▢ 연구배경

전공의는 의사 면허를 취득한 이후 전문의의 자격을 취득하기 위하여 수련병원에서 전문과목을 선택하여 수련하는 의사를 말한다. 모든 의사들이 전공의 수련을 받는 것은 아니며, 전문의가 되기 위한 개인의 선택과정이라고 볼 수 있다. 환자안전 및 수련의 질 향상을 위하여 2014년 4월 1일부터⌜전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정(이하, ‘전공의 규정’)⌟ 제12조 등 일부 개정 조문이 시행되었고, 이에 따라 각 수련병원은 주간 수련시간의 상한, 연속 수련시간의 상한 등이 포함된 수련규칙을 작성·시행하고 있다. 현재 대한병원협회에서 제공하는 수련규칙 표준안에는 주당 수련시간 80시간 제한 및 최대 연속 수련시간 36시간 등의 내용이 담겨 있다.

이와 관련하여 ‘전공의 규정’의 시행 전·후로 전공의들의 수련·근무환경 현황 파악을 위한 설문조사가 진행된 바 있으나, 이러한 연구들은 실제로 현장을 방문·관찰한 연구가 아니기 때문에 전공의 수련 환경의 문제점들과 원인 및 개선 방안을 실질적으로 파악하는 데에는 한계가 있었다.

따라서 보건복지부, 대한병원협회, 대한의사협회, 대한의학회, 대한전공의협의회 및 전문가집단으로 구성된 ⌜전공의 수련제도 개선 협의체⌟는 실질적인 수련시간 경감 등 수련환경 개선 효과를 유도하고 보완방안 마련을 위해 수련시간에 대한 구체적인 분석과 질적 연구의 필요성을 제기하였다.

▢ 연구목적

이 연구의 목적은 ⌜전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정⌟ 개정안 시행 이후 실제 전공의의 수련 내용 및 수련 시간을 조사하여 실제적인 문제점 및 원인을 파악하고자 한다.

▢ 연구방법

  1. 연구대상

첫째, 수련병원을 선정하기 위하여 연구진은 우선적으로 500병상 이상의 수련병원 중에서 수도권의 지역별 병상 수, 설립형태(국·사립), 관찰대상과목 전공의 정원 및 분포율을 고려하였다. 이 병원 중 3%에 해당하는 7개 병원을 할당표집(quota sampling)하였고, 그 중에서 2개 병원의 거부로 최종 5개 병원이 선정되었다. 

둘째, 연구대상 수련과목은 대한병원협회 자료에 근거하여 크게 내과계, 외과계, 지원계로 나누어 선정하였다. 이는 구체적으로 소화기내과, 소아청소년과, 소화기외과, 정형외과, 영상의학과로 총 다섯 과목이다.

셋째, 연구대상자는 각 수련과목별 인턴 및 1, 2, 3, 4년차 전공의로 병원 당 총 25명의 전공의를 1차 선정하였다. 구체적으로 연구진은 전공의 선정을 위하여 각 병원의 교육수련부를 통하여 과별 전공의 대표 내지 담당자에게 사전에 명단을 받았다. 이후 연구진은 병원별로 연구를 시작하기 전에 병원별 연구 참여자 전원을 대상으로 연구가 실시되는 주 월요일에 연구 및 동의서 설명을 진행하였고, 연구에 최종적으로 동의한 대상자에 한해 주간업무 조사 및 1일 참여관찰을 실시하였다.

2. 조사방법

이 연구의 조사방법은 크게 세 가지이다. 첫 번째 방법은 전공의들의 주간업무 조사이다. 인턴 및 레지던트 1 ~ 4년차 전체를 대상으로 병원 관찰을 실시하는 주간 업무를 월요일부터 일요일 총 7일에 대하여 설명회 종료 후 즉시 기재토록 하였고, 그 후 매일 저녁 연구진들이 전공의들에게 연락하여 작성한 주간업무 일정의 변경 내용을 확인하여 수정하도록 하였다.

두 번째 방법은 1일 참여관찰연구이다. 1일 참여관찰 대상은 인턴 및 레지던트 1 ~ 3년차에 국한하였다. 그 이유는 연구가 시작하는 때부터 레지던트 4년차들이 전문의 시험 준비로 실제 병원 업무를 하지는 않기 때문이다. 연구진들은 1일 참여관찰 수행 전 날에 전공의별로 접촉하여 업무 시작 시간 및 장소를 확인하고 업무 시작 및 종료시점까지 관찰연구를 수행하였다. 

마지막으로 이 연구에서는 포커스그룹 인터뷰를 시행하였다. 연구 기간 동안 이미 전공의 실무를 끝내고 전문의 시험을 대비하여 공부를 하고 있는 레지던트 4년차들에 대해서는 별도로 포커스그룹 인터뷰를 진행하여, 전공의 업무시간 규정에 대한 개인적인 의견 및 문제점, 개선방안에 대해 의견을 모았다.

