▢ 연구 배경
조기양막파수(prelabo(u)r/premature rupture of the membranes, PROM)는 진통 이전에 양막이 파수되는 경우로 정의되며, 전체 출산의 20% 그리고 모든 조산의 40%에서 발생한다(Morris 등, 2016).
37주 이전의 만삭 전 PROM은 지속적으로 임상적 딜레마를 제기하고 있다. 분만지연으로 인한 위험(예: 태반조기박리, 상행성 감염, 분만 시 태아절박가사, 제대 탈출 등)을 즉각분만으로 인한 의인 미숙으로 수반되는 위험과 견주어 볼 필요가 있다. 경미한 미숙조차도 단기간 및 장기간에 상당히 큰 질병부담과 연관되기 때문에, 만삭에 근접한 만삭 전 PROM 후의 즉각분만에 관한 권고에는 우수한 임상 근거가 뒷받침 될 필요가 있다(Morris 등, 2016).
▢ 연구 목적
임신 34주와 37주 사이의 임신 후기 조기양막파수시 기대관리와 즉각분만의 선택에 대해서는 논란이 많은 상황이고, 특히 국내에서는 동 주제에 대하여 체계적으로 수행된 연구 결과가 아직 없다.
이에 본 연구는 임신 후기 조기양막파수시 기대관리와 즉각분만 간의 주산기 결과를 비교하고자 한다. 이를 위하여 관련 문헌 근거를 체계적으로 검토하고, 국내의 진료 현황을 파악하기 위하여 환자자료 분석과 의사 대상 설문조사를 수행하고자 한다.
▢ 연구 방법
대상자 중에서 양막파수 후 24시간 이내에 적극적 처치(유도분만 혹은 제왕절개분만)가 이루어진 경우는 즉각분만군으로, 그 외의 경우는 기대관리군으로 분류하였다.
1. 체계적 문헌고찰
임신 후기, 즉 임신나이 34주에서 37주 사이에 조기양막파수 상태인 임산부를 대상으로 기대관리와 즉각분만 간의 주산기 결과에 대한 근거를 평가하기 위하여 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 문헌 검색은 국외 3개 데이터베이스(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials) 및 국내 5개 데이터베이스(KoreaMed, KMbase, KISS, RISS, NDSL)에 대한 검색과 수기검색을 병행하였으며, 출판연도 및 언어에 제한을 두지 않았다. 동료심사된 학술지에 게재된 한국어 또는 영어 원저 문헌으로, 무작위배정 비교임상시험 연구만을 선택하였다. 문헌 선택은 2명 이상의 연구자가 독립적으로 검토한 뒤, 의견 일치를 통하여 최종 문헌을 선정하였다. 최종 선택 문헌들의 비뚤림 위험 평가는 Cochrane Risk of Bias 도구를 사용하였다. 가능할 경우 임상 결과변수에 대하여 메타분석을 수행하였고, 양적 합성을 수행할 수 없을 경우에는 질적으로 기술하였다.
2. 환자군 연구
환자군 연구는 임신 34주+0일에서 36주+6일에 임상적으로 조기양막파수가 진단된 임산부를 대상으로 하였다. 국내 다기관(12개 병원)의 최근 10년간(2007.1.1.~2016. 12.31.) 의무기록을 조사하여 후향적으로 분석하였다. 연구대상자 선정기준에 따라 선정된 대상자 중 양막파수 후 24시간 이내에 적극적 처치가 이루어진 임산부는 즉각분만군으로 분류하였고, 그 외의 경우는 기대관리군으로 분류하였다. 조사 내용을 토대로 하여 기대관리군과 즉각분만군 간에 임산부 특성, 임산부 합병증(분만 전 합병증, 분만 결과, 분만 후 합병증), 신생아 합병증을 비교 분석하였다.
3. 의사 대상 설문조사
임신 37주 이전 조기양막파수 임산부의 진료를 담당하는 국내 병원급 이상 의료진의 의견을 반영하기 위하여 대한모체태아의학회 학술대회(2017.7.1.)에 참석한 전문의를 중심으로 구조화된 설문지를 사용하여 조사하였다. 설문내용은 조기양막파수 시점을 임신 34주 이전인 경우와 34주부터 37주 사이인 경우로 구분하여 구성하였다. 주요 결과지표로는 즉각분만 또는 기대관리의 선택 빈도, 즉각분만 선택 시의 근거, 기대관리 도중 선택적 유도분만 시기 및 기대관리 도중 즉각분만을 결정하게 되는 요인에 대하여 분석하였다. 그 외 응답자의 성별, 연령, 종별 근무 기관, 병원 소재지, 임산부에게 처방하는 항생제 및 코르티코스테로이드의 종류, 코르티코스테로이드 처방 상한 임신 주수 등에 대한 정보를 수집하였다. 기대관리 도중 분만을 결정하게 하는 요인은 잔존 양수량 감소, 융모양막염 시사 증상, 혈액검사 상 백혈구 또는 c-reactive protein (CRP) 증가, 양수검사 상 이상 소견, 임산부가 원함을 제시한 후 4점 만점으로 중요도 조사를 시행하였다.
