▢ 연구 배경
우리나라의 새로 발생한 암 환자는 2015년 기준 21만 4,701명으로 암발생자수가 감소하기 시작한 2014년 대비 약 1.9% 감소하였다. 반면 암 환자의 상대생존률은 지속적으로 향상되어 2011-2015년 70.7%로 2001-2005년 54.0% 대비 16.7%p 증가한 것으로 나타났다. 암 환자의 상대생존률이 증가하면서 암 환자의 관리 방안 또한 연장된 생존 기간의 삶의 질을 향상시키는 방향으로 변하고 있으며, 특히 암환자의 신체 기능 손상을 회복시키고 기능 유지를 통해 삶의 질 향상을 목적으로 하는 재활치료의 중요성이 점차 커지고 있다. 암 환자는 암 자체 혹은 수술, 항암 방사선 치료 등의 치료로 인하여 통증, 피로, 부종 등의 신체 증상뿐만 아니라, 전신 기능이 저하되는 부동 증후군(immobilization syndrome), 보행 장애, 상지 기능 장애 등 신체적 기능장애가 나타날 수 있다. 이러한 암 환자의 신체 구조 손상과 기능 제한 등으로 인한 개인의 일상 활동 제한 정도를 평가하고 암환자의 신체적·심리적·사회적 기능을 최적의 수준으로 향상 및 유지시키기 위한 재활의학적 접근은 필수적이다. 그러나 우리나라 암 환자를 대상으로 하는 재활치료에 대한 인식 및 제공은 미비한 상태이며 수가 체계 또한 암 환자의 암종별, 치료시기별, 합병증 및 전이 유무에 따른 적절한 기준이 마련되어 있지 않다.
▢ 연구 목적
본 연구에서는 국내 암 환자를 대상으로 재활치료의 현황을 파악하고 신체 기능 손상 정도가 심하고 재활치료의 요구도가 높은 진행성 암 환자에서 재활치료의 효과를 분석하여 암 환자 대상 재활치료에 대한 합리적 근거를 제시하고자 한다.
▢ 연구 방법
첫째, 체계적 문헌고찰을 통해 신체 기능 손상으로 인하여 치료적 신체재활이 필요한 진행성 암 환자를 대상으로 병원 등 의료시설에서 전문가의 지도하에 이루어지는 신체재활이 환자의 신체기능 개선에 미치는 영향을 확인하였다. 문헌 검색은 국내 3개 데이터베이스(KoreaMed, KMbase, KISS) 및 국외 3개 데이터베이스(Ovid-Medline, Ovid-Embase, Cochrane library)를 이용하였으며 문헌선정은 2명의 연구자가 독립적으로 검토한 뒤 의견일치를 통하여 최종문헌을 선택하였다. 최종 선택문헌들의 비뚤림 위험평가는 무작위배정연구의 경우 Cochrane Risk of Bias(RoB) 도구를 사용하였으며, 비무작위배정연구의 경우 Risk of Bias for non-randomized studies(RoBANS)를 사용하였다. 연구유형에 따라 자료 분석이 이루어졌으며 양적 합성이 가능한 경우 메타분석을 수행하였고 합성이 가능하지 않은 경우는 질적 서술을 하였다. 1차 결과지표는 신체활동량, 신체수행능력, 근력, 균형감, 심폐지구력, 폐기능, 통증이며, 2차 결과지표로 삶의 질, 피로, 무기력증이 포함되었다.
둘째, 암 환자에서 재활치료의 사용현황 및 의료비 규모를 파악하기 위해 국립암센터의 중앙암등록자료와 국민건강보험공단의 청구자료(연구관리번호: NHIS-2018-1-184)를 연계하였다. 2011년 1월 1일에서 2015년 12월 31일까지 국립암센터를 통해 등록된 암 환자의 암등록 내역을 추출하여 해당 환자들의 2009년 1월 1일부터 2017년 12월 31일까지의 9년 간 건강보험 청구자료, 자격 자료 및 사망 자료를 이용하였다.
셋째, 진행성 암 환자에서 재활치료 효과에 대한 국내 근거를 생성을 위하여 재활의학과에 내원하여 재활치료를 받은 암 환자의 의무기록 자료와 국민건강보험공단의 맞춤형 건강정보자료(연구관리번호: NHIS-2018-1-184) 연계를 통한 후향적 코호트 연구를 수행하였다. 의무기록 자료는 2012년 1월 1일에서 2017년 6월 30일 재활의학과에 의뢰 또는 내원한 암환자의 인구사회학적 정보 및 임상 정보를 후향적으로 수집하여 구축하였으며, 연구 대상자로 포함된 암 환자들의 2010년 1월 1일부터 2017년 12월 31일까지 8년 간 진료내역을 활용하였다.
