▢ 연구 배경
2004년부터 국가 대장암검진 프로그램을 통해 만 50세 이상 남녀에게 1년 간격으로 분변잠혈검사를 실시하고 있으며, 양성판정자는 대장내시경 또는 대장이중조영술을 실시해 오고 있다. 이에 1차 검진인 분변잠혈검사의 수검률 뿐 아니라 추가검사의 수검률 또한 중요한 지표로 여겨지고 있으며, 특히 추가검사 순응에 있어서 추적 손실되거나, 검사 시기가 지연되어 받는 경우, 결과통보서에 대한 이해 부족으로 검사를 받지 않는 경우, 민간 검진을 통해 이루어진 경우 등에 대한 현황 파악이 필요하였다.
▢ 연구 목적
본 연구의 목적은 국가 대장암검진의 추가검사 순응 현황 및 검진을 참여하는데 있어 영향을 끼치는 요인과 검진 순응여부에 따른 성과분석을 통하여 국가 대장암검진사업의 전반적인 현황 파악 및 개선방안 마련을 지원하기 위한 기초자료를 생성하고자 하였다.
▢ 연구 방법
선행 문헌고찰을 통하여 국내외 대장암 검진에 대한 진료지침 및 기존 문헌들을 검토하였으며 임상전문가 및 국립암센터, 건강보험공단 등 암검진 제도를 운영하는 기관과의 자문회의를 통해 일반인 대상의 설문지 문항 구성 및 개발, 이차자료원 활용을 위한 주요 변수들을 정의하였다. 본 연구에서는 중앙암등록자료, 건강보험청구자료 맞춤데이터(NHIS-2017-1-166), 통계청 사망원인자료 등 이차자료원을 연계하여 분석하였고, 이차자료원 활용과 일반인 대상의 설문조사를 위하여 한국보건의료연구원 임상시험심사위원회의 승인을 받았다(NECAIRB 17-005).
1) 국가 대장암검진 추가 검사현황 및 요인분석
2009년부터 2013년까지 분변잠혈검사 양성판정을 받은 자들의 기본특성을 파악하기 위해 암검진자료를 활용하여 성, 연령, 보험구분, 지역 등에 따른 수검자수를 산출하였다. 또한, 추가검사 현황을 파악하고자 검진자료와 청구자료를 연계하였으며 검진자료의 대장내시경 및 대장이중조영검사의 판독소견과 청구자료의 시술코드를 활용하여 추가검사를 받은 자를 정의하였다. 분변잠혈검사 양성판정 후 1년 이내에 2차 검진을 받은 군을 ‘순응군’, 그렇지 않은 군을 ‘비순응군’으로 정의하였다.
2) 추가검사 순응에 따른 성과분석
2009년부터 2010년까지 분변잠혈검사 양성 판정자를 대상으로 순응군과 비순응군 사이의 성과분석을 실시하였다.
연구대상자의 양성판정일 기준으로 5년 동안 추적관찰을 하였으며 암등록자료를 기준으로 암 진단일과 요약병기 정보 등을 통해 대장암 신환자를 정의하였고, 통계청의 사망원인자료를 이용하여 대장암으로 인한 사망여부를 확인하였다.
대장암 검진의 주요 성과지표는 양성예측도, 조기암발견율과 사망률이며 조기암발견율을 산출하기 위해 추적관찰 기간을 바탕으로 person-year를 산출하고, 암발생건수를 나누어 1,000명당 발견건수를 추정하였다. 순응에 따른 효과를 비교하고자 두 군 사이의 생존분석을 사용하였다. 모든 분석결과들의 통계적 유의성은 유의수준 5%에서 판단하였으며 분석프로그램으로는 SAS 9.4를 사용하였다.
3) 국가 대장암검진 수검자 설문조사
전국의 만 50세 이상 75세 미만의 성인 1,000명을 지역, 성, 연령별 인구크기에 따른 지역별 비례할당 추출을 통하여 강원, 제주 지역 제외하고 대상자를 선정한 후, 2017년 9월부터 2017년 12월까지 구조화된 설문지를 통한 대인면접조사를 수행하였다.