3. 분석방법

분석방법은 크게 통계 분석 및 질적 분석으로 구분하여 수행하였다.

첫째, 통계분석은 SPSS(21.0 Ver.)와 Microsoft Excel(14.0 Ver.)을 이용하여 빈도 분석 및 기술분석을 수행하였다. 또한 전공의 업무를 관찰하는 참여관찰자가 해당 분야에 전문성을 가진 의사가 아니라는 문제점을 보완하기 위하여 관찰 일지를 토대로 변수를 분류하는 단계에서 전문의 취득 3년 이내의 내과계, 외과계, 영상의학과 전문의 5인에게 자문을 구하고 이를 연구진이 재검토하였다. 그리고 기존 대한병원협회나 대한의료정책연구소에서 발간한 보고서의 결과를 비교 분석하였으며, 그 내용을 상세하게 보완하는 결과를 도출하고자 하였다. 

둘째, 주간업무표, 1일 참여관찰 결과 및 레지던트 4년차들을 대상으로 포커스그룹 인터뷰를 진행한 결과에 대해서는 질적 분석을 실시하였다.

▢ 연구결과

1. 연구 참여자의 특성

가. 전체 특성

전공의를 대상으로 관찰연구를 실시한 결과 연구 참여자는 총 99명이었다. 이들 중 남성은 62명(62.6%), 여성은 37명(37.4%)으로 남성이 많았으며, 이들 연령대는 26세에서 30세 사이가 64명(64.6%)으로 가장 많았다. 연구 참여자가 속한 수련병원 형태는 국·공립병원이 45명(45.5%), 사립병원이 54명(54.5%)으로 집계되었다. 수련연차는 레지던트 4년차 7명(7.1%), 레지던트 3년차 22명(22.2%), 레지던트 2년차 23명(23.2%), 레지던트 1년차 25명(25.3%), 인턴 22명(22.2%)이었다. 수련과목별로는 소화기내과 20명(20.2%), 소아청소년과 20명(20.2%), 소화기외과 17명(17.2%), 정형외과 22명(22.2%), 영상의학과 20명(20.2%)이었다. 

나. 참여관찰연구 참여자의 특성

참여관찰연구 참여자는 총 92명이었다. 이를 살펴보면 남성이 55명(60%)으로 여성 37명(40%)보다 많았다. 또한 연령대로는 26세에서 30세까지가 60명(65%)으로 가장 많았다. 수련연차별로는 레지던트 3년차 22명(24%), 레지던트 2년차 23명(25%), 레지던트 1년차 25명(27%), 인턴 22명(24%)이 참여했다. 수련과목별로는 소화기내과 19명(21%), 소아청소년과 19명(21%), 소화기외과 16명(17%), 정형외과 20명(21%), 영상의학과 18명(19%)이었다.

다. 포커스그룹 인터뷰 참여자의 특성

포커스그룹 인터뷰에 참여한 레지던트 4년차는 총 7명이고, 수련과목별로는 내과계열 40%, 외과계열 40%, 지원계열 20%였으며, 구체적으로는 소화기내과 20%, 소아청소년과 20%, 소화기외과 20%, 정형외과 20%, 영상의학과 20%이었다.

2. 업무시간의 적정성

가. 참여관찰 결과

주간업무표를 토대로 분석한 전공의들의 주당 평균 근무시간은 101.9시간으로, 인턴은 112.8시간, 레지던트는 98.4시간이었다. 그 중에서 ‘120 시간을 초과’하여 근무하는 비율이 20명(22%), ‘100시간 초과 ~ 120시간 이하’ 23명(26%)을 차지했다. 즉, 주당 100시간을 초과하여 근무하는 전공의가 전체의 43명(48%)으로 절반 정도를 차지했다. 수련 연차별로는 인턴 평균 수련시간이 112.8시간으로 가장 많았다. 이어서 레지던트 1년차 104.5시간, 레지던트 2년차 104시간, 레지던트 3년차 86.2시간 순으로 나타나, 대체로 연차가 낮을수록 근무시간이 증가하는 경향을 보였다. 특히 수련과목별 평균 근무시간은 소화기외과 116.9시간, 정형외과 105시간, 소화기내과 101.4시간, 소아청소년과 105.8시간, 영상의학과 81.9시간으로, 내과계나  지원계보다는 외과계가, 그 중에서도 소화기외과의 주당 평균 수련시간이 가장 많았다.

그 다음으로 연구진들은 1일 참여관찰 결과를 토대로 당직을 제외한 전공의들의 주간(晝間) 출퇴근 시간 및 1일 근무시간의 평균을 알아보았다. 인턴은 평균 오전 6시 36분에 업무를 시작하고 오후 6시 23분에 업무를 종료하며, 하루 평균 11시간 15분을 일한다. 레지던트 1년차의 업무 시작 시간은 평균 오전 7시 3분이며, 종료 시간은 오후 7시 5분으로, 하루 평균 12시간 2분을 일한다. 레지던트 2년차의 경우에는 평균 오전 7시 5분에 업무를 시작하며, 오후 6시 40분에 업무를 종료하여 총 11시간 38분을 일한다. 레지던트 3년차는 평균 오전 7시 16분에 업무를 시작하고 오후 6시 48분에 업무를 마치며 총 업무시간은 11시간 32분이다.