▢ 연구 결과
Ⅰ. 체계적 문헌고찰
체계적 문헌고찰을 통하여 비교대조군 연구 4편, 전후연구 7편으로 총 11편의 문헌이 선정되었다. 추출 가능한 측정값을 보고하고 있지 않은 연구 1편을 제외하고, 최종적으로 4편의 비교대조군 연구와 6편의 전후연구를 양적합성 및 질적합성을 통해 분석하였다.
비교대조군 및 전후연구 모두에서 중재군이 통계적으로 유의하게 개선되는 효과가 확인된 1차 결과지표는 신체활동량과 근력이었다. 비교대조군 연구에서 질적 합성 결과, 신체활동량 중 약한 강도의 신체수행정도가 중재군에서 대조군에 비해 통계적으로 유의하게 개선되었고, 근력은 재활에 참여한 군에서 유의하게 개선되는 효과가 확인되었다. 전후연구에서는 신체활동량 지표 중 MET가 운동 전보다 운동 후에 통계적으로 더 유의하게 개선되는 것으로 나타났다. 근력에서는 세부 측정지표 중에서 knee extensor를 제외한 모든 결과에서 통계적으로 중재 전에 비해 중재 후 유의하게 개선되는 효과를 보였다. 2차 결과지표들 중에서는 전후연구에서 삶의 질이 QoL/global health state, role functioning, fatigue에서 중재 후 유의한 개선이 있었다.
Ⅱ. 암재활의 국내현황
가. 전체 암 신환자 대상 암재활치료 이용 현황
중앙암등록자료-건강보험 청구자료 연계 결과 2011~2015년(5개년도)에 암등록통계자료를 통해 등록된 암 신환자 중 최종적으로 958,928명의 연계가 완료되었다. 그 중 암 등록연도와 동일연도에 재활치료를 이용한 환자는 61,059명으로 전체 암 신환자의 약 6.4%에 해당하였다. 연도별 재활치료 이용 현황의 경우 2011년은 암 신환자 192,835명의 약 6.0%인 11,504명이 재활치료를 받은 것으로 나타났으며, 2015년에는 암 신환자 183,084명 중 약 6.8%인 12,455명이 재활치료를 받은 것으로 나타나 소폭 증가한 것으로 확인되었다. 연도별 운동 재활치료를 받은 환자 수 역시 2011년 9,980명에서 2015년 10,555명으로 증가하였다.
2011년 재활치료를 1회 이상 받은 암 신환자 11,504명의 1인당 연평균 입내원 일수는 129일, 연간 전체 의료비는 2,169억 원으로 1인당 18,857천 원의 의료비가 지출되었으며, 이 중 본인 부담금은 1,766천 원으로 전체 1인당 의료비의 약 9.4%의 비율을 보였다. 암 신환자의 연도별 의료비는 연도에 따라 점차 증가하는 추세를 나타냈으며, 2015년 암 신환자 중 재활치료를 1회 이상 받은 12,455명의 1인당 전체 의료비는 23,420천 원으로 나타났다. 암으로 인한 의료비를 추정하기 위해 암 상병 진단내역이 있는 명세서로 제한한 의료비를 확인한 결과, 2011년 기준 암 진료비는 1,660억 원으로 전체 의료비의 약 76.5%를 차지하는 것으로 나타났으며 전체 의료비와 마찬가지로 연도에 따라 증가하였으나 본인 부담금의 비율은 약 6%를 유지하였다. 재활치료비의 경우 2015년 기준 총 21억 원이 재활치료비로 지출되었으며 이 중 약 52%에 해당하는 11억 원이 운동재활 치료비로 나타났다.
암 신환자의 재활치료 유무에 따른 기저특성을 확인한 결과, 평균연령의 경우 운동재활군은 61.5세, 비재활군은 60.3세였으며 운동재활군 중 2절과 3절은 70대가, 운동재활군 중 1절과 비재활군에서는 50대가 가장 높은 비중을 차지하였다. 성별의 경우 운동재활군에서는 여성이 55.9%로 남성에 비해 비중이 높았고 기타재활군에서는 남성이 58.5%로 여성에 비해 비중이 높았다. 비재활군에서는 남성이 50.7%, 여성이 49.3%로 성비에 큰 차이가 없었다. 암종을 구분했을 때 기타재활군을 제외한 모든 군에서 소화기관 관련 암이 가장 많았다. 운동재활군에서는 34.4%를 차지한 소화기관 관련 암 다음으로 유방암이 18.5%로 가장 많았고, 기타재활군에서도 36.6%를 차지한 남성생식기 관련 암 다음으로 유방암이 23.3%로 가장 많았다.