앤더슨 모형을 기반으로 설문문항을 개발하였으며, 국가 대장암 검진 경험 및 이해도 관련 문항은 자체 개발하였다. 또한, 사회적지지, 대장암 관련 인식 및 태도는 국외 도구인 SCREEN(The Medical Outcomes Study, Social Support Survey)을 번안하여 최종 설문지를 개발하였다.
국가 대장암검진의 수검에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위해 단변량 분석에서 유의한 변수를 활용하여 다중 로지스틱 회귀분석(Multiple logistic regression analysis)을 실시하였으며 분석프로그램으로 SPSS for win 24를 사용하였다.
▢ 연구 결과
1) 국가 대장암검진 추가 검사현황 및 요인분석
분변잠혈검사 양성판정자의 연도별 분포는 2009년 143,344명에서 2013년 255,313명으로 증가하였다. 2013년 기준 전체 양성판정자 중 남자 53.0%, 여자 47.0%로 나타났고 연령별로는 50-59세 연령군이 40.1%를 차지하였다. 주요 의료이용 현황을 산출한 결과, 의원(61.2%)을 이용하는 비율이 가장 높았고 의료보험가입 종류별로는 직장가입자(65.5%)가 가장 높았으며, 의료급여수급권자(5.4%)는 가장 낮았다. 분변잠혈검사 양성판정 후 추가검사 순응도는 2013년 기준 검진제도내 48.2%로 나타났으며 검진제도외 즉, 진료영역에서 추가검사를 받은 자를 합하면 2013년 기준으로는 58.7%로 나타나 약 10%정도 검진제도와 진료영역 사이의 간극이 존재하였다.
2013년 50세 이상 분변잠혈검사 양성판정자 중에서 대장암을 포함한 암 과거력이 있는 자와 동일연도에 분변잠혈검사를 중복하여 검진한 자를 제외한 238,235명을 대상으로 추가검사의 순응요인 분석을 진행하였다. 국가 대장암검진의 추가검사에 순응하는 요인에 있어서 여자보다는 남자가 높았고(Odds Ratio(OR)=1.13, 95% Confidence Interval(CI)=1.10-1.16), 연령이 낮아질수록(50-59세 OR=3.38, 95% CI=3.21-3.55 vs 70-79세 OR=2.15, 95% CI=2.05-2.26) 추가검사 순응과 관련이 높았다. 또한, 과거 추가검사 수검경험이 있는 경우, 1년 이내 분변잠혈검사 결과를 통보받은 경우, 의료급여자에 비해 지역·직장가입자인 경우, 건강보험료가 높을수록, 위·대장질환이 있는 경우, 신체활동 주3회 이상군 등에서 추가검사 순응에 통계적으로 유의한 요인이였다.
2) 추가검사 순응에 따른 성과분석
연구대상자는 2009-2010년 사이 분변잠혈검사 양성판정 결과를 처음 받은 자로 배제기준을 제외하고 검진 목적의 대상자 258,819명을 선별하여 1년 이내 추가검사를 받은 순응군 142,269명(55%), 그 외 비순응군 116,550명(45%)을 정의하였다.
분변잠혈검사 양성판정자에 대해 검진의 성과지표로서 1년 이내 대장암 및 용종 양성예측도를 산출한 결과, 대장암 양성예측도는 전체 2.32%, 비순응군 0.05%, 순응군 4.19%이였으며, 대장용종 양성예측도는 6.84%, 순응여부별로 비순응군 0.25%, 순응군 12.27%로 나타났다.
분변잠혈검사 양성판정자 중 5년 이내 대장암 발견율은 비순응군이 1,000인년 당 5.8명, 순응군 10.3명이였고, 대장용종 발견율은 비순응군이 1,000인년 당 17.0명, 순응군 44.7명이였다.