▢ 연구 결과
● 임신 후기조산 조기양막파수시 기대관리와 즉각분만의 주산기 결과에 대한 체계적 문헌고찰에 선택된 문헌은 무작위배정 비교임상시험 4편이었음. 핵심적 의료결과 및 중요한 의료결과를 중심으로 요약하면, 임상적 융모양막염은 기대관리군에서 유의하게 더 많이 발생하였으나, 더 중요한 의료결과인 신생아 사망 및 신생아 패혈증 발생과 제왕절개분만 빈도의 경우 두 군 간에 유의한 차이가 없었음. 또한, 신생아 호흡곤란증후군 발생 위험은 기대관리군에서 유의하게 낮았음.
● 환자군 연구에는 국내 12개 병원의 10년간(2007년~2016년) 기록을 포함하여, 임산부 1,072명(기대관리 290명, 즉각분만 782명)의 자료를 후향적으로 분석하였음. 임산부의 특성 중 다분만부, 늦은 임신 주수 및 높은 빈도의 이전 제왕절개분만력은 조기양막파수 진단 이후 즉각분만을 결정하는 주요 원인으로 작용하였을 것으로 판단됨. 신생아 패혈증의 빈도는 기대관리군에서 유의하게 높았으나, 신생아 사망률은 두 군간 차이가 없었고, 제왕절개분만율은 기대관리군에서 낮았음.
● 의사 대상 설문조사에 참여한 최종 응답자수는 113명이었음. 임신 34주 이전에 조기양막파수된 임산부가 34주가 된 경우와 임신 34주부터 37주 사이에 조기양막파수된 경우 모두에서 즉각분만에 비해 기대관리의 선택 빈도가 높았음. 또한 기대관리 도중 분만을 결정하게 되는 요인은 융모양막염 시사 증상, 양수검사결과 이상 소견, 혈액검사결과 이상 소견의 순으로 중요하였음.
1. 체계적 문헌고찰
임신 후기에 조기양막파수 상태인 임산부를 대상으로 기대관리와 즉각분만 간의 주산기 결과를 비교한 무작위배정 비교임상시험은 총 4편이었다. 연구대상자 총 2,686명을 포함하였고, 이 중에서 기대관리군은 1,339명이었고 즉각분만군은 1,347명이었다. 검토 결과는 태아 의료결과, 신생아 의료결과, 모성 의료결과로 구분하여 제시하였다.
태아 의료결과는 일차 지표로 태아 사망, 이차 지표로 제대 탈출을 분석하였다.
태아 사망을 보고한 총 4편의 문헌 중 3편에서는 기대관리군과 즉각분만군에서 모두 태아 사망이 발생하지 않았고, 나머지 1편에서는 즉각분만군에서만 임신나이 35주 시점에 급성 화농성 융모양막염으로 인한 사망이 0.1% (1/923명) 발생하였다.
제대 탈출은 총 3편의 문헌에서 보고되었으며, 메타분석 결과(문헌 2편) 기대관리군과 즉각분만군 간에 통계적으로 유의한 차이가 확인되지 않았다(RR 0.57, 95% CI 0.12 ~ 2.71).
신생아 의료결과는 일차 지표로 사망, 패혈증, 호흡곤란증후군을 분석하였다. 이차 지표로는 출생 시 임신나이, 체중, 아프가점수, 환기요법, 총 입원, 신생아 집중치료실 입원 등을 확인하였다.
신생아 사망을 보고한 4편의 문헌 중 2편에서는 신생아 사망이 발생하지 않아 나머지 2편을 토대로 메타분석을 수행한 결과, 신생아 사망률은 기대관리군과 즉각분만군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(RR 0.63, 95% CI 0.08 ~ 5.13).
신생아 패혈증은 4편의 문헌에서 다양한 정의에 따라 전체 패혈증, 확진된 패혈증, 의심되는 패혈증을 별도로 보고하고 있었으나, 모두 기대관리군과 즉각분만군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(신생아 패혈증 전체: 문헌 4편, RR 1.39, 95％ CI 0.90 ~ 2.16).
신생아 호흡곤란증후군도 4편의 문헌에서 보고하였으며, 메타분석 결과 즉각분만군에 비해 기대관리군의 호흡곤란증후군의 발생 위험이 유의하게 낮은 것으로 나타났다(RR 0.68, 95% CI 0.51 ~ 0.91).