나. 원격전이 암 신환자 대상 암재활치료 이용 현황
연구 대상자 958,928명 중 원격전이 암환자는 175,548명이었으며, 이 중 암 등록연도와 동일연도에 재활치료를 이용한 환자는 16,807명으로 약 9.6%를 차지하였다. 연도별 재활치료의 이용 현황의 경우 2011년은 원격전이 암 신환자 34,121명의 약 9.2%인 3,121명이 재활치료를 받은 것으로 나타났으며, 2015년에는 신환자 35,669명 중 약 10%인 3,609명이 재활치료를 받은 것으로 나타나 소폭 증가한 것으로 확인되었다. 운동치료 중 가장 빈도가 높은 치료는 1절 단순운동치료로 운동치료를 받은 신환자 중 약 60.5%는 1절 단순운동치료를 받은 경험이 있었으나 전체 암 신환자의 65.9%에 비해서는 1절 단순운동치료의 비중이 낮았다. 반면 3절 전문재활치료는 운동재활의 약 24.3%를 차지하여 전체 암 신환자의 14.5%에 비해 높은 것으로 나타났다.
2011년 재활치료를 1회 이상 받은 원격전이 암 신환자 3,121명의 1인당 연평균 입내원일수는 148일, 연간 전체 의료비는 665억 원으로 1인당 21,293천 원의 의료비가 지출되었으며, 이 중 본인 부담금은 1,536천 원으로 전체 1인당 의료비의 약 7.2%의 비율을 보였다. 원격전이 암 신환자의 연도별 의료비는 연도에 따라 점차 증가하는 추세를 나타내다가 2015년에 감소하는 경향을 보였으며, 2015년 암 신환자 중 재활치료를 1회 이상 받은 3,609명의 1인당 전체 의료비는 20,896천 원으로 나타났다. 암 상병 진단내역이 있는 명세서로 제한한 의료비의 경우, 2011년 기준 암 진료비는 588억 원으로 전체 의료비의 약 88%를 차지하여 전체 암 신환자(약 76.5%)보다 높은 것으로 나타났다. 재활치료비의 경우 2011년 기준 전체 재활치료비 6억 원 중 66.7%인 4억 원은 운동재활을 위한 재활치료비로 사용되었으며, 2015년 전체 재활치료비 9억 원 중 운동재활을 위한 재활치료비는 5억 원으로 전체 재활치료비의 약 55.6%를 차지하여 2011년에 비해 감소한 경향을 나타냈다.
원격전이 암 신환자의 재활치료 유무에 따른 기저특성을 확인한 결과, 평균연령의 경우 비재활군은 65세, 운동재활군은 65.8세였으며 3절 전문재활치료군은 66.1세로 약간 높게 나타났다. 연령 분포는 모든 경우에서 70세 이상 80세 미만의 비중이 가장 높았으며 기타재활군을 제외한 운동재활 및 비재활군에서 여성에 비해 남성이 높은 비중을 차지하였다. 최초 요양기관은 비재활군의 경우 상급종합병원이 44.5%를 차지한 반면 3절 전문재활치료군에서는 51.5%로 상급종합병원이 비중이 높은 것으로 나타났다. 암종을 구분했을 때 비재활군과 운동재활군의 분포는 비슷하였으나 비재활군의 경우 소화기관 암의 비중이 운동재활군에 비해 높은 반면, 림프, 조혈 및 관련 조직 암은 비재활군에 비해 운동재활군에서 더 높은 경향을 보였다. 항암제와 진통제는 비재활군에 비해 운동재활군에서 복용 비율이 더 높았으며, 찰슨동반상병지수의 경우 6점 이상인 경우가 비재활군에서는 25%, 운동재활군에서는 약 32%로 더 높게 나타났다.