대장암 진단자에 한해 요약병기별로 누적확률분포를 추정한 결과, 5년 이내 대장암 Localized 누적 발견확률은 비순응군이 1년 이내 0.4%에서 5년 이내 39.0%로 증가하는 경향이 나타난 반면에 순응군은 1년 이내 39.2%에서 5년 이내 45.5%로 1년 이내 발견확률은 비순응군보다 높으나 증가하는 경향은 적게 나타났다. Regional 누적발견확률은 비순응군이 1년 이내 0.6%에서 5년 이내 48.7%로 나타났고, 순응군에서는 1년 이내 36.2%에서 5년 이내 41.8%로 나타났다.
또한, 5년 이내 대장암특이적 생존확률을 추정한 결과, 비순응군 67.9%(95% CI 65.0-70.8), 순응군 85.0%(95% CI 84.1-85.8)이었고, 두 군 사이의 대장암 특이적 사망에 대한 위험비는 순응군에서 0.51배 (95% CI 0.46-0.56) 낮추는 효과가 있었다.
3) 국가 대장암검진 수검자 설문조사
일반인을 대상으로 대장암 검진에 대한 일반적인 수검 동기는 ‘건강보험공단/보건소의 검진 통보를 받고’의 응답이 71.2%로 가장 높고, 다음으로 ‘건강에 이상은 없어나 건강이 염려되어’(9.6%), ‘직장의 단체종합검진 중 하나라서’(7.6%) 등의 순으로 나타났다. 또한, 분변잠혈검사를 받지 않는 주요 이유는 ‘검사의 필요성을 못 느껴서’가 43.5%로 가장 높고, 다음으로 ‘다른 검사를 먼저 받을 예정이라서’(16.9%) 등의 순으로 나타났다.
대장암 검진에 대한 인식 및 태도에서는 ‘대장암은 조기에 발견이 되면 치료가 가능하다’, ‘용종이 발견되어 제거된다면 대장암을 예방할 수 있다고 생각한다’, ‘나는 의사가 대장암 검진에 대해 말하는 대로 따르고 싶다’ 등 대장암 검진에 대한 긍정적인 응답이 나타났다. 반면에 ‘대장암에 걸릴 확률이 높다고 생각한다’, ‘나는 용종이 생길 확률이 높다고 생각한다’에 대해 낮은 점수 분포를 보여 대장암 및 용종에 대한 위험인식이 낮은 경향을 보였다.
분변잠혈검사의 이상소견으로 추가 검사 권고시 수검 의향이 있는 군은 94.5%이였고, 추가 수검시 ‘동일 의료기관 이용 의향’에 대해 68.4%가 있다고 나타났다. 추가검사 수검 의향이 없는 군에서 주요 이유로는 ‘신체적으로 느끼는 증상이 없어서’의 응답이 50.9%로 가장 높고, 다음으로 ‘검사 전 장 정결 과정의 불편’(16.4%), ‘추가 검사를 받을 시간적 여유 부족’(12.7%) 등으로 나타났다.
한국형 S-TOFHLA 도구를 이용한 건강정보 이해도는 평균 96.5%이였고, 대장암 검진 안내문에 대한 이해도는 평균 71.4%로 대장암 검진 관련 이해도는 일반 건강정보 이해도보다 낮게 도출되었다.
국가 대장암 검진의 수검에 영향을 미치는 요인으로는 검진 인식에 대한 지각된 이익이 한 수준 높아짐에 따라 1.62배(95% CI 1.16-2.25) 증가하며, 물리적 지지가 한 수준 높아 짐에 따라 1.25배(95% CI 1.05-1.49), 대장암 정보 지식 수준이 한 수준 높아 지면 1.56배(95% CI 1.27-1.91), 건강관련 용어는 1.62배(95% CI 1.09-2.41) 높아지는 것으로 나타났다. 또한, 앤더슨 모형의 요인 중에서는 연령이 증가함에 따라 수검의향이 높아졌고, 검진에 대한 의사의 권유가 있는 경우가 의사의 권유가 없는 경우에 비해 대장암검진 수검이 5.83배(95% CI, 3.67~9.26)가 높은 것으로 나타났다.