출생 시 임신나이(문헌 2편)은 기대관리군에서 유의하게 더 많았고(MD 3.43, 95% CI 2.54 ~ 4.31), 출생 시 체중(문헌 4편) 역시 기대관리군에서 유의하게 더 무거운 것으로 나타났다(MD 89.92, 95% CI 59.32 ~ 120.52). 그러나 출생 시 1분(문헌 1편) 및 5분(문헌 3편)에 측정한 아프가점수는 기대관리군과 즉각분만군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
신생아 환기요법 시행률은 3편의 문헌에서 보고하였으며, 메타분석 결과 즉각분만군에 비해 기대관리군의 신생아 환기요법 시행률이 통계적으로 유의하게 낮았다(RR 0.75, 95% CI 0.58 ~ 0.97).
그 외 신생아 총 입원기간, 신생아 집중치료실 입원율, 저혈당증, 고빌리루빈혈증 등의 결과지표에 있어서는 기대관리군과 즉각분만군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.
모성 의료결과는 일차 지표로 모성 패혈증, 융모양막염, 자궁내막염, 제왕절개분만 빈도를 분석하였다. 이차 지표로는 출혈, 발열, 분만 후 항생제 사용, 입원기간을 검토하였다.
모성 패혈증은 총 2편의 문헌에서 보고하였다. 1편의 문헌에서는 모성 패혈증이 발생하지 않았고, 다른 1편에서만 모성 패혈증이 기대관리군과 즉각분만군에서 각각 0.4% (1/266명) 및 2.3% (6/266명) 발생하였으나 두 군 간 통계적으로 유의한 차이는 확인되지 않았다.
융모양막염은 총 3편의 문헌에서 보고하였으며, 메타분석 결과 즉각분만군에 비해 기대관리군의 임상적 융모양막염 발생 위험이 통계적으로 유의하게 높았다(RR 3.41, 95% CI 1.51 ~ 7.69). 자궁내막염은 총 3편의 문헌에서 보고하였으며, 각각의 문헌 모두에서 기대관리군과 즉각분만군 간에 발생률의 차이가 통계적으로 유의하지 않았다.
제왕절개분만 빈도는 총 4편의 문헌에서 보고하였으며, 메타분석 결과 기대관리군과 즉각분만군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(RR 0.98, 95% CI 0.63 ~ 1.50).
출혈 발생을 보고한 총 3편의 문헌에 대한 메타분석 결과, 즉각분만군에 비해 기대관리군이 분만 전 또는 분만 시 출혈 발생 위험이 통계적으로 유의하게 높은 것으로 확인되었다(RR 1.75, 95% CI 1.12 ~ 2.72).
입원기간을 보고한 총 4편의 문헌 중 3편에 대한 메타분석 결과, 즉각분만군에 비해 기대관리군의 입원기간이 통계적으로 유의하게 긴 것으로 확인되었다(MD 2.76, 95% CI 1.48 ~ 4.04).
2. 환자군 연구
전체 2,429명의 임산부 중에서 연구대상자 선정기준에 부합하는 임산부는 1,072명이었다. 기대관리군에는 290명, 즉각분만군에는 782명이 포함되었다.
임산부 특성에서 즉각분만군에 비하여 기대관리군이 나이가 적었고, 과거에 1명 이상을 분만한 경우가 적었으며, 이전의 제왕절개분만의 빈도가 유의하게 적었다. 조기양막파수 진단 시의 평균 임신주수도 즉각분만군(35.5±0.6주)보다 기대관리군(35.0±0.5주)에서 통계적으로 유의하게 낮았다. 또한, 진단 이후 분만시기까지 항생제 사용 및 코르티코스테로이드 사용이 즉각분만군보다 기대관리분만군에서 많았다. 그 외 당뇨병이나 만성 고혈압의 빈도나 과거 조산력의 경우 두 군 간에 차이가 없었다.
분만 전 합병증으로는 발열, CRP 상승, 임상적 융모양막염, 제대 탈출 및 태아심음하강 등을 조사하였다. 즉각분만군보다 기대관리군이 한 가지 이상의 분만 전 합병증 발생이 통계적으로 유의하게 더 많이 나타났다.
분만 결과와 관련하여 분만 시 임신주수는 즉각분만군(35.5주)보다 기대관리군(35.3주)에서 빨랐으나, 이는 진단 당시 두 군 간의 임신주수에 차이가 있었음을 고려해서 해석해야 한다. 기대관리군에서는 평균 3일의 임신기간 연장이 있었다. 유도분만의 빈도는 두 군 간에 차이가 없었다. 한편, 제왕절개분만 비율은 즉각분만군(50.8%)보다 기대관리군(23.5%)이 통계적으로 유의하게 낮았다. 즉각분만군에서 이전 제왕절개분만이 많았던 것을 고려하여 이를 제외한 일차 제왕절개분만율을 분석하여도 즉각분만군보다 기대관리군에서 제왕절개분만율이 유의하게 낮았다.
분만 후 합병증으로는 임산부의 발열, 산욕기 감염, 백혈구 상승, 패혈증, CRP 상승, 자궁내막염, 폐렴, 산후출혈, 상처감염, 심부정맥혈전, 폐동맥 색전증 발생 등을 조사하였다. 즉각분만군보다 기대관리군이 한 가지 이상의 분만 후 합병증 발생이 통계적으로 유의하게 더 많이 나타났다.