Ⅲ. 암재활의 효과성-후향적코호트
후향적 환자자료-건강보험 청구자료 연계 결과 331명(417건)이 최종 분석에 포함되었으며 재활 에피소드는 417건으로 확인되었다. 진행성 암 환자의 입원 기간 중 연속적 재활치료를 수행 받는 기간(추적관찰기관)은 평균 8일(표준편차 10일)로 이 기간 동안 평균 3.9회, 최소 1회에서 최대 31회의 재활치료를 수행한 것으로 확인되었다. 최종 재활 에피소드에서 남성은 47.7%(199건), 여성은 52.3%(218건)로 여성의 재활 비율이 약간 높았으며, 최초 재활치료일 기준 평균 연령은 63.5세(표준편차 13.15세)로 75세 이후의 입원 재활 건수가 많은 것으로 나타났다. 재활 에피소드의 약 82%는 원격 전이에 해당하였으며 찰슨 동반상병지수의 경우 6점 이상이 193건(46.3%)으로 가장 높은 비중을 차지하여 대상 환자의 중증도가 상당히 높은 것으로 나타났다. 지체 또는 뇌병변 장애를 가진 경우는 총 29건으로 약 7%를 차지하였으며 전체 재활 에피소드의 약 30%에서 뇌전이 또는 뼈전이가 확인되었다.
1차 결과 지표인 기능적 보행지수(Functional Ambulation Category, FAC)의 경우 전체 에피소드 417건에서 모두 전후 점수가 수집된 반면, 2차 결과 지표인 암 환자의 신체기능 점수(cancer Functional Assessment Set, cFAS)는 재활치료 전, 후 3일 이내 점수가 수집된 경우가 40건이었다. FAC의 평균 점수는 재활치료 이전 2.1점(표준편차 1.9점)에서 재활치료를 받은 이 후 2.4점(표준편차 1.9점)으로 통계적으로 유의하게 증가하였으며, 기능 상승에 대한 유의성은 재활 횟수, 암 병기 등 하위 그룹에서도 동일하게 나타났다. 2차 결과지표인 cFAS 역시 재활치료 이전 57.8점(표준편차 20.5점)에서 재활치료 이후 64.2점(표준편차 20.3점)으로 통계적으로 유의하게 개선되었다.
재활치료를 통한 기능 개선에 영향을 주는 요인을 파악하기 위해 FAC 결과지표가 수집된 417건에 대한 공분산 분석을 수행하였다. 연구대상자의 인구사회학적 및 임상적 관련 요인 중 재활치료의 기능 향상에 영향을 줄 수 있는 요인을 확인하기 위해 모든 요인에서 결측 값이 없는 재활 에피소드를 선정하였으며, 최종 411건의 재활 에피소드가 분석에 포함되었다. 재활치료를 받기 이전의 기능 점수를 보정한 후 분석을 수행하였으며, 연령 및 재활 횟수가 재활치료의 기능개선 효과에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다(연령: F value: 3.4, P-value=0.0358, 재활 횟수: F value: 28.4, P-value<.0001). 재활치료의 효과에 대한 영향요인을 심층적으로 확인하기 위해 재활치료의 성공적 효과를 조작적으로 정의하여 로지스틱 회귀분석을 수행하였다. 분석결과 연령, 진통제 사용, 뇌전이 유무가 재활치료의 성공 여부에 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 연령의 경우 75세 이상에 비해 65세 미만에서 기능점수 개선이 나타날 확률이 약 2.4배 높았다(OR=3.38, 95% 신뢰구간: 1.94-5.88). 또한 진통제를 사용하지 않는 경우와 뇌 전이가 없는 경우는 진통제를 사용하거나 뇌 전이가 있는 경우에 비해 기능개선 효과가 나타날 확률이 높은 것으로 확인되었다(OR=1.79, 95% 신뢰구간: 1.1-2.93; OR=2.07, 95% 신뢰구간: 1.24-3.47)
▢ 결론 및 정책적 제언
암의 질환적 특성상 진행 및 치료 결과에 따라 크게 치료가 가능한 암과 치료가 불가능한 암으로 분류할 수 있으며 이에 따라 암환자 재활의 목표가 달라지게 된다. 조기 암 또는 치료가 가능한 암에 비교하여, 진행성 암 환자는 암의 완치가 불가능한 상태로 치료의 목적은 무진행 생존 기간(progression free survival rate)을 높이고 증상을 완화하여 무증상 생존 기간(symptom free survival rate)을 늘려 남아있는 생존 기간 동안의 삶의 질과 기능을 최대한 유지하는 데 있다. 따라서 진행성 암 환자에 대한 재활치료의 목적은 기능을 최대로 회복 또는 보존하여 남아있는 장애 보정 생존 기간(DALY, disability-adjusted life year)을 증가시키는데 있다. 진행성 암 환자의 기능 장애는 암종별·치료별 특수성을 가지는 반면, 지속적·주기적·점진적으로 전신 상태 저하를 초래하는 보편적 특징을 가지고 있다. 이에 본 연구에서는 개별화된 기능 장애보다 진행성 암 환자에서 나타나는 보편적 신체 기능 장애에 대한 재활치료에 초점을 두어 연구를 수행하였다.
