국내에서 비파열 뇌동맥류의 진단은 매년 급격하게 증가하고 있으며, 이와 함께 비파열 뇌동맥류의 치료인 결찰술과 색전술도 매년 증가하고 있다. 본 연구는 비파열 뇌동맥류의 치료에 대한 문헌을 정리하고, 심평원 청구자료를 분석하여 국내 현황을 파악하고자 시행되었다.

비파열 뇌동맥류는 최근 영상검사의 발달과 건강에 대한 관심 증가로 우연히 발견되는 경우가 증가하고 있다. 증상이 있거나 크기가 큰 비파열 뇌동맥류의 경우 치료하는 것이 권고되고 있지만, 증상이 없는 비파열 뇌동맥류가 우연히 발견되었을 때 이에 대한 관리 방안은 아직 논란이 있다. 비파열 뇌동맥류의 자연경과 관찰에 따른 파열률과 예방적 치료에 따른 합병증을 파악하려는 다양한 연구들이 진행되고 있지만, 인종 및 지역에 따라서 파열률이 다르다는 보고가 있어 우리나라의 특성을 파악하는 것이 필요하다.

우리나라에서 2005년부터 2009년까지 5년 동안 지주막하출혈을 동반하지 않은 비파열 뇌동맥류로 심평원에 청구된 환자는 63,997명으로, 여성이 남성보다 더 많았고, 평균 연령은 58.7세로, 50-60대가 50%이상을 차지하였다. 연도별로는 2005년 8,586명에서 2009년 30,979명으로 3.6배 증가하였다.

본 연구에서는 비파열 뇌동맥류 진단 후 치료를 받지 않은 경과관찰군과 치료군으로 나누어 살펴보았고, 치료군은 다시 수술적 치료인 결찰술과 혈관내 시술인 색전술로 구분하여 분석하였다.

체계적 문헌고찰 결과, 비파열 뇌동맥류에 대한 치료(결찰술 또는 색전술)를 시행하는 것이 치료 없이 관찰하는 것보다 총사망률을 감소시키는 것으로 나타났다(or 0.223, ci 0.102-0.489, i2=0). 단, 포함된 문헌들이 모두 관찰연구였고, grade에 의한 평가 결과 근거의 수준이 낮은 한계가 있었다. 경과관찰군에서 연간파열률이 평균 1.0%(0.7-9.2%)이었고, 치료군에서 치료와 관련된 일시적 합병증을 3.8-17.4%, 장기적 합병증을 2.6-18.0%까지 보고하고 있어 직접적인 비교가 어려웠다. 특히 비파열 뇌동맥류의 치료효과 및 합병증은 비파열 뇌동맥류의 위치나 크기, 모양, 동반질환 등과 밀접한 관련이 있으나 문헌 고찰 시에는 이러한 여러 요인에 대한 하위분석이 불가능한 제한점이 있었다. 국내에서 청구된 전체 비파열 뇌동맥류 환자 중 80%가 진단 후 경과를 관찰하였고, 3.3년 관찰 기간 중 2.7%에서 지주막하출혈이 관찰되었다.

비파열 뇌동맥류에 대한 치료는 결찰술과 색전술이 대부분이었다. 체계적 문헌고찰에서 결찰술과 색전술의 총사망률, 병원내사망률이 차이가 나지 않았다. 수술 후 장애율은 결찰술이 높았고, 수술 후 재시술률은 색전술에서 더 많이 보고되었다. 국내 심평원자료 분석에서는 비파열 뇌동맥류에 대해 결찰술과 색전술의 시행빈도가 비슷하지만 2006년부터 색전술이 더 많이 시행되고 있다. 결찰술은 2005년 576명에서 2009년 1,743명으로, 색전술 2005년 545명에서 2009년 1,844명으로 각각 3.0배와 3.4배 증가하였다. 2006년 한 해 동안 결찰술을 받은 환자는 색전술보다 평균 8일 더 입원하지만, 치료에 드는 요양급여는 평균 140만 원 적었다. 치료 후 지주막하출혈 및 사망의 발생은 연간 치료건수와 연관이 있는 것으로 나타났다.

결론적으로 비파열 뇌동맥류는 최근 진단이 증가하고 있지만, 예방적 치료에 대한 기존의 연구들은 모두 관찰연구들로 근거가 부족한 상태이다. 비파열 뇌동맥류에 대한 자연경과 및 적절한 치료에 대한 기준을 위해서는 뇌동맥류의 특성까지 고려된 데이터가 필요하며 특히 우리나라에서 생성된 데이터를 바탕으로 하는 연구 결과가 축적되어야 한다.