신생아 합병증 중에서 일차 결과지표로는 신생아 패혈증과 사망률을 분석하였다. 신생아 패혈증의 빈도는 즉각분만군보다 기대관리군에서 통계적으로 유의하게 높았다. 반면, 신생아 사망률은 두 군 간에 차이가 없었다.
신생아 합병증에 대한 이차 결과지표 중 출생 시 체중과 폐표면활성제 사용빈도는 즉각분만군보다 기대관리군에서 통계적으로 유의하게 낮았다. 반면 신생아 중환자실 입원비율 및 입원기간, 고빌리루빈혈증 빈도, 항생제 사용빈도는 즉각분만군보다 기대관리군에서 높거나 길었다. 기타 신생아 합병증(기계호흡, 뇌실주위백질연화증, 경련, 저혈당증의 빈도)의 경우 두 군 간에 유의한 차이가 없었다.
3. 의사 대상 설문조사
설문지의 최종 응답자는 113명이었다. 설문조사 결과에서 임신 37주 이전 조기양막파수된 임산부에게 사용하는 항생제는 세팔로스포린의 단독 사용 빈도가 가장 높았으며, 다음으로 마크로라이드 단독 또는 마크로라이드와 메트로니다졸 병용 투여 순이었다. 폐 성숙 촉진을 위하여 스테로이드를 사용함에 있어서는 베타메타손(52%)의 사용 빈도가 덱사메타손(43%)에 비해 높았고, 투여 상한 임신 주수는 34주까지 처방하는 의료진이 가장 많았고(50%) 36주~35주 순이었다.
임신 34주 이전에 조기양막파수된 임산부가 34주가 된 경우와 임신 34~37주 미만 조기양막파수된 경우 모두에서 즉각분만에 비해 기대관리의 선택 빈도가 높았다. 분만을 결정하게 되는 요인으로는 ‘매우 중요’를 선택한 비율로 중요도를 판단할 경우, 융모양막염 시사 증상-양수 검사 상 이상 소견-혈액검사 상 이상 소견의 순으로 중요하였다.
의사 대상 설문조사 연구를 통해서 국내 의료 현장에서의 조기양막파수에 대한 치료 현황에 대한 경향을 파악할 수 있었다. 임신 34주 이후 조기양막파수 임산부에 대해 기대관리를 시행하는 경우가 적지 않음을 확인하였고, 국내 의료진 중 임신 34주 이후까지 스테로이드를 처방하는 경우가 39%에 달함을 알 수 있었다.
▢ 결론
임신 후기조산 조기양막파수시 기대관리와 즉각분만의 주산기 결과에 대한 본 연구는 과학적인 문헌 분석 외에 우리나라의 진료 현황에 대한 근거를 처음으로 마련하였다는 점에서 의의가 크다.
문헌고찰 결과, 임상적 융모양막염은 기대관리군에서 유의하게 더 많이 발생하였으나, 더 중요한 의료결과인 신생아 사망과 신생아 패혈증 발생의 경우 기대관리군과 즉각분만군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었으며, 신생아 호흡곤란증후군 발생 위험은 기대관리군에서 유의하게 낮았다. 이러한 의료결과에 대한 근거수준은 보통 이하인 것으로 평가되었다. 또한, 국내 의료기관 환자자료 분석 결과 신생아 패혈증의 빈도는 즉각분만군보다 기대관리군에서 유의하게 높았으나, 신생아 사망률은 두 군간 차이가 없었고, 제왕절개분만율은 즉각분만군보다 기대관리군이 낮았다. 환자군 연구와 의사 대상 설문조사 연구를 통해서 국내 의료 현장에서 34주 이후 조기양막파수 임산부의 진료 시 기대관리를 선택하는 빈도가 낮지 않음과 각 병원별로 기대관리와 즉각분만의 선택비율이 매우 상이한 양상을 보임을 확인하였다.
하지만, 임신 후기조산 조기양막파수시 기대관리와 즉각분만 중 주산기 결과 측면을 고려시 최적의 진료가 어느 것인지에 대한 명확한 결론을 내리기 위해서는 향후 추가 연구가 더 필요하다. 우리나라 사람을 대상으로 잘 설계된 대규모의 무작위배정 비교임상시험연구를 전향적으로 진행하여야 하고, 이들의 예후 확인을 위하여 2~3년 이상 장기간 추적관찰된 코호트 형태의 연구도 수행될 필요가 있다. 추후 이러한 근거를 종합하여 임신 후기에 조기양막파수 된 임산부의 기대관리와 즉각분만에 대한 의사결정시 도움이 될 수 있는 국내 실정에 맞는 진료권고안을 개발하여 활용한다면, 조산아의 건강한 분만과 고위험 임산부의 관리에 기여할 수 있을 것으로 판단된다.