▢ 결론 및 정책적 제언
현재 국가암검진 통계자료에 따르면, 다른 암종에 비해 대장암의 수검률은 낮은 편이며 분변잠혈검사 후 시행되는 추가검사는 대장이중조영술보다 대장내시경검사를 선호하는 경향이 늘어나고 있는 실정이다. 이에 전국민을 대상으로 실시되는 대장암 검진에 대한 수검현황과 함께 검진의 효과 및 위해에 대해 지속적으로 근거를 생성하고 검토·평가할 필요가 있다.
본 연구는 이차자료원들을 연계하여 대장암 검진의 현황을 파악하고, 추가검사 순응에 따른 성과분석을 통해 대장암의 조기 발견과 사망위험을 살펴보았다. 기존 연구와 같이 검진을 받은 군에서 대장암의 조기발견율과 5년 이내 생존율이 높게 나타났다. 그러나 이차자료원의 특성상 추적관찰 기간이 충분히 확보되지 않은 제한점을 가지고 있어 향후 검진코호트 구축을 통해 검진에 의한 사망률 감소효과에 대한 장기적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
또한, 일반인을 대상으로 설문조사를 통해 건강이해력 및 대장암 검진결과 통보서에 대한 이해도를 평가하고자 하였다. 고령 대상자의 건강이해력 수준은 높은 편이나 대장암 검진에 대한 결과 안내 이해도는 부족한 것으로 나타났으며 의사를 통한 권고가 가장 큰 수검요인으로 나타났다. 따라서 대장암 검진의 수검률을 향상시키고, 수검자가 추가검사에 대해 충분한 설명을 들을 수 있도록 의료진들의 교육 및 안내가 필요할 것이다.
본 연구를 통해 의료기관의 진료정보가 있는 건강보험공단 자료와 국가 암검진 제도의 암 검진자료 사이에 추가검사 순응도의 차이는 존재함을 확인하였으며 이는 기초자료로서 의의가 있다고 보았다. 앞으로 검진 데이터의 연계 및 관리를 통해 효율적인 시스템을 구축하여 과거 대장암 진단자이거나 출혈위험성 등이 있는 고위험군을 별도로 관리하는 시스템이 마련되는 방안이 필요할 것이다. 이러한 시스템을 바탕으로 대장암검진의 불필요한 중복검사를 막고, 유소견자에 대해 적극적인 관리를 이를 수 있는 기반이 될 것으로 사료된다.
▢ Background
Since 2004, the National Colorectal Cancer Screening Program has been annually conducting fecal occult blood test (FOBT) for men and women aged 50 and older. Person with FOBT-positive have recommend double contrast barium enema (DCBE) or colonoscopy as additional screening.
Therefore, the participation rate of FOBT as the first screening test and additional tests as the second screening test are considered to be an important index. In particular, it was necessary to identify the current problems such as non-compliance due to loss of follow-up, delayed further testing, delayed diagnosis due to a lack of understanding of test results.
▢ Objective
The purpose of this study was to investigate the current state of follow-up examination of national colorectal cancer screening, factors affecting participation in screening, and analyze the performance according to screening compliance. This study may contribute to provide base data for developing the strategy to improve national colorectal cancer screening.
▢ Methods
We reviewed previous literature and guidelines for colorectal cancer screening. We also defined the main variables of the questionnaire items and the secondary data sources through consultation with clinical specialists and institutions, such as the National Cancer Center (NCC) and National Health Insurance Service (NHIS), which administer cancer-screening programs. In this study, we linked and analyzed secondary data sources, such as central cancer registry data, health insurance claim data (NHIS-2017-1-166), and the cause of death data from Statistics Korea. Our study was approved by the National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency Institutional Review Board (NECAIRB 17-005).