전공의들의 주간업무표를 토대로 조사한 전공의들의 최대 연속 수련시간은 평균 43.1시간이며, 연차별로 인턴 52.4시간, 레지던트 1년차 44.2시간, 레지던트 2년차 42.9시간, 레지던트 3년차 32.9시간으로, 대체로 인턴의 최대 연속 수련시간이 길었다. 수련과목별 최대 연속 수련시간은 소화기외과 70.7시간, 정형외과 46시간, 소아청소년과 42.3시간, 소화기내과 42.3시간, 영상의학과 29.9시간으로 조사되었다. 이 중 36시간을 초과한다는 전공의가 37명(42%)으로 조사되어 상당수의 전공의들이 쉬지 않고 장시간 연속해서 근무를 하는 것으로 파악되었다. 이 중 48시간을 초과하여 근무하는 전공의는 18명(20%)이었다. 최대 연속 수련시간이 60시간을 초과하는 전공의도 15명(17%)이었다.

주간업무표상 전공의들의 평균 당직근무 일수는 2.4일이었다. 주 3일 당직 근무를 하는 경우는 17명(19%), 4일 이상 당직 근무를 하는 경우는 18명(20%)이었다. 수련연차별로 보면 평균 당직근무 일수가 ‘4일 이상’이라는 전공의가 인턴 8명(36%), 레지던트 1년차 6명(24%), 2년차 3명(14%), 3년차 1명(5%)으로 나타나 낮은 연차에게 공식 당직근무 쏠림 현상이 있었다. 평균 당직근무 일수가 주3일을 초과하는 전공의는 업무량이 많은 외과계열이 11명(61%)으로 내과계열 7명(39%) 및 지원계열 0명(0%)에 비해 상대적으로 당직근무를 많이 하였다. 

주간업무표상 전공의들의 최대 연속 당직근무 일수는 평균 1.4일이었다. ‘3일 이상’인 경우도 11명(13%)으로 상당수의 전공의들이 연속 당직근무를 하였다. 수련연차별로 보면 최대 연속 당직일수가 ‘4일 이상’인 비율이 인턴 3명(14%), 레지던트 1년차 1명(4%), 2년차 2명(10%), 3년차 1명(5%)이었다.

나. 포커스그룹 인터뷰

전공의들은 대체적으로 80시간 규정에 문제를 제기하였다. 가장 많이 제기된 문제점은 전공의 업무시간에 대한 보건복지부 규정이나 현재 발의된 법안의 실효성이 떨어진다는 점이다. 연구참여자들이 정책의 실효성이 떨어진다고 인식하게 된 가장 큰 원인은 전공의들의 업무 분배 등 세부적인 조정 방안이 없이 전공의들의 근무시간을 제한한다는 점이었다. 전공의들은 이 정책이 근본적으로 레지던트 3, 4년차, 즉 윗년차들의 업무를 증가시키는 방향으로 갈 수 밖에 없다고 인식하고 있었다. 

위에서 제기된 윗년차들의 업무 부담을 증가시키는 방법은 수련병원의 전공의들이 연차별로 존재한다는 것을 전제한다. 그런데 수련병원 및 과목별로 전공의들의 숫자가 충분하지 않거나 특정연차가 없는 경우에는 모든 전공의들이 평일 내내 쉬지 않고 진료 관련 업무를 수행해야 하기 때문에 사실상 업무의 분배가 어렵다. 수련과목 중에서도 업무 부담이 상대적으로 적다고 평가되는 지원계열 과목에서 수련을 받는 전공의도 이 부분을 고민하고 있었다.

두 번째 제기된 문제점은 80시간 규정의 준수 가능성이 과목별로 다르다는 점이다. 예컨대 관찰자들은 영상의학과나 병리학과, 진단검사의학과 등은 상대적으로 80시간 준수에 대한 부담이 크지 않다고 말했다. 또한 외과는 전공의 증원이나 환자 수 제한 등의 추가적인 규정이 없는 이상 업무를 연차별로 재분배하더라도 80시간을 준수하기는 어려울 것이라고 보았다. 80시간의 업무시간 기준을 맞추기 위해서 1 ~ 2년차 업무의 상당량을 3 ~ 4년차로 부담시켜야 하는 내과, 소아청소년과 등의 경우에는 연차 간의 갈등이 생기거나 윗년차 전공의들이 심리적으로 저항할 가능성이 높다고 보았다. 