▢ 알기 쉬운 의료기술평가
임신 34주와 37주 사이에 태아양막이 파열되는 경우(즉, 임신 후기의 조기양막파수 시) 24시간 이내에 즉각적으로 분만하는 것(즉, 즉각분만)과 처치 없이 관찰하는 것(즉, 기대관리) 중에서 아기 의료결과와 모성 의료결과를 고려 시 어느 진료의 선택이 더 바람직한지 여부에 대해서는 논란이 많은 상황이다. 이에 본 연구는 임신 후기의 조기양막파수시 기대관리와 즉각분만 후 의료결과에 대한 관련 문헌 근거를 검토하였고, 우리나라의 진료 현황을 파악하였다.
관련 문헌을 분석한 결과, 임상적 융모양막염은 기대관리군에서 유의하게 더 많이 발생하였으나, 더 중요한 의료결과인 신생아 사망과 신생아 패혈증 발생의 경우 기대관리군과 즉각분만군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었으며, 신생아 호흡곤란증후군 발생 위험은 기대관리군에서 유의하게 낮았다. 국내 12개 병원의 10년간(2007년~2016년) 환자 자료를 분석한 결과, 신생아 패혈증의 빈도는 즉각분만군보다 기대관리군에서 유의하게 높았으나, 신생아 사망률은 두 군간 차이가 없었고, 제왕절개분만율은 즉각분만군보다 기대관리군이 낮았다. 우리나라 산과 진료 의사를 대상으로 설문조사를 수행한 결과, 임신 후기의 조기양막파수시 즉각분만에 비해 기대관리를 선택하는 의사의 비율이 더 높았다.
▢ Background
Premature rupture of the membranes (PROM) refers to rupture of the fetal membranes occurring prior to the onset of labor. It is estimated to complicate 20% of all births and 40% of all preterm births. Rigorous evidence suggests that, at term, immediate delivery results in a lower risk of maternal infection and higher maternal satisfaction than a ‘wait and see’ approach (expectant management), without increasing the risks of perinatal morbidity or mortality. Contrastingly, the best management for women with PROM before 37 weeks of gestation has not yet been established (Morris et al, 2016).
Globally, medical practice differs significantly, especially for women who present with PROM beyond 34 weeks gestation (near term). Planned immediate delivery is often practiced. In addition, per the American College of Obstetricians and Gynecologists and the Royal College of Obstetrics and Gynaecology “at 34 0/7 weeks or greater gestation, delivery is recommended for all women with ruptured membranes”, and “delivery should be considered at 34 weeks of gestation.” However, these recommendations are considered to be “based on limited and inconsistent scientific evidence” (Morris et al, 2016).
Thus, unlike PROM at term, preterm PROM is still an unresolved clinical dilemma. A delay can result in the risk of placental abruption, ascending infection, intrapartum fetal distress, and cord prolapse. Therefore, it is imperative that steps are taken to solve the problems resulting from delay with the associated risk of iatrogenic prematurity from immediate delivery. When the fetus has reached, or is close to, viability (23 to approximately 30 weeks of gestation), in so called extreme preterm gestations, there is unanimous consensis that expectant management is beneficial provided there is no established infection and maternal or fetal compromise. This is because preterm fetuses born before 30 weeks are more vulnerable to neonatal mortality, intraventricular hemorrhage, hyaline membrane disease, and necrotizing enterocolitis. However, as the gestational age lengthens towards term, these risks decrease. Both in the short and long term, even mild prematurity is related to a considerable health burden. Therefore, recommendations for immediate delivery regarding preterm PROM close to term are required to be supported by good clinical evidence (Morris et al, 2016).
▢ Objective
Many controversies have arisen regarding the choice between expectant management and immediate delivery when PROM occurs during the late preterm (between 34 and 37 weeks of gestation). More importantly, no study has been conducted on this subject in Korea.
In this regard, this study aimed to provide evidence regarding the perinatal outcomes from expectant management and from immediate delivery in patients who presented with PROM during the late preterm. This study involved a systematic review of the literature regarding the perinatal outcomes of the two approaches, analysis of patient data, and a questionnaire survey for obstetricians to identify the status of medical treatment in Korea.
▢ Methods
1. Systematic review
To analyze and compare the perinatal outcomes of expectant management and immediate delivery of pregnant women who were at 34 to 37 weeks of gestation and presented with PROM, this study conducted a systematic review of related literatures. Three international databases (Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, and Cochrane Central Register of Controlled Trials) and 5 Korean domestic databases (KoreaMed, KMbase, KISS, RISS, and NDSL) were searched along with manual searching of study reference lists; no limitation was applied on publication year or language. Of the peer-reviewed original articles published in English or Korean language, only randomized controlled trials were selected. The final articles from the databases were independently reviewed and an agreed on by 2 or more researchers. For the risk of bias assessment on the selected articles, the Cochrane risk of bias tool was used. When possible, this study involved performing a meta-analysis on the clinical outcome variables, or providing a qualitative description when a quantitative synthesis was not possible or appropriate.
