을 미치는 것은 서화문신 결과에 대한 만족도이다. 결과물에 대해 만족한 경우는 시술 부위에서 유해사례가 발생하더라도 해당 문신시술자에게 다시 문신 시술을 받기도 하였다. 그림/글씨에 만족하지 못하였을 경우 문신 결과에 대해 체념하거나 해당 부위를 다른 문신으로 덮는 것(커버업)을 고려하기도 하였으나 제거하겠다는 경우는 드물었다. 문신 제거에 영향을 끼치는 것은 직장상사나 동료, 부모 등 사회적인 인식이었다. 서화문신 시술을 받기까지는 고민하는 단계를 거치기도 하지만 일단 시술 받은 이후에는 ‘다른 부위에 다른 문양으로 다시 하고 싶다’고 답변하기도 하였다.
문신 시술 전 서화문신으로 인하여 발생할 수 있는 유해사례나 위험에 대한 고지를 받지 못한 경우가 있었다. 문신 시술 전 동의서나 설명문에 대해 긍정적으로 평가하였으나동의서/설명문에 담긴 내용이 ‘겁을 준다’, 혹은 ‘과하다’고 표현하기도 하였다. 정보를 전달하는 설명문(프랑스 식)보다는 서명을 하고 상호 책임을 진다는 측면에서 동의서(영국 식)를 더욱 선호하였다. 만약 문신 시술 전 이와 같이 위험에 대한 고지를 받았다면 좀 더 신중하게 생각했을 것이라는 응답자도 있었다.
• 국내 문신시술자 대상 면접조사
과거 서화문신은 부정적인 이미지가 있었다. 서화문신이 일반인까지 확산되게 된 시기는 2002년 월드컵 이후였으며 외국인이나 유학생을 중심으로 하여 홍대 부근과 이태원에 문신 시술업소가 생기기 시작하였다. 문신시술자는 예술에 대한 관심 및 생계수단으로 문신시술을 시작하게 되었다고 하였다. 국내 문신시술자에게 배우기도 하였으나 체계적인 교육이라기보다 참관 수준의 교육을 받고 인터넷이나 문신시술자 간 교류를 통하여 독학하였다. 문신용 물품은 물품 공급업자나 인터넷을 통하여 구매하였다. 과거에는 물품을 구하기 힘들었기 때문에 바늘을 재사용하는 경우가 있었고 염료도 먹 등을 사용하기도 하였다. 이때 가짜 염료나 저질 염료 등을 판매한 공급업자도 있었다고 답변하였다. 하지만 2002년 이후 피술자가 일반인까지 확산되면서 물품 공급업자도 증가하였고 이에 따라 가격이 하락하여 최근에는 일회용 바늘과 문신용 염료를 사용하는 추세라고 답변하였다.
2014년 설문조사 시 응답자의 33%가 1회용 폐기물을 의료 폐기물로 처리한다고 하였으나 실제로 의료 폐기물로 처리하는 경우는 없었다. 사후관리에 대한 내용은 서면으로 제공하는 경우가 있었다. 위생관리나 업소 시설은 해외 문신 시술업소를 벤치마킹하였다. 시술 시 장갑을 착용하고 일회용 바늘을 사용하며 고압증기멸균기를 설치하는 등 나름대로는 위생관리를 하였으나 손씻기를 지키지 않는 등 부족한 점이 있었다.
• 주요 국가의 서화문신 관리 검토
미국, 영국, 프랑스 모두 미성년자 문신은 엄격하게 금지된다. 오클라호마 주의 경우 시술자 및 피술자의 최저연령은 18세이다. 문신시술자 자격을 받기 위해서는 1년 이상 2년 미만의 기간 동안, 총 1,500시간의 도제교육 및 정부인증 업체에서 위생교육을 받아야 하고, 필기시험을 통과해야 한다. 주 보건부에서 피술자로부터 문신 시술 규정 위반 사항(complaint)을 수집하는 것이 특징이다. 필라델피아 시에서는 3년간 도제교육을 받아야 한다. 캘리포니아 주에서는 2시간 이상의 심미 교육을 받아야 하고, 혈액매개 감염에 대한 위생교육을 받아야 한다.