세 번째 문제점은 같은 수련과목 내에서도 세부 섹션에 따라 업무량 및 업무의 가중도 차이가 큰 것에 대한 고려가 필요하다는 것이었다. 80시간의 근무시간 규정을 준수하려고 노력하는 과에서도 80시간의 제한 기준을 주 단위로 나눈다면 특정 섹션의 경우 기준을 위반한다고 평가받는 것은 부당할 수 있다고 말했다. 또 다른 전공의는 외과의 경우 근무시간을 80시간 등으로 제한할 수 없는 이유로 주요 스텝별로 수술방이 열리는 시간이 다르기 때문이라고 설명하였다.

마지막 문제점으로 지적된 것은 전공의들이 다른 인력이 대체할 수 있는 업무도 해야 한다는 것이었다. 다른 인력이 대체할 수 있는 전공의의 업무는 크게 행정업무와 진료 관련 전문 업무로 구분된다. 먼저 인터뷰한 전공의들이 수행했던 행정업무는 하계 수련회 행사 준비, (진료)팀 파트타임 근로자 구인 등이 있었다. 또한 전공의들 중에서는 진료와 관련된 상담을 담당하는 전문 간호사가 없어서 수술 환자나 외래 환자에게 사전 전화 연락 및 상담을 대신 하는 경우도 있었다. 

3. 전공의의 삶의 질 

가. 참여관찰 결과

주간업무표상 전공의들은 근무를 마친 후 1주일(7일) 평균 66.1시간의 휴식을 가지는 것으로 나타났으며, 이 중 ‘48시간 이하’가 21명(23%)을 차지하였다. 수련연차별로 주간 휴식시간이 ‘48시간 이하’인 경우는 총 21명으로, 인턴 10명(47%), 레지던트 1년차 7명(33%), 2년차 4명(19%), 3년차 0명(0%)이었다. 수련과별로 주간 휴식시간이 수련과별로 주간 휴식시간이 ‘48시간 이하’인 경우는 소화기외과 8명(38%), 정형외과 4명(19%), 소화기내과 3명(14%), 소아청소년과 6명(29%), 영상의학과 0명(0%)이었다. 

다음으로 연구진은 1일 참여관찰 결과에 근거하여 전공의들의 업무 중 평균 휴식시간을 과목별로 알아보았다. 소화기외과의 평균 휴식시간은 인턴 90분, 레지던트 1년차 18분, 레지던트 2년차 20분, 레지던트 3년차 2분이었다. 정형외과의 평균 휴식시간은 인턴 0분, 레지던트 1년차 1분, 레지던트 2년차 2분, 레지던트 3년차 5분이었다. 소화기내과의 평균 휴식시간은 인턴 16분, 레지던트 1년차 15분, 레지던트 2년차 15분, 레지던트 3년차 17분이었다. 소아청소년과의 평균 휴식시간은 인턴 20분, 레지던트 1년차 38분, 레지던트 2년차 43분, 레지던트 3년차 33분이었다. 영상의학과의 평균 휴식시간은 인턴 0분, 레지던트 1년차 0분, 레지던트 2년차 13분, 레지던트 3년차 6분이었다.

나. 포커스그룹 인터뷰

전공의들은 대체로 본인들의 삶의 질이 3년차쯤에서 좋아졌다고 인식하고 있었다. 전공의들은 대부분 3년차부터 운동으로 여가 시간을 보낼 수 있었다고 했으며, 어떤 전공의는 본인이 3년차가 되었을 때부터 윗년차 및 아랫년차 전공의들이 한 명씩 더 늘어나서 삶의 질이 좋아졌다고 한 경우도 있었다. 또한 업무가 80시간 이상 과도하게 계속될 때 본인 스스로 지금 환자를 진료하는 것이 위험한 것 같다고 느낀 적이 있냐는 질문에 대하여 어떤 전공의는 본인이 소진했던 경험을 토로하기도 하였다. 

4. 교육수련의 적정성

가. 참여관찰 결과

전공의들의 주당 학술활동 시간을 조사한 결과 ‘0 ~ 5시간’이 40명(44%)으로 가장 많았으며, ‘5 ~ 10시간’ 14명(16%), ‘10 ~ 15시간’ 6명(7%), ‘15시간 이상’ 3명(3%)이었다. 학술활동 시간이 ‘전혀 없다’는 전공의도 27명(30%)이었다. 수련연차별로 학술활동 시간이 ‘전혀 없다’는 전공의는 총 27명으로, 인턴 14명(52%), 레지던트 1년차 5명(19%), 2년차 3명(11%), 3년차 5명(18%)이었다.  수련과별로는 지원계인 영상의학과의 평균 학술활동 시간이 7.97시간으로 전체 전공의 학술활동 평균시간인 4.2시간보다 높았고, 외과계인 소화기외과의 평균 학술활동 시간이 2.0시간으로 전체 전공의 학술활동 평균 시간보다 짧았다.