2. Case series study
Case series study was conducted on pregnant women who were clinically diagnosed with PROM from 34 weeks +0 days to 36 weeks +6 days of gestation. Medical records over the last decade (Jan. 1, 2007 to Dec. 31, 2016) were investigated from 12 hospitals in Korea and were analyzed retrospectively. The subjects chosen based on the selection criteria were categorized into two groups: the expectant management and the immediate delivery group, depending on whether an aggressive treatment (labor induction or caesarean delivery) was initiated within 24 hours after the rupture of membranes. Among the subjects, those pregnant women who were placed under aggressive treatment before 24 hours after the rupture were categorized into the immediate delivery group and the others into the expectant management group. Based on the survey, data on pregnant women’s characteristics, antenatal complications, delivery outcomes, postpartum complication, and newborns’ complications between the expectant management group and the immediate delivery group were compared and analyzed.
3. Questionnaire survey on obstetricians
A survey study was conducted among obstetricians responsible for treating pregnant women with PROM before 37 weeks of pregnancy in hospitals or higher institutions in Korea. A structured questionnaire was used to survey specialists who were attending an academic conference (Korean Society of Maternal Fetal Medicine, July 1, 2017). The clinicians were asked questions related to treatment of PROM before 34 weeks and between 34 and 37 weeks of gestation.
Key questions included the respondent’s choice of expectant management or immediate delivery (labor induction or caesarean delivery within 24 hours) for preterm PROM, the reasons for selecting immediate delivery, the timing of selective labor induction during expectant management, and contributing factors to immediate delivery decisions during expectant management. In addition, data was collected regarding the respondents’ sex, age, institution, hospital location, type of antibiotics or corticosteroids prescribed to pregnant women, and the maximum week of pregnancy in which corticosteroids were prescribed. We asked clinicians to rate the importance of factors that contribute to the delivery decision during expectant management using a 4-point scale. The contributing factors suggested included reduction of residual amniotic fluid, chorioamnionitis symptoms, an increase in leukocytes or c-reactive proteins (CRP) values, problems with the amniotic fluid test, and the pregnant woman’s preference.
▢ Results
⦁In the systematic review, 4 randomized clinical trials were included. In women whose pregnancy was complicated by late PROM, although the risk of clinical chorioamnionitis was higher after expectant management, no significant differences were observed for more critical outcomes (neonatal mortality and neonatal sepsis). Moreover, the incidence of neonatal respiratory distress syndrome (RDS) was decreased in the expectant management group.
⦁In the case series study, data from 1,072 pregnant women (290 for expectant management and 782 for immediate delivery), including the records from 12 hospitals in Korea for the last decade (2007 to 2016) were analyzed retrospectively. Among the pregnant women’s characteristics, multipara, old age pregnancy, and a higher frequency of previous caesarean section were believed to have been key factors in making the decisions for immediate delivery after a PROM diagnosis. The cases in which at least one antenatal or postpartum complication occurred many times among various complications were analyzed. The expectant management group had significantly more antenatal and postpartum complications compared with immediate delivery. For delivery outcomes, caesarean delivery rates were higher in the immediate delivery group than in the expectant management group. With regard to neonatal outcomes, the two groups showed no difference in neonatal mortality, but the frequency of neonatal sepsis was significantly higher in the expectant management group compared with that of the immediate delivery group.
⦁The respondents for the questionnaire survey were 112 obstetricians. Cephalosporins were the most frequently reported antibiotics prescribed before 37 weeks of gestation in women with PROM, followed by the single use of macrolides or the combined administration of macrolides and metronidazole. For the use of corticosteroids to promote maturation of the lungs, betamethasone was used 52% of the time, which was more frequent than dexamethasone (43%). Approximately 50% of the respondents reported that 34 weeks was the maximum week to administer antibiotics. In cases when pregnant women with PROM before 34 weeks reached her 34th week and in case in which they had PROM between 34 and 37 weeks, expectant management was frequently chosen compared with immediate delivery. In addition, the contributors to delivery decisions during expectant management were reported in the following order: chorioamnionitis symptoms, problems with the amniotic fluid, and problems in the blood test results.
1. Systematic review
Articles comparing the perinatal outcomes of expectant management and immediate delivery for pregnant women with PROM during the late preterm were critically appraised. The patients who were given aggressive treatment (labor induction or caesarean delivery) within 24 hours after the rupture of the membranes were categorized as the immediate delivery group and remainder were the expectant management group.
In total, 4 randomized controlled trials were analyzed. A total of 2,686 subjects were included: 1,339 in the expectant management group and 1,347 in the immediate delivery group. The review results are divided into three categories: fetal outcomes, neonatal outcomes, and maternal outcomes.
With regard to fetal outcomes, fetal death was the primary outcome and umbilical cord prolapse was the secondary outcome.