1) Status and Factor Analysis of Additional Screening for National Colorectal Cancer Screening
From 2009 to 2013, we used cancer screening data to estimate the basic characteristics of FOBT-positive recipients, and we analyzed the number of examinees according to sex, age, insurance category, region, and so on. In addition, we linked the screening data with the claims data to identify the participation of the additional screening, and we defined the patients who received additional screening by using the results of DCBE and colonoscopy and the procedure codes of the claims data. Those who received additional screening within one year after obtaining a FOBT-positive result were categorized in the compliant group, and the other patients were categorized in the noncompliant group.
2) Analysis of performance according to additional screening compliance
We analyzed FOBT positives from 2009 to 2010 according to the classification into the compliant and noncompliant groups.
The patients were followed up for 5 years based on the test date, and the newly diagnosed colon cancer patients were defined based on the date of cancer diagnosis and summary stage information according to the cancer registry data. Using the cause of death data from Statistics Korea, deaths related to colon cancer were confirmed.
The primary outcomes in our study were positive predictive value, early cancer detection rate, and mortality. To calculate the early cancer detection rate, the 1,000 person-years were estimated based on the follow-up period. A survival analysis was performed to compare the effects of compliance. The statistical significance of all the analysis results was determined at the level of 5%, and SAS 9.4 was used to conduct the analysis.
3) National Colorectal Cancer Screening survey questionnaire
One thousand adults aged 50 years and over were selected for the interview from the general population in each region, excluding Gangwon and Jeju, by sex, age and population size through Proportionate Probability Sampling (PPS). We conducted a personal interview survey using a structured questionnaire from September 2017 to November 2017.
We have designed the questionnaire based on Anderson's model and developed the items related to the national colorectal cancer screening experience and its understanding. In addition, the items of social support, awareness, and attitudes related to colorectal cancer were develop by adapting the SCREEN (The Medical Outcomes Study, Social Support Survey) tool.
To analyze the factors affecting to screening, significant variables in the univariate analysis were included in the multiple logistic regression analysis. SPSS Statistics24 for Windows was used to conduct the analysis.
▢ Results
1) Status and Factor Analysis of Additional Screening for National Colorectal Cancer Screening
The distribution of FOBT positives increased from 143,344 in 2009 to 255,313 in 2013. As of 2013, among the total number of FOBT-positive recipients, the percentage of men was 53.0% and that of women was 47.0%. The 50–59-year age group accounted for 40.1% of FOBT-positive recipients. 61.2% of the participants were more likely to use private clinics than general hospitals. Among insurance category, the highest group was NHI employee subscribers (65.5%) and the lowest group was medicaid (5.4%). By 2013, the compliance to additional screening was 48.2% in the national cancer screening program, and 58.7% in the healthcare system. There was a difference of about 10% between the screening program and healthcare system.
To analyze the compliance factor of the additional examinations, patients with a history of cancer and those who repeatedly underwent FOBT in the same year were excluded. Finally, 238,235 subjects were included. A higher proportion of men (Odds Ratio (OR)=1.13, 95% Confidence Interval (CI)=1.10–1.16) and younger age (50-59 years OR=3.38, 95% CI=3.21-3.55 vs. 70-79 years OR=2.15, 95% CI=2.05-2.26) contributed to the compliance to additional tests. In addition, compliance to additional screenings was high in the cases with previous experience of additional screening, received FOBT result within 1 year, NHI subscribers, history of stomach/colon disease, and physical activity more than three times a week.
2) Analysis of performance according to additional screening compliance
Between 2009 and 2010, total 258,819 who newly received FOBT-positive were selected. Among them, 142,269 (55%) were followed up by additional tests within 1 year and 16,550 (45%) were not.
The positive predictive value of colorectal cancer was 2.32% among all patients: 0.05% in the noncompliant group and 4.19% in the compliant group. The positive predictive value of polyps was 6.84%: 0.25% in the noncompliant group and 12.27% in the compliant group.
The detection rate of colorectal cancer within 5 years was 5.8 persons per 1,000 person-years (PYS) in the noncompliant group and 10.3 per 1,000 PYS in the compliant group. The detection rate of colon polyps was 17.0 per 1,000 PYS in the noncompliant group and 44.7 per 1,000 PYS in the compliant group.