1일 참여관찰 결과에 근거하여 세부적인 학술활동 내용을 연차별로 살펴보면, 인턴의 학술활동은 개인 공부가 평균 14분, 세미나 및 컨퍼런스 참석이 평균 13분이었다. 레지던트 1년차의 평균 학술활동은 세미나 및 컨퍼런스 참석이 41분, 발표 준비 5분, 레지던트 내부 교육 참여가 3분, 개인 공부 1분 순서였다. 레지던트 2년차의 경우, 세미나 및 컨퍼런스 참석이 37분이었고, 레지던트 내부 교육 참여가 11분, 개인 공부 4분, 발표 준비 1분 순서였다. 레지던트 3년차의 학술활동은 발표 준비가 54분이었고, 세미나 및 컨퍼런스 참석 28분, 레지던트 내부 교육이 13분, 개인 공부 6분, 논문작성 5분 순서였다. 이를 수련과목별로 살펴보면, 소화기외과는 세미나 및 컨퍼런스 참석 28분, 발표 준비 22분, 개인 공부 20분, 레지던트 내부 교육 1분 순 이었다. 정형외과의 학술활동은 세미나 및 컨퍼런스 참석 19분, 발표 준비 9분, 레지던트 내부 교육 9분순이었고, 소화기내과는 세미나 및 컨퍼런스 참석 38분, 발표 준비 21분, 레지던트 내부 교육 12분, 개인 공부 1분순이었다. 소아청소년과는 세미나 및 컨퍼런스 참석 33분, 발표 준비 12분, 논문작성 5분, 개인 공부 4분, 레지던트 내부 교육이 3분순이었다. 마지막으로 영상의학과는 세미나 및 컨퍼런스 참석이 36분, 발표 준비 9분, 개인 공부 8분, 레지던트 내부 교육이 7분이었다.

나. 포커스그룹 인터뷰

학술활동과 관련하여 전공의들은 대부분 학술논문을 작성해야 하는 필요성을 인지하고 있었고 학술논문 통과 요건은 과별로 다른 양상을 보였다. 그 외 컨퍼런스나 발표와 관련하여 부담을 느끼는 전공의도 있었다.

5. 근무조건의 제도화에 관한 포커스그룹 인터뷰

근무조건을 제도화하기 위한 보완방안으로서 인터뷰에서 제시된 첫 번째 안은 보완 대체 인력을 증가하는 것이다. 다른 인력이 대체할 수 있는 전공의의 업무는 크게 행정업무와 진료 관련 전문 업무로 구분된다. 행정업무는 보건의료직이나 행정직에서 대체할 수 있으며, 진료와 관련된 업무는 전공의와 별도로 고용하는 개념인 호스피탈리스트(hospitalist), 또는 전문간호사(Professional Assistant, 이하 PA) 등이 당직의사를 대체할 수 있다고 보았다. 

그러나 호스피탈리스트나 PA의 정책적인 도입에 대해서 전공의들은 대체로 신중한 반응을 보였다. 예를 들어 호스피탈리스트의 개념이나 업무 분담을 실제적으로 어떻게 해야 할지 모르겠다거나, 호스피탈리스트나 PA에게 입원 환자 관리를 분담했을 때, 의사소통이나 인계가 미흡할 수 있다고 하였다. 또한 환자 방치나 환자가 안좋아지는 문제가 발생할 수 있고, 이러한 의료사고 시 법적 책임 문제가 해결되지 않은 점, PA에게 처방권을 허용 할 것인지 등 업무 영역 문제, 경제적 보상 문제 등을 해결해야 한다고 말했다.

그러나 이러한 추가 인력이 모든 과에 적용되기는 어려울 것으로 보았다. 이와 관련하여 만약 보완 인력이 있다면 어떤 업무를 할 수 있느냐는 질문에 대해 전공의는 호스피탈리스트와 PA의 예를 들면서도 내과의 경우에는 보완 인력도 의사여야 하므로 대체하기 어렵다고 지적하였다.

두 번째 방안으로 80시간 준수가 어려운 과의 경우, 연차 별로 80, 90, 100시간 등으로 주간 근무시간을 다르게 규정하는 것이 현실적인 방안이라고 본 경우도 있었다. 마지막으로 인터뷰에서 제시된 방안은 정책에 강제성을 부여하는 것이다. 전공의들은 정책에 법적 효력을 부여함으로써 기존 병원의 조직문화 상 아랫년차 전공의들에게 쏠린 과중한 업무를 윗년차 내지 지도전문의에게 까지 분담시키는 것이 가능하다고 보았다. 또한 이는 병원들이 전공의 근무조건을 실제로도 준수할 수 있는 근거가 될 것이라고 보았다. 

기타, 근무조건을 제도화하는 현 방향이 바람직하냐는 비판도 있었다. 전공의들 중에서는 다른 보건의료인과의 관계도 중요한데, 전공의 근무시간을 준수하기 위하여 보완 대체 인력의 업무를 증가시키는 방안이 다른 보건의료인과의 갈등을 발생시킬 가능성이 있다는 것을 충분히 고려해서 이를 해결할 수 있는 방안도 필요하다는 의견이 있었다.