In 3 out of 4 studies which reported fetal death as an outcome, it did not occur in either the expectant management or immediate delivery group. However, the other study reported a fetal death due to acute suppurative chorioamnionitis in the immediate delivery group at the gestational age of 35 weeks, which accounted for 0.1% (1/923) of the pregnant women.
Umbilical cord prolapse was reported in 3 studies. A meta-analysis of 2 studies found no statistically significant difference between the expectant management group and the immediate delivery group (RR 0.57, 95% CI 0.12 ~ 2.71).
The primary neonatal outcomes included death, sepsis, and respiratory distress syndrome (RDS). Secondary outcomes included gestational age, weight at birth, Apgar score, ventilation, total hospitalization, and neonatal intensive care unit (NICU) admission.
Neonatal death did not occur in 2 out of 4 studies. A meta-analysis of the 2 studies showed no statistically significant difference in neonatal mortality between the expectant management group and the immediate delivery group (RR 0.63, 95% CI 0.08 ~ 5.13).
Neonatal sepsis was reported differently as there were varying definitions for total, proven, and suspected sepsis in the 4 studies. However, no statistically significant difference was observed between the expectant management group and the immediate delivery group (total neonatal sepsis: 4 studies, RR 1.39, 95％ CI 0.90 ~ 2.16).
Neonatal RDS was also reported in the 4 studies. Meta-analysis showed that the expectant management group had a significantly lower risk of RDS compared with the immediate delivery group (RR 0.68, 95% CI 0.51 ~ 0.91).
The gestational age at birth (2 studies) was significantly higher in the expectant management group (MD 3.43, 95% CI 2.54 ~ 4.31). The weight at birth was also significantly larger in the expectant management group (MD 89.92, 95% CI 59.32 ~ 120.52). However, no statistically significant difference between the groups was observed in the Apgar score measured at 1 minute (1 study) and 5 minutes (3 studies) after birth.
The rate for ventilation of newborns was reported in 3 studies. Meta-analysis showed that the expectant management group had a significantly lower rate for ventilation of newborns than the immediate delivery group (RR 0.75, 95% CI 0.58 ~ 0.97).
In addition, newborns’ total length of hospitalization, the rates of NICU admission, the rates of hypoglycemia, and rates of hyperbilirubinemia were not statistically significantly different between the groups.
The primary maternal outcomes were sepsis, chorioamnionitis, endometritis, and frequency of caesarean delivery. Secondary outcomes were hemorrhage, fever, postpartum use of antibiotics, and length of hospitalization.
Maternal sepsis was reported as an outcome measurement in 2 studies. In one, maternal sepsis did not occur, and in the other, maternal sepsis occurred in 0.4% (1/266) of the expectant management group and 2.3% (6/266) of the immediate delivery group; this difference was not statistically significant.
Chorioamnionitis was reported in 3 studies. Meta-analysis found that the expectant management group had a significantly higher risk of clinical chorioamnionitis than the immediate delivery group (RR 3.41, 95% CI 1.51 ~ 7.69). Endometritis was reported in 3 studies, with no statistically significant difference in the incidence rate between the two groups.
The frequency of caesarean delivery was reported in 4 studies. Meta-analysis showed no statistically significant difference between the expectant management group and the immediate delivery group (RR 0.98, 95% CI 0.63 ~ 1.50).
Meta-analysis results of hemorrhage outcome (3 studies) confirmed that the expectant management group had a statistically significant higher risk of antepartum or intrapartum hemorrhage than the immediate delivery group (RR 1.75, 95% CI 1.12 ~ 2.72).
Meta-analysis of 3 out of 4 studies which reported the length of hospitalization showed that the expectant management group had a statistically significantly longer hospitalization than the immediate delivery group (MD 2.76, 95% CI 1.48 ~ 4.04).
2. Case series study
Among 2,429 pregnant women, 1,072 met the selection criteria. A total of 290 pregnant women were included in the expectant management group and 782 in the immediate delivery group.
The immediate delivery group had a higher age compared with the expectant management group, who were more likely to have delivered at least 1 child in the past, and had a significantly higher frequency of previous caesarean delivery. The average number of weeks when diagnosed with PROM was statistically significantly higher in the immediate delivery group (35.5±0.6) than in the expectant management group (35.0±0.5). In addition, antibiotics and corticosteroids were used more often from diagnosis to delivery in the expectant management group. On the other hand, no difference was observed between the two groups for frequency of diabetes, chronic hypertension, or previous preterm birth.
The incidence of fever, CRP elevation, clinical chorioamnionitis, umbilical cord prolapse, and fetal heart rate deceleration were investigated as antenatal complications. The expectant management group was significantly more likely to have at least one antenatal complication compared with the immediate delivery group.
The mean number of weeks at birth was 35.5 in the immediate delivery group, which was higher than the expectant management group mean of 35.3 weeks, but this likely relates to the difference in the number of weeks of pregnancy at the time of diagnosis between the two groups. The expectant management group had an extension of 3 days on average for the pregnancy period. No difference was observed in the frequency of labor induction between the two groups. On the other hand, caesarean delivery was reported for 50.8% of the immediate delivery group, which was significantly higher than the 23.5% in the expectant management group. Even when excluding those in the immediate delivery group who had previous caesarean deliveries, the rate of primary caesarean sections in this study was significantly higher in the immediate delivery group.