The localized cumulative detection rate increased from 0.4% at 1-year to 39.0% at 5-year in the noncompliant group. The detection rate in the compliant group tended to be relatively constant from 39.2% at 1-year to 45.5% at 5-year. In the noncompliant group, the regional cumulative detection rate increased from 0.6% within 1 year to 48.7% within 5 years. In the compliant group, the regional cumulative detection rate was 36.2% within 1 year and 41.8% within 5 years.
Also, the 5-year survival probabilities for colorectal cancer specific mortality were 67.9% (95% CI=65.0–70.8) in the noncompliant group and 85.0% (95% CI = 84.1–85.8) in the compliant group. As a result of cox proportional hazard model, the risk of compliance group for cancer specific deaths decreased 0.51 times (95% CI=0.46–0.56) comparing with noncompliant group.
3) National Colorectal Cancer Screening survey questionnaire
The main reasons for undergoing National Colorectal Cancer Screening were “received the notice of the examination from the health insurance corporation” (71.2%), followed by “I am concerned about my health” (9.6%) and “One of the group comprehensive screenings at work” (7.6%). In addition, the main reasons for not receiving the FOBT were 'not feeling the necessity of the test' (43.5%), followed by 'they would undergo another examination first' (16.9%).
In recognition and attitude toward colorectal cancer screening, they showed a positive response to colorectal cancer screening such as “Colon cancer can be treated if it is detected early” and “I want to follow the doctor's opinion about colon cancer screening”. It was low for the risk perception of colon cancer and polyps.
Among the respondents, 94.5% answered that they would undergo additional screening after the FOBT-positive test, and 68.4% of them said that they would undergo screening at the same medical institution. The main reasons for noncompliance to additional tests were “no physical symptoms” (50.9%), followed by “discomfort during the procedure” (16.4%), and “not enough time to take additional tests” (12.7%).
Using the Korean S-TOFHLA tool, the average understanding of health literacy was determined to be 96.5%, and the understanding of the degree of colorectal cancer screening notice form was 71.4%, which was lower than that of general health information.
Factors associated with cancer screening adherence were investigated after controlling factors. In this analysis, with a one-unit increase in perceived benefit, the likelihood of being adherent to screening increased 1.62 times (95% CI=1.16–2.25). A one-unit increase in physical support and knowledge of colorectal cancer screening increased by 1.25 times (95% CI=1.05–1.49) and 1.56 times (95% CI=1.27–1.91), respectively. A one-unit increase in health related terms increased by 1.62 times (95% CI=1.09–2.41). In the Anderson model, as the age increased, the likelihood of screening increased. And the likelihood of screening was 5.83 times (95% CI=3.67-9.26) higher when the doctor recommended for screening.
▢ Conclusions
According to the national cancer screening statistics, the screening rate of colorectal cancer is lower than that of other cancers. And colonoscopy is more favored than DCBE for additional screening tests after being positive for FOBT. Therefore, it is necessary to continuously monitor and evaluate the effects and risks for colorectal cancer screening.
The purpose of this study was to investigate the current national cancer screening program by linking secondary data sources and to investigate the detection rate of early cancer and mortality. The prevalence of early detection of colorectal cancer and the mortality were high in our study population. However, long-term cohort studies on the effect of screening are needed because of the limitation of the follow-up period due to the nature of secondary data.
Furthermore, we surveyed the general population aged 50 years and over to evaluate the health literacy and understanding of the cancer screening notice form. General health literacy was high among the elderly persons; however, the understanding of the screening results was insufficient. The strong influencing factor was the doctor's recommendation; therefore, it will be necessary to educate the medical staff to improve the rate of colorectal cancer screening and the understanding of the screening program.
Our study suggests that there is a gap between the screening program and healthcare system. In the future, it will be necessary to establish an efficient system through linkage and management of screening data to provide a system for separately managing high-risk groups such as those with colon cancer or a bleeding risk. Through establishing more efficient screening system, the unnecessary duplication in the screening for colon cancer in the target population could be prevented and managing patients with benign conditions actively could be possible.
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