연구 대상의 경우 암종을 제한하기 보다는 치료적 신체재활이 필요한 진행성 암 환자로 대상자를 설정하고 체계적 문헌고찰을 통해 신체재활의 직접적인 효과 즉 신체기능, 신체활동량, 근력 향상 등과 삶의 질, 피로 개선 등과 같은 간접적인 효과를 확인하였다. 또한 국립암센터의 암등록통계자료, 국민건강보험공단의 맞춤형 건강정보자료 및 후향적 의무기록 자료 등 다양한 자료원을 바탕으로 국내 암재활의 이용 현황을 파악하고 국내 암환자를 대상으로 신체 재활치료의 효과를 확인하고자 하였다. 이와 함께 진행성 암 환자의 재활 효과에 대한 분석 결과가 정책적 근거로 활용되기 위하여 그동안 모호한 개념이었던 암재활의 대상, 암재활의 행위, 평가 도구들에 대한 구조적 개념을 정리하였으며 특히 암 치료의 결과가 아닌 재활 치료 자체의 효과를 확인하기 위해 신체기능 향상을 목적으로 한 운동재활 중 보행치료의 효과를 중점적으로 확인하고자 하였다.
위와 같이 본 연구에서는 다양한 연구방법을 통해 진행성 암 환자에서 신체 재활치료의 효과를 확인하였다. 그러나 영국, 일본 등 국외의 경우 암종별·재활치료 종류별 효과에 대한 근거를 각각 제시하고 있고 암 생존자의 합병증 증상에 따른 재활 치료의 구체적 가이드라인이 개발되어 있는 등 환자 상태 및 특성을 반영한 보다 개별화된 재활치료를 제공하고 있다. 따라서 국내에서도 암종에 따라 신체 증상과 기능 저하 중심으로 다양한 형태의 재활 치료를 제공하고 이에 따른 효과를 보여주기 위하여 암종별·치료별 근거를 창출하기 위한 연구들이 지속적으로 필요하다. 또한 향후 본 연구의 결과를 확장하고 구체화하여 암종별, 치료별, 기능 장애별 재활치료의 행위들을 상세화하는 작업이 진행되어야 할 것이다.
▢ Background
The number of patients newly diagnosed with cancer in South Korea was 214,701 in 2015, which was approximately 1.9% lower than that in 2014 when cancer incidence started to decrease. However, the 5-year survival rate for cancers steadily increased by 16.7% from 54.0% in 2001–2005 to 70.7% in 2011–2015. As the relative survival rate increases, the management of cancer patients is also shifting toward improving their quality of life. Cancer patients may develop physical impairments, such as pain, fatigue, gait disorder, and immobilization syndrome, wherein systemic function is declined due to a combination of the disease or surgery and chemotherapy and personal or environmental factors. Thus, the importance of rehabilitation in cancer patients, which aims to improve the quality of life through recovering physical impairments as well as maintaining functional abilities, has been emphasizing. Rehabilitation approaches that include evaluating the degree of cancer-related limitations on daily activities due to structural and functional damage as well as enhancing physical, psychological, and social status to the optimal level are essential. However, there is lack of awareness and provision of cancer rehabilitation as well as no adequate system for a medical fee corresponding to cancer type and stage, treatment phase, and the presence or absence of complications in South Korea.
▢ Objective
The purpose of this study is to provide rational evidence for cancer rehabilitation through analyzing the current status of rehabilitation in South Korea and its effect for the advanced cancer patients whose physical function is more severely damaged.
▢ Methods
First, a systematic review was conducted to investigate the effects of physical rehabilitation performed under the supervision of professionals in medical facilities on functional improvement in patients with advanced cancer requiring therapeutic physical rehabilitation. Literature search was conducted using three domestic databases (KoreaMed, KMbase, KISS) and three international databases (Ovid-Medline, Ovid-Embase, Cochrane Library). The literature was independently reviewed by two researchers and was finally selected through the consensus of the two researchers. To assess the potential risk of bias, the Cochrane Risk of Bias (RoB) for randomized studies and the Risk of Bias for non-randomized studies (RoBANS) were used. Data was analyzed based on the study design, and meta-analysis was performed for the studies when quantitative synthesis was possible, whereas qualitative description was performed for the studies when it was not applicable. The primary outcomes included physical activity, physical performance, muscle strength, balance, cardiorespiratory endurance, pulmonary function, and pain. The secondary outcomes included quality of life, fatigue, and lethargy.