▢ 고찰

1. 연구결과 고찰

가. 업무시간의 적정성

주간업무표를 토대로 분석한 전공의들의 평균 근무시간은 인턴 112.8시간, 레지던트 1년차 104.5시간, 레지던트 2년차 104시간, 레지던트 3년차 86.2시간 순으로 나타나 대체로 연차가 낮을수록 근무시간이 증가하는 경향이 있었으나, 1일 참여관찰을 통해 파악한 결과에 따르면 평균 주간(晝間) 근무시간은 레지던트 2년차의 경우(794분, 13.2시간)가 레지던트 1년차의 경우(768분, 12.8시간) 보다 많았다. 두 결과가 상이한 원인으로는 주간업무표와 보고체계의 한계점으로 볼 수 있는데, 주간업무표에는 연구참여자인 전공의의 업무가 오프(off)로 표기되어 있으나 응급상황 등에 따라 실제로 비공식 당직을 서게 된 경우가 있고 이를 연구참여자가 연구자에게 보고하지 않는 경우도 존재하였다. 실제 연구자가 직접 참여하여 진행한 참여관찰 결과를 토대로 추측하건데 레지던트 2년차의 업무가 1년차의 업무보다 과중한 것으로 보이며 그 원인으로는 인턴의 경우 해당과의 업무를 보조하는 역할일 뿐, 경험이 많지 않아 역할의 한계가 존재한다는 점, 1년차는 업무를 배우는 중에 있어 숙련도가 낮아 2년차보다 능숙한 역할을 해내지 못한다는 점이다. 때문에 4년차의 부재로 인한 업무 로딩이 새로이 의국장이 되는 3년차(내년 4년차)보다는 2년차(내년 3년차)에게 더해지는 것으로 볼 수 있었다. 이에 매년 새로운 전공의 1년차가 유입되면서 다른 업무 분담 형태를 갖게 될 것으로 예상되며, 후속 연구 등을 통해 이를 관찰할 수 있을 것이다. 

수련과목별 평균 근무시간은 내과계나 지원계보다는 외과계가, 그 중에서도 소화기외과의 주당 평균 수련시간이 116.9시간으로 가장 많았다. 이는 포커스그룹 인터뷰 중 외과계의 경우 과 내부의 업무 재분배로 문제를 해결하는 것이 어려워 대체 인력 등의 대안이 필요하다는 전공의들의 의견과도 일치하는 부분이다.

전공의 업무시간 관련 규정들은 전공의의 최대 연속 수련시간을 36시간 이내로 할 것을 규정하고 있으나 주간업무표상 전공의들의 최대 연속 수련시간은 평균 43.1시간이고, 이는 전공의들이 약 2일 가까이 연속해서 근무하는 것을 의미한다. 수련과목별 평균 근무시간도 마찬가지로 내과계나 지원계보다는 외과계가, 그 중에서도 소화기외과의 주당 평균 수련시간이 116.9시간으로도 가장 길었는데, 이는 종합병원의 특성상 잦은 응급수술과 이로 인한 당직 일수 증가 및 최대 연속 수련시간 증가를 원인으로 볼 수 있다. 

전공의들의 평균 당직근무 일수는 2.4일로 나타났으며, 이는 전공의 실태조사 보고서 결과인 주당 평균 2.9일과 비교하면 좀 더 낮은 수치이다. 이번 연구 결과에서 168시간(7일) 업무 상태에 놓인 3년차 전공의의 경우, 공식 당직은 적으나 응급상황 시 공식 당직 근무자를 대체하거나 병원 밖으로 퇴근한 후에도 상시 콜 대기 상태에 있어 병원으로 불려오는 등 당직근무와 유사한 상태에 놓여있었다. 전공의 스스로도 이를 당직으로 인식하고 있어 연차가 높아져도 전공의들이 그 누구에게도 방해받지 않는 충분한 휴식을 취하기 힘든 상황에 놓여 있음을 알 수 있었다. 특히 응급수술로 인하여 평균 당직근무 일수가 많은 외과계열 전공의의 경우 온전한 오프(off)를 보장받기 힘들다. 

나. 전공의 삶의 질 수준

주간업무표상 전공의들이 근무를 마친 후 갖는 휴식시간을 조사한 결과 1주일 168시간 중 평균 66.1시간의 휴식, 즉 오프(off)를 가졌다. 이 중 48시간 이하의 휴식시간을 갖는 응답자들이 21명(23%)으로 조사되었으며, 이 중 대다수가 인턴(10명, 45%)이었다. 