Regarding postpartum complications, the incidence of fever, puerperal infection, leukocytosis, sepsis, CRP increase, endometritis, pneumonia, postpartum hemorrhage, wound infection, deep vein thrombosis, and pulmonary embolism were investigated. The expectant management group was significantly more likely to have at least one complication compared with the immediate delivery group.
Neonatal sepsis and death rates were the primary neonatal complication outcomes. The frequency of neonatal sepsis was significantly higher in the expectant management group. No difference was found in neonatal mortality. Birth weight and use of surfactant were secondary outcomes and were significantly higher in the immediate delivery group. Other secondary outcomes such as NICU admission rates, length of hospitalization, rates of hyperbilirubinemia, and antibiotic use were increased in the expectant management group compared with the immediate delivery group. Other neonatal complications such as rates of mechanical ventilation, periventricular leukomalacia, conversion, and hypoglycemia were not significantly different between the two groups.
3. Questionnaire survey of obstetricians
A total of 112 obstetricians provided responses to the survey. Cephalosporin alone was the most frequently used antibiotic in pregnant women with PROM before week 37, followed by macrolides alone or a combination of macrolides and metronidazole. Betamethasone was used more frequently than dexamethasone. Antibiotics were most frequently prescribed until 34 weeks, followed by 35 to 36 weeks.
Both pregnant women diagnosed with PROM before 34 weeks who reached their 34th week, and those who had PROM diagnosed between 34 and 37 weeks were more likely to choose expectant management than immediate delivery. Delivery decisions were based on the following contributing factors in order of importance: chorioamnionitis symptoms, problems in the amniotic fluid, and problems in the blood test values.
The questionnaire survey provided information regarding the current trends in PROM treatment in hospitals in Korea. Provision of expectant management to pregnant women with PROM after 34 weeks was confirmed to be common in Korea. In addition, the existing guidelines recommend using steroids to induce lung maturation before 34 weeks, but a growing controversy exists as to the use of steroids after 34 weeks, as many studies have reported late preterm birth complications The percentage of obstetricians in Korea who prescribe steroids after 34 weeks is approximately 39%. Nevertheless, limitations are found in endorsing the findings of this study definitively; not all obstetricians were included in the survey’s respondents, and most of the respondents were in Seoul and the Seoul metropolitan area.
▢ Conclusions
This study comparing the perinatal outcomes of expectant management and immediate delivery for late preterm PROM was meaningful as this is the first evaluation of treatment status in Korea. The literature review indicates that clinical chorioamnionitis is the only important measure significantly more frequent in the expectant management group, the case series indicates no difference in infant mortality, and the survey results indicate that expectant management is the more frequently used approach in Korea.
Nonetheless, an additional study is required in the future to clearly conclude whether expectant management or immediate delivery is better in terms of perinatal outcomes. A well-designed, large-scale, randomized clinical trial in a Korean population is needed, as well as long-term cohort studies with follow-up periods of 2 to 3 years, in order to validate the prognosis.
If these are in combined and recommendations accommodating circumstances specific to Korea are developed and used to help a pregnant woman to decide between expectant management and immediate delivery, it would ultimately contribute to the healthy delivery of premature infants and the management of high-risk pregnant women.
▢ Plain Language Summary
When breaking of the mother’s water(s) (i.e., premature rupture of membranes or PROM) takes place between 34 and 37 weeks of pregnancy, choosing between observing without taking any action (i.e., expectant management) and delivering a baby immediately within 24 hours (i.e., immediate delivery) has caused a great deal of controversy. We need to consider the risks and benefits of each management method in terms of the baby and mother. In particular, there has not been a study performed in Korea on this subject.
In this study, the literature evidence was systematically reviewed, patient case data was analyzed, and obstetricians were surveyed to identify the current status of treatment in Korea.
We reviewed available published articles, and found that the risk of clinically diagnosed chorioamnionitis (infection of the fetal membranes) was the only outcome that had a higher risk following expectant management. Moreover, one of the biggest concerns, respiratory distress syndrome (condition that may occur if a baby’s lungs aren’t fully developed when they are born), occurred less frequently among the newborns of women who had expectant management.
We also analyzed data from 12 hospitals in Korea for the last decade (2007 to 2016) and found that women who had immediate delivery had fewer complications just before and after giving birth, and the newborns were less likely to get infections. The need for a caesarean delivery was lower in the women who had expectant management.
We surveyed over 100 obstetricians in Korea and found that more of them choose expectant management than immediate delivery for their patients with PROM between 34 and 37 weeks of pregnancy.
This comparison study provided useful information for healthy delivery of premature infants and the management of high-risk pregnant women.
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한국보건의료연구원