Second, to identify the use of rehabilitation treatment and the size of related medical expenditure in cancer patients, we interlinked the Cancer Registry Data at the National Cancer Center with the National Health Insurance claims data at the National Health Insurance Service (NHIS) (Research No: NHIS-2018-1-184).
Cancer cases registered through the National Cancer Center from January 1, 2011 to December 31, 2015 were extracted, and the respective patients’ health insurance claims, qualification, and death data for 9 years from January 1, 2009 to December 31, 2017 were obtained
Third, to develop evidence for the effects of rehabilitation in patients with advanced cancer in the Korean setting, a retrospective cohort study was conducted by linking medical records of cancer patients received rehabilitation programs with health insurance claims data from the NHIS (Research No: NHIS-2018-1-184). The electronic medical records including sociodemographic and clinical information for cancer patients who were referred to the Department of Rehabilitation from January 1, 2012 to June 30, 2017 and insurance claims data from January 1, 2010 to December 31, 2017 were applied.
▢ Results
I. Systematic review
Total of 11 studies were selected, including four randomized controlled trials (RCTs) and seven pre-post studies. In the final analyses four RCTs and six pre-post studies were included, except one study that did not report extractable outcome measurements.
The primary outcomes that showed a statistically significant improvement in the intervention group in both RCTs and the pre-post studies were daily physical activity level and muscle strength. In case of physical activity, the results from qualitative analyses for RCTs revealed that the low intensity physical activity was statistically significantly improved in the intervention group compared with that in the control group. In the pre-post studies, metabolic equivalent of task (MET), an indicator for physical activity duration, was appeared to be statistically significantly increased after physical rehabilitation. In terms of muscle strength, statistically significant improvements were found in all indicators except knee extensor after intervention. Among the secondary outcomes, the quality of life (QoL) such as QoL/global health state, role functioning, and fatigue was significantly improved in the intervention group based on the pre-post studies.
Ⅱ. Status of Cancer Rehabilitation in South Korea
1. Status of cancer rehabilitation in all new cancer patients
In order to estimate the current status of cancer rehabilitation in South Korea, the linked data was established for the 958,928 incident cancer cases registered to the Korea Central Cancer Registry (KCCR) from 2011 to 2015 with the health insurance claims data. Among them, 61,059 patients received rehabilitation in the same year as their cancer registration, accounting for 6.4% of all new cancer patients. In terms of the status of rehabilitation treatment by year, 11,504 or 6.0% of 192,835 new cancer patients in 2011 underwent rehabilitation, and 12,455 or 6.8% of 183,084 new cancer patients in 2015 underwent rehabilitation, indicating a slight increase. The number of patients undergoing physical rehabilitation by year also increased from 9,980 in 2011 to 10,555 in 2015.
In 2011, 11,504 new cancer patients underwent one or more rehabilitation sessions, and the annual mean number of their hospitalization/visit days per person was 129 days. The total annual medical expenditure for the year was KRW 216.9 billion with a total annual medical expenditure of KRW 18,857,000 per person, and the out-of-pocket payment was KRW 1,766,000, accounting for 9.4% of the total medical expenditure per person. The medical expenditure for new cancer patients was increasing with the years. In 2015, 12,455 individuals underwent more than one rehabilitation session among cancer patients, and the total medical expenditure per person for these patients was KRW 23,420,000.
Based on the estimation of medical expenditure incurred in cancer, KRW 166 billion was spent in 2011, accounting for 76.5% of the total medical expenditure. Similar with the total medical expenditure, it increased with the years, but the proportion of out-of-pocket payment remained approximately 6%. In case of rehabilitation treatment costs, KRW 2.1 billion was incurred in 2015, of which 52% or KRW 1.1 billion was spent for physical rehabilitation.