1일 참여관찰 결과에 근거한 연차별 주간(晝間) 업무 내용에 따라 전공의들의 업무 중 평균 휴식시간을 조사한 결과, 내과계와 외과계 둘 다 업무 중 매우 적은 평균 휴식시간을 가지고 있었으나, 대부분의 외과계 전공의들이 당직일수가 많고 연속수련시간이 매우 길다는 점, 그리고 업무 중 평균 휴식시간이 매우 짧다는 점을 보았을 때 외과계 전공의가 내과계 전공의보다 그 삶의 질이 낮을 가능성이 있다.

다. 교육수련의 적정성

교육에 관련된 사항으로, 관찰자들 거의 대부분이 진료업무 등은 업무 즉, 일로 봐야 한다는 의견을 제시하였고, 이와 관련하여 병원B의 4년차들과 논의한 결과와 마찬가지로 전공의들은 이것이 교육측면보다는 단순한 업무에 가깝다는 의견이 우세하였다. 단, 오전 혹은 오후 컨퍼런스 진행 시 컨퍼런스 자체는 교육의 목적이 더 크다는 의견이 많아 컨퍼런스 외에는 거의 대부분이 업무라고 생각하고 있었다. 

또한 학술활동과 관련하여서는 전문의 시험을 준비하고 있는 4년차를 제외하면 연차별 차이보다는 병원별 차이 및 과별 차이가 매우 크게 나타났다. 1일 참여관찰 결과를 보면 학술활동 시간의 경우 인턴은 하루 평균 27분, 레지던트 1년차는 50분, 레지던트 2년차는 53분, 레지던트 3년차는 151분이었다. 학술활동과 교육수련 부분에 있어서는 수련병원별, 지도교수별 차이가 존재하였고 그 편차가 매우 컸다. 

2. 연구의 한계

가. 표본추출

이번 연구에서 수련병원을 선정 시 표본추출의 방법을 사용하였다. 병원 내 연구대상 수련과목에서 연구대상자인 전공의 선정 시에는 과별 전공의 대표의 추천을 통하여 병원 내 교육수련부가 명단을 취합한 다음, 해당 전공의의 명단을 연구진이 전달받는 과정을 거쳤다. 연구진들은 해당 전공의의 업무가 평균 수준이라는 전제 하에 연구를 진행하였으나, 실제로 평균적인 업무인지를 측정할 수는 없었다.  

또한 수련과목의 선정에 있어서도, 내과계와 외과계, 지원계를 대표하는 과목으로 다섯 가지 과목을 선정하였으나 전체 수련과목을 대표하는 지에 대해서는 확인하지 못하였다.

나. 연구범위

조사가 시작하는 시점에 이미 레지던트 4년차들은 과에서 업무를 대부분 종료하고 전문의 시험을 준비하는 중이었다. 따라서 이들의 실제적인 근무시간을 측정할 수는 없었다. 또한 이번 연구 기간이 레지던트 3년차가 레지던트 4년차의 역할까지 수행하는 시기이므로 인턴 및 레지던트의 역할이 재분배되어 평상시보다 가중되었을 가능성도 존재한다. 

최대 연속 수련시간과 관련하여 이번 연구에서 관찰자가 직접 관찰하기 어려웠던 수술방, 시술실, 중환자실 등 특정 시설 및 밤 12시 이후의 당직 시 수행한 업무에 대하여 연구진들은 매일 자율보고를 받았다. 그러나 연구참여자인 전공의들이 보고하지 않은 경우에, 응급 및 응급 환자가 발생하여 수련 시간이 40시간까지 연장되었는지는 확인할 수 없었다. 

「전공의 수련 규칙 표준안」에 따르면 응급실에서 수련하는 전공의는 12시간 수련 후 12시간 휴식을 받되, 병원의 운영체계(대한응급의학회에서 인정하는 경우)에 따라 24시간 수련 후 24시간 휴식을 받는다(제24조). 그러나 이번 연구에서는 응급실에서 수련하는 전공의를 관찰 대상으로 포함하지 않았기 때문에 이 부분을 측정할 수 없었다. 

「전공의 수련 규칙 표준안」에 따라 수련병원은 전공의에게 수련 종료와 시작 사이에 최소 10시간의 휴식시간을 주도록 되어있다. 그러나 실제로 전공의들이 수련 종료나 정규 당직근무, 비정규 당직 근무에 대한 개념이 부족하여 정당하게 주어지는 휴식시간의 준수 여부를 정확하게 측정하기 어려웠다. 그러나 전공의들의 초과 근무가 길어지면서 콜 오프 상태에서 당직실로 수면을 취하러 가는 경우가 있어 이러한 휴식을 온전한 휴식으로 보아야 하는지 그 구분이 모호하였고, 전공의들로부터 받는 자율보고로는 이를 상세히 기록하는데 어려움이 있었다. 