영국과 프랑스의 허가(licence)는 문신 시술업소 개설허가에 가깝다. 문신업소를 개설하려면 공인된 인증 업체에서 위생교육을 이수해야 한다. 영국의 규정은 법령이 아닌 추천안(toolkit) 형태이고 보호장비 착용 규정, 혈액매개질병 관리, 폐기물처리에 대한 내용이 있다. 프랑스는 문신 시술 전 피술자에게 국가에서 규정한 서면 설명서를 제공하여야 하고, 국가 차원의 문신 유해사례 모니터링 시스템을 갖추고 있는 것이 특징이다.
▢ 결론 및 정책적 제언
서화문신은 다양한 특징을 가지고 있다. 서화문신은 심미적인 면이 있고 행위의 결과가 영구적으로 남으며, 보건의료와는 달리 개인이 선택적으로 시술한다. 문신은 피부를 뚫어 외부물질을 주입하기 때문에 보건의료적인 측면도 가지고 있다. 서화문신에 대해 불만을 가지는 가장 큰 원인은 심미적인 측면에 대한 불만족이고, 제거를 하는 요인은 사회적 인식이 아직 부정적이라는 이유가 크다. 또한 영구적이기 때문에 시간이 지난 후에 후회를 할 수 있고, 제거하는 경우 문신 시술의 몇 배에 해당하는 시간과 비용이 발생한다. 침습적이기 때문에 통증과 감염이 일어날 수 있고, 혈액과 체액이 노출되어 이를 매개로 하는 질병 발생 및 응급 상황이 발생할 소지도 있다. 외부 물질을 주입하는 행위는 알레르기 및 이물 반응, 면역학적 문제를 일으킬 수 있다. 따라서 서화문신 안전관리 시에는 문신의 다양한 특징을 고려하여야 한다. 서화문신을 관리하고 있는 외국에서는 유해사례 발생 최소화를 위하여 문신시술자․문신업소 관리, 위생 및 염료를 관리하고 있고, 이외에도 미성년자 문신 금지, 시술 전 정보 고지, 피술자 사전 동의 등을 지키도록 하고 있다.
국내에서 문신용 염료는 환경부가 관리하고 있다. 하지만 이외 부분에 대한 관리는 미흡한 실정이다. 현재 서화문신은 의사가 아닌 시술자가 시술하는 경우가 많은데, 이 경우 시술자는 적절한 위생교육을 받지 못하고 감염 우려가 있는 폐기물을 제대로 처리하지 못하고 있다. 또한 피술자는 시술 전 서화문신으로 인하여 발생할 수 있는 위험에 대하여 정보를 제공받고 있지 못하고 있고, 미성년자에 대한 보호도 이루어지지 않고 있다. 따라서 위생 가이드라인, 미성년자 문신 금지, 사전 설명 및 동의서 등의 안전관리 방안이 필요할 것으로 판단된다.
▢ Background
Tattoos can be classified as traumatic tattoos, decorative tattoos, permanent make up, and medical tattoos. The prevalence of tattooees has been estimated to be 8–13% in Europe and 24% in the USA, and due to the increase in the tattooed population, each country has been establishing regulations to manage the industry at the national and local levels. Since tattooing is considered a type of medical practice in the Republic of Korea, it is a violation of medical law if non-medical personnel perform tattooing. In the past, tattoos were perceived negatively because they were associated with either crime or punishment, but as the public’s perception of them has improved, the tattoo population has increased. Although adverse events occur because tattooing is an invasive procedure that punctures the skin and injects pigments, there is a lack of information about the current situation and safety management.
National Evidence-based healthcare Collaborating Agency (NECA) conducted a study to collect basic data about the status of decorative tattooing in 2014. A systematic literature review identified published reports of adverse events associated with tattooing; the events were classified by type, pattern, and causes. This study reviewed the licensing and administrative regulations for tattooers/tattoo parlors, regulations for tattoo inks, and other regulations related to tattoos by analyzing regulations for tattoo businesses in major countries. It also investigated the status of domestic tattooers through an Internet-based survey. Adverse events reported in published papers were classified as redness/pain, infection, immune-related disorders, and neoplasms. In other countries, the tattoo industry has been regulated by categorizing it in terms of the areas of tattooers, tattoo parlors, sanitation, tattoo prohibition for minors, and inks. In a survey of domestic tattooers, the establishment of a regulatory system of licensure, provision of safety regulations, and infection control education were identified as safety requirements. In the 2014 study, the management status of the industry in foreign countries was reviewed by examining their laws and regulations, but the regulations for risk management were not reviewed. Moreover, information about tattooees was insufficient because the report focused on the status of tattooers. It was necessary to verify the tattooers’ responses because many of their responses could have been guarded due to the nature of the study.