The baseline characteristics of new cancer patients based on the presence or absence of rehabilitation treatment were investigated. The results showed that the mean age was 61.5 and 60.3 years in the physical rehabilitation and non-rehabilitation groups, respectively. The proportion of aged 70s was the highest in those receiving type 2 and 3 physical rehabilitation, whereas the proportion of aged 50s was the highest in those receiving type 1 rehabilitation both in the physical rehabilitation group and in the non-rehabilitation group. In terms of gender, the proportion of women was higher (55.9%) than that of men in the physical rehabilitation group, whereas the proportion of men (58.5%) was higher than that of women in the other rehabilitation group. In the non-rehabilitation group, 50.7% were men, and 49.3% were women, indicating no significant difference in sex ratio. In terms of cancer type, gastrointestinal cancer was the most common in all the groups, except for the other rehabilitation group. In the rehabilitation group, gastrointestinal cancer (34.4%) was the most common, followed by breast cancer (18.5%), whereas, in the other rehabilitation group, male reproductive organs-related cancer (36.6%) was the most common, followed by breast cancer (23.3%).
2. Status of rehabilitation in new cancer patients with distant metastasis
Of the 958,928 subjects, 175,548 cancer patients had distant metastasis. Of these, 16,807 patients underwent rehabilitation in the same year as their cancer registration, accounting for approximately 9.6%. With regard to the status of rehabilitation treatment by year, 3121 or 9.2% of 34,121 new cancer patients with distant metastasis in 2011 underwent rehabilitation and 3,609 or approximately 10% of 35,669 new cancer patients in 2015 underwent rehabilitation, indicating a slight increase.
The most frequently used exercise therapy was type 1 simple therapeutic exercise, which accounted for approximately 60.5% of new cancer patients, received physical rehabilitation. Meanwhile, type 3 professional rehabilitation treatment accounted for about 24.3% of physical rehabilitation, which was higher than 14.5% in all new cancer patients.
In 2011, 3,121 new cancer patients with distant metastasis underwent one or more rehabilitation treatment, and the mean annual duration of their hospitalization/visit days was 148 days. The total annual medical expenditure was KRW 66.5 billion, and the spent medical expenditure per person was KRW 21,293,000, of which out-of-pocket payment was KRW 1,536,000, accounting for 7.2% of the total medical expenditure per person. The annual medical expenditure for cancer patients with distant metastasis was gradually increasing with the years but was on a decreasing trend in 2015. In 2015, 3,609 new cancer patients undergoing one or more rehabilitation treatment spent KRW 20,896,000 per person. Medical expenditure incurred in cancer was KRW 58.8 billion in 2011, accounting for approximately 88% of the total medical expenditure, which was higher than that for all new cancer patients (approximately 76.5%).
In terms of medical expenditure for rehabilitation, KRW 0.4 billion or 66.7% of total medical expenditure for rehabilitation (KRW 0.6 billion) in 2011 was used for physical rehabilitation. The medical spending for physical rehabilitation in 2015 was KRW 0.5 billion among KRW 900 million of the total rehabilitation medical expenditure (55.6%), indicating a decrease compared with that in 2011.
According to the baseline characteristics of new cancer patients with distant metastasis based on the presence or absence of rehabilitation, the mean age was 65, 65.8, and 66.1 years in the non-rehabilitation, physical rehabilitation, and type 3 professional rehabilitation groups, respectively. In terms of age distribution, the proportion of those aged between 70 years or older and 80 years and younger was the highest in all the groups, and the proportion of men was higher than that of women in the physical rehabilitation and non-rehabilitation groups, except for the other rehabilitation group.
Tertiary hospitals accounted for 44.5% and 51.5% of the initial hospitals visited by the patients in the non-rehabilitation and type 3 professional rehabilitation groups, respectively.
The distribution of cancer type was similar between the non-rehabilitation and physical rehabilitation groups. However, the proportion of gastrointestinal cancer was higher in the non-rehabilitation group than that in the physical rehabilitation group, whereas the proportion of lymphatic, hemopoietic organ cancer, and related organ cancer showed a higher tendency in the physical rehabilitation group compared with the non-rehabilitation group. The percentage of those taking anticancer and analgesic drugs in the physical rehabilitation group were higher than that in the non-rehabilitation group, and the percentage of patients with a Charlson comorbidity index of 6 points or higher was 25% and 32% in the non-rehabilitation and physical rehabilitation groups, respectively.