「전공의 수련 규칙 표준안」에 따라 당직 시간은 해당과의 별도지침이 없는 한 통상적으로 익일 당직 인계시각까지로 하며, 전공의의 야간 당직은 주3회를 초과할 수 없다. 이러한 당직과 관련하여 공식적으로 주어진 휴식시간임에도 불구하고 전날 이어진 연장근무 등으로 인하여 퇴근하지 않고 콜 오프 상태에서 당직실로 수면을 취하러 가는 경우, 이를 휴식으로 구분 할 수 있는지, 코드 블루(심폐소생술이 필요한 상황)와 같은 응급상황 발생 시 콜 대기 상태 및 콜 오프 상태 포함 당직실의 모든 전공의가 응급상황에 대응하기 위해서 나와야 하는 경우에 이를 실질적으로 당직상태에 놓인 것으로 보아야 하는지 모호함이 있었다. 

「전공의 수련 규칙 표준안」에 따라 레지던트는 4주 평균 주당 1일(24시간)의 휴일을 보장받는다. 그러나 이번 연구는 레지던트의 업무를 1주일(7일 기준)만 파악하므로, 4주 평균 휴일을 측정하지 못했다. 

전공의의 교육 부분을 구분하기 매우 모호한데, 이들이 현재 수련과정에 있기 때문에 하루 종일 교육받는 것으로 볼 수 있는 측면이 존재한다. 대한병원협회의 「수련시간 계측방법 표준안」에 따르면 정규 수련시간 외의 학습, 저널이나 발표를 준비하거나, 논문을 작성하는 시간은 자기개발 시간이므로 수련시간에서 제외하되, 수련시간 이내 또는 기관장 승인 하의 논문작성 등은 수련시간으로 인정된다. 그러나 전공의들은 세미나, 컨퍼런스 참석도 업무의 하나로 보았으므로 이를 자기개발로 보는 대한병원협회와 전공의 간의 시각차가 존재함을 알 수 있다. 의료교육 자체가 도제식 교육이기 때문에 교육과 업무의 구분 자체가 모호한 점이 분명 존재하고 있다.

▢ 결론

지금까지 연구를 진행한 결과, 개정된 전공의 수련 규정이 정착하는 단계임에도 불구하고 전공의들의 업무 환경은 여전히 개선되지 않았다. 다만 실제로 현장을 방문하여 참여관찰을 실시한 결과는 지금까지 설문조사의 형식으로 진행해 온 선행연구의 결과와 차이가 있었다. 

현 정책이 그 형식만 바꾸어서 반복된다면 정책적 실효성은 앞으로도 문제시 될 것이다. 예를 들어 포커스그룹 인터뷰에서 지적한 바와 같이 전공의 증원이나 환자 수 제한 등의 추가적인 규정이 없는 이상 업무를 연차별로 재분배하더라도 80시간, 최대 88시간을 준수하기 어려울 것으로 보인다. 

이번 연구는 전공의 수련 업무 현황을 조사하여 수련병원 내 전공의들의 일상을 제시하고자 하였다. 이러한 연구결과를 기반으로 추후 과목별, 연차별 전공의들에게 적절하고 합당한 수련 내용을 구분하고 그 방향성을 제시할 수 있을 것으로 기대된다. 특히 전문성을 요하는 일들을 구분하여 다른 전문직종이 대체 가능한지 추후 의료계의 합의를 통해 그 여부를 검토할 수 있을 것이다. 

또한 이번 연구의 가장 큰 한계로는 참여관찰 조사 중 4년차 전공의의 부재를 꼽을 수 있고, 연구기간에 따라서도 연구결과가 달라질 수 있음을 언급하는 바이다. 더 나아가 이번 연구는 수도권 5개 병원을 대상으로 하였으나, 수도권과 지방 수련병원의 편차가 존재할 것으로 여겨지는 바, 추후 이에 대한 고려도 필요할 것으로 보인다. 

요약문 i

Ⅰ. 서론 1

  1. 연구배경 1

  2. 연구의 필요성 2

  3. 연구목적 2

  4. 연구방법 3

Ⅱ. 선행연구 및 현황 8

  1. 국내 현황 8

  2. 미국 현황 16

Ⅲ. 참여관찰 결과 27

  1. 연구 참여자의 특성  27

  2. 업무시간의 적정성 30

  3. 전공의의 삶의 질 44

  4. 교육수련의 적정성 46

  5. 과목별 업무 특성 49

Ⅳ. 포커스그룹 인터뷰 결과 59

  1. 연구 참여자의 특성 59

  2. 업무시간의 적정성 60

  3. 전공의의 삶의 질 63

  4. 교육수련의 적정성 64

  5. 근무조건의 제도화 65

Ⅴ. 고찰 68

  1. 연구결과 고찰 68

  2. 연구의 한계점 75

Ⅵ. 결론 79

Ⅶ. 참고문헌 80

Ⅷ. 부록 81

  1. 관찰대상자(전공의) 주간업무표 81

  2. 1일 참여관찰 일지 83

  3. 전문의의 수련자격 인정 등에 관한 규정 84

  4. 전문의의 수련자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙 93

  5. 전공의 수련규칙 표준안 101

  6. 전공의의 수련환경 개선 및 지위 향상을 위한 법률안 117