▢ Objective
The present study aimed to review the methods used to minimize the risks associated with tattoos. To accomplish this goal, this study attempted to determine what is needed to regulate the tattoo industry and what is lacking, by learning about the domestic status of the tattoo industry through group interviews with tattooees and tattooers, and reviewing and comparing the regulations of major countries according to each type of risk.
▢ Methods
• Group interview survey of domestic tattooees
A group interview with domestic tattooees was conducted to learn about patterns of tattoo usage by tattooees, their perceptions of risks, and improvements to be made. Fifteen tattooees were recruited using pre-designed questions. The participants were divided into three groups, based on an algorithm, with each group having different characteristics. The interview was performed by one interviewer using a semi-structured questionnaire prepared in advance.
• Interview survey of domestic tattooees
As a follow-up research of 2014-survey study, with recommendations of KTAA (Korea Tattoo Artist Association) and KTA (Korea Tattoo Association), in-depth interview was performed with the results former research.
• Dermatologist consultation
Dermatologists recommended by the Korean Dermatological Association and the Association of Korean Dermatologists were consulted about methods of minimizing risks and organizing the report.
• Review of tattoo regulations of major countries
The 2014 study examined the administrative methods of the USA and Europe, where industry-related regulations were in place. In the USA, the states of Oklahoma and California, and the City of Philadelphia were examined according to their regional characteristics, and in Europe, France and England were surveyed. According to the classification system developed in the 2014 study, data were categorized into tattooers/tattoo parlor management, infection control, tattoo prohibition for minors, ink management, and other categories. The most recent information on the newest trends and cases in other countries were collected by participating in conferences.
▢ Result
⦁Domestic tattooees received most of their information by searching the Internet.
⦁When they chose a tattooer, the major factors affecting their choice were the pictures that suited their taste, the reputation of the tattooer, and the distance of the parlor from their residence.
⦁The most important reason for tattooees to remove a tattoo was social perceptions. When tattooees were not satisfied, they covered up the tattoo with another one or became indifferent to it; however, removal was rare.
⦁They stated that the more tattoos they had, the more they understood people with tattoos, or that they wanted to have more tattoos.
⦁Domestic tattooees were positive about consent forms/written instructions for the care of the tattoo site, and they preferred the consent form.
⦁Domestic tattooers never discarded disposable products as a medical waste.
⦁Domestic tattooers obtained information through the Internet and exchanged it with domestic and foreign tattooers.
⦁Tattoos are strictly prohibited for minors in other countries.
⦁Other countries regulate facility requirements and infection control.
⦁In the state of Oklahoma, to have a license issued, an applicant must complete an apprenticeship and education about infection control, and pass an examination.
⦁The qualifications to obtain a tattoo parlor license in England and France are similar. Education about infection control is required.
• Group interview with domestic tattooees
The tattooees’ reasons for being interested in tattoos were mostly due to the influence of friends and acquaintances. Information on tattoos or tattooers was mainly obtained through the Internet. The selection of a tattooer/tattoo parlor was influenced by the reviews of those who had already been tattooed, the portfolio and reputation of the tattooer, recommendations from acquaintances, and distance from the tattooee’s residence. Many respondents said they obtained information about the tattooer/tattoo parlor and tattoo by utilizing the Internet. The satisfaction of the tattoo recipients was influenced by their emotional closeness to the tattooer who answered questions sincerely in the consultation before the visit or kindly consulted the tattooee before the tattooing procedure. The word, ”trust” was used frequently. The most important factor considered when choosing the tattooer or tattoo parlor was whether the style of drawing matched the taste of the tattooee. The tattooees did not pay special attention to infection control, but they stated that the procedure was sanitary and mentioned the tattooer’s use of the autoclave and disposable needles as proof of sanitation.