Ⅲ. Effects of cancer rehabilitation – retrospective cohort
As a result of interlinking the retrospective patient data with the national health insurance claims data, 331 patients were included in the final analysis, and 417 rehabilitation episodes were identified. During the hospital stay of patients with advanced cancer, the mean duration of continuously received rehabilitations (follow-up period) was 8 days with standard deviation (sd) of 10 days. During this period, patients underwent an average of 3.9 rehabilitation sessions, ranging from a minimum of 1 to a maximum of 31 rehabilitation sessions. Based on the final rehabilitation episode, 47.7% (199 patients) were men, and 52.3% (218 patients) were women, indicating that the proportion of women undergoing rehabilitation was slightly higher. The mean age at the first rehabilitation was 63.5 years (sd=13.15 years), indicating that the number of inpatient rehabilitation after the age of 75 years was high. Approximately 82% of the rehabilitation episodes were for distant metastases, and 193 patients (46.3%) with a Charlson comorbidity index of 6 points or more accounted for the highest proportion, indicating that severity of the study subjects was significantly high. Twenty-nine patients appeared to have physical disability or brain lesions, accounting for approximately 7%, and brain or bone metastases were identified in approximately 30% of all rehabilitation episodes.
The scores for Functional Ambulation Category (FAC) were collected before and after rehabilitation for all 417 rehabilitation episodes, whereas the scores for cancer Functional Assessment Set (cFAS), a secondary outcome indicator, were collected within 3 days before and after rehabilitation for 40 rehabilitation episodes. The mean FAC score was significantly increased from 2.1 points (sd=1.9 points) before rehabilitation to 2.4 points (sd=1.9 points) after rehabilitation. The significance of physical functional improvement remained in the subgroup analyses such as a number of rehabilitation and cancer stage. cFAS score was also significantly improved from 57.8 points (sd= 20.5 points) before rehabilitation to 64.2 points (sd= 20.3 points) after rehabilitation.
To identify factors affecting functional improvement through rehabilitation, analysis of covariance (ANCOVA) was performed. In order to investigate sociodemographic and clinical factors, 411 rehabilitation episodes without any missing values in all variables were included in the analysis.
Study results indicated that age and the number of rehabilitation sessions were significantly associated with functional improvement through rehabilitation after adjusting for the FAC score before rehabilitation (age: F value: 3.4, P=0.0358; number of rehabilitation: F value: 28.4, P <0.0001). For further investigation regarding the potential factors affecting the rehabilitation effects, a logistic regression analysis was conducted with the empirically defined outcome (success/failure of rehabilitation). Based on the analysis, age, use of analgesics, and the presence or absence of brain metastases affected the success of rehabilitation, and that, by age, the odds of showing an improvement in the function score was approximately 2.4 times higher in those aged younger than 65 years compared with those aged 75 years or older (odds ratio [OR]=3.38, 95% confidence interval [CI]: 1.94–5.88). In addition, those who did not use analgesics and those who did not have brain metastases were more likely to have functional improvement than those who used analgesics or had brain metastases (OR=1.79, 95% CI: 1.1–2.93; OR=2.07, 95% CI: 1.24–3.47).
▢ Conclusions and Implementations
Cancer can be classified into treatable and non-treatable ones depending on its disease progression and treatment results. The goals of cancer rehabilitation should be set accordingly. As compared with early stage or treatable cancer, a treatment for advanced cancer, which is hard to be cure, should aim to increase a progression-free survival rate, alleviate symptoms, improve a symptom-free survival rate, and to maintain the quality adjusted life year (QALY) and the disability-adjusted life year (DALY). Therefore, the purpose of rehabilitation for patients with advanced cancers is to regain or preserve their functional ability as much as possible, resulting in an increase of DALY. However, studies investigating rehabilitation effects, particularly focusing on physical impairments commonly incurred by cancer among advanced cancer patients in the Korean setting are scarce. Thus, this study investigated effects of physical rehabilitation on improving physical ability, activity level, muscle strength as well as QoL through a systematic review and a retrospective cohort study using various data sources including patient records, cancer registry data, and health insurance claims data.
In addition, the present study clarified the structural concepts of cancer rehabilitation, and evaluation tools, which used to be ambiguous concepts to support related political decision-making. Also, in order to investigate the effects of rehabilitation itself rather than a result of cancer treatment, this study emphasized on assessing the association between gait training as a part of physical rehabilitations and functional improvement.
In this study, we found out that physical rehabilitation improved clinical outcomes in advanced cancer patients through various research methods. However, in case of other countries, such as United Kingdom and Japan, patient-tailored rehabilitation programs have been already provided based on the evidence in regard to the type of cancer and exercise given to patients as well as clinical practice guidelines in accordance with complications of cancer survivors. Therefore, further studies are required to develop evidence on the various types of rehabilitation programs considering cancer types and symptoms and ultimately to standardize cancer rehabilitations in the Korean setting.
연구정보
연구보고서
· 저작자표시
· 출처표시
한국보건의료연구원