The factor that most affected the emotions of the tattooees after the procedure was their degree of satisfaction with the pictures/letters. If the client was satisfied with the pictures/letters, even if an adverse advent occurred at the tattoo site, they went back to the same tattooer to have another tattoo done. If the tattoo recipients were not satisfied with pictures/letters, they either became indifferent to it or considered covering up the tattoo with another one, but rarely did they say they would remove it. The factor that affected the decision to remove a tattoo was the social perceptions of superiors at work, colleagues, and parents. Although tattooees agonized about getting a tattoo until they actually did, they exhibited an addictive tendency once they had the tattoo by saying, ”I want to have another tattoo in a different design on a different place.”
There were cases in which tatooees were not informed about the possible adverse events or complications of tattooing before the procedure was done. Participants agreed that consent forms or written instructions for the care of the tattoo site were necessary, but some said that the information provided in them was ”frightening” or ”too much.” Instead of written instructions conveying information, they preferred a consent form that was signed by each party because it implied that they would be responsible for each other. There were participants who stated that they would not have had a tattoo done if they were informed of such risks.
• Interview with domestic tattooers
Tattoos have had many negative images in the past. Tattoos became more familiar to the public after the 2002 World Cup, when tattoo parlors started to appear in Hong Ik University and Itaewon areas, with foreigners or international students. They stated that they started working as tattoo artists because of their interest in it as an art and as a means of making a living. Although they learned from domestic tattooers, the type of education was more observational than structured, and they mostly studied by themselves through the Internet by exchanging information with other tattooers. Currently, they purchase products from suppliers or through the Internet. In the past, it was difficult to obtain supplies; needles were reused occasionally and inksticks were used instead of dyes. At the time, there were suppliers who sold fake or poor quality dyes. After 2002, however, as population of tattooees expanded to include the general public, the number of suppliers increased, which caused prices to drop, and resulted in a trend of using disposable needles and tattoo inks.
In the 2014 survey, 33% of the respondents reported that they treated disposable waste as medical waste, but in reality, none of them did so. Information about follow-up management frequently was provided in writing. Infection control and parlor facilities were benchmarked using tattoo studios in other countries. Although efforts were made to address infection control by wearing gloves, using disposable needles, and installing autoclaves, these activities were not sufficient.
• Review of tattoo regulations of major countries
The United States, England, and France prohibit tattoos for minors. The minimum age for both tattooer and tattooees was 18 years in the state of Oklahoma. To be qualified as a tattooer, the applicant must have a minimum of one year, but less than two years of training, with 1,500 hours of an apprenticeship, receive education about infection control at a government-certified facility, and pass a written examination. The collection of complaints from tattooees by the State Department of Health was a unique feature. In the city of Philadelphia, a three-year apprenticeship is required. In the state of California, a minimum of two hours of education about esthetics and education about infection control and blood-borne pathogens are required.
Licence in England and France were similar to tattoo parlor permission. To open a tattoo parlor, infection control education from an accredited certification agency should be completed. The industry regulations in England were not in a legal format, but in a toolkit format and contained information about rules for wearing protective equipment, management of blood-borne disease, and waste disposal. In France, tattooers are required to provide the tattooee with a written explanation developed by the government, and the government had a monitoring system for tattoo-related adverse events.
▢ Conclusions
Decorative tattoos have various aspects. A tattoo has an esthetic, is a personal choice, and the consequence of the choice to receive a tattoo is permanent. Tattooing is invasive and involves the injections of foreign substances into the body. The major reason for tattooees’ dissatisfaction with decorative tattoos concerned the tattoo’s esthetic quality, and the reason for tattoo removal was largely due to negative social perceptions. In addition, because tattoos are permanent, tattooees may regret having them after time has passed, and the time and cost for removal may be several times greater than the original tattooing time and cost. Because tattooing is invasive, pain and infection can occur, disease can be transmitted by blood borne pathogens because of exposure to blood and other body fluids, and emergencies can occur. The injection of foreign materials can cause allergic reactions, reactions to foreign bodies, and immunological problems. Therefore, to minimize the risks of decorative tattoos, the various aspects should be considered. Countries where various aspects are regulated currently oversee the prohibition of tattoos for minors, the provision of information before the procedure, prior consent of the tattooee, tattooers’ education about esthetics for the service contract aspect and health and hygiene, tattoo parlor regulations, infection control, and ink regulations for the healthcare aspect.
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한국보건의료연구원