Outcomes Research of Preventive Procedures in Unruptured

Intracranial Aneurysm

Annually, the diagnosis for unruptured cerebral aneurysms has rapidly increased in Korea and the performance of clipping and coiling treatments for unruptured cerebral aneurysms also have increased annually. The present study was conducted to provide evidence on the management of unruptured cerebral aneurysms through a systematic review of publications related to the disease. The study found out the national status of the disease through an analysis of data acquired by the Korean Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA).

Accidental discovery of unruptured cerebral aneurysms has increased due to the development of image scanning techniques and increased interest in health. A proper treatment is recommended for unruptured cerebral aneurysms with symptoms and of large size. But there are still many disputes regarding the management guidelines

when the disease without symptoms are accidentally discovered. Although many studies on the rupture rate monitoring the natural progression of the disease and various studies to figure out the complications followed by preventative treatments are currently progressing, there are reports that the results show a difference in the rupture rate by race and region. Therefore, it is necessary to find out the specific characteristics of the disease in Korea.

During the five year period between 2005 and 2009, 63,997 unruptured cerebral aneurysm patients unaccompanied with subarachnoid hemorrhage claimed their health insurance bill with the HIRA. Compared to male patients, female patients took up a large portion of the bill (64.9%). The mean age of the patients was found to be 58.7-years-old ranging from 50 to 60 years of age. That age range took up more than 50 percent of the total reported disease cases. The outbreak of the disease was reported in 8,586 patients in 2005 and the patient size showed 3.6-fold increase reaching 30,979 patients in 2009.

For the current study, patients were separately reviewed by an observation group without treatment and by treatment group. Then, the treatment group was divided again into a clipping group with surgical treatment and a coiling group with intravascular procedure for the analysis. A systematic literature review on unruptured cerebral aneurysms revealed a reduction in the overall mortality rate when treatments (clipping and coiling) were given compared to the observation group (OR 0.223, CI 0.102-0.489, I2=0). But since the result was obtained only by including observational studies, there was the limitation of low evidence level based on GRADE. Among the

observation group, the annual rupture rate ranged about 1.0 percent (0.7-9.2%) and the treatment group reported the development of temporary complications by about 3.8-17.4% along with an outbreak of long term complications by about 2.6-18.0%.

As treatments for unruptured cerebral aneurysms, clipping and coiling surgical procedures were found to have been conducted most frequently. The systematic literature review did not show significant differences between the clipping and coiling in terms of overall mortality rate and in-hospital mortality rate. After surgeries, the

hospitalization period was found to have been 4.5 days longer than the coiling group. After coiling, the repeated treatment was reported more frequently. Based on the analysis of the national HIRA data, both treatment procedures were found to have been conducted in similar frequency in Korea. But the coiling procedure was performed more than the clipping surgery from 2006. The clipping surgery was

performed on 576 patients in 2005 and the number increased to 1,743 patients in 2009. Coiling surgery was performed on 545 patients in 2005 and the number increased to 1,844 patients in 2009 showing a 3.0-fold increase and a 3.4-fold increase, respectively. In 2006 alone, patients who received the clipping surgery were

hospitalized about 8 days longer than patients who received the coiling procedures on average. But the health care payment required for the clipping treatment was about 1.40 million won lower than the cost required for the coiling treatment. Although the treatment method was found to have no significant effect, the annual treatment

frequency was found to have an effect to the occurrence of subarachnoidal hemorrhage or death after treatment.

In conclusion, although the diagnosis for unruptured cerebral aneurysm has increased recently, most of the precedent studies on preventative treatments were focused on observational studies showing a lack of evidence. For a natural history of unruptured cerebral aneurysm and proper treatment guidelines for the disease, we need data that consider even the characteristics of cerebral aneurysm. The accumulation of study results based on national data is highly called for.

Executive summary

요약문

1. 서론

1.1. 연구배경

1.2. 연구의 필요성

1.3. 연구 목적

2. 선행연구 및 현황

2.1. 비파열 뇌동맥류 파열 관련 선행연구

2.1.1. 비파열 뇌동맥류의 파열률

2.1.2. 비파열 뇌동맥류 파열의 위험요인

2.2. 비파열 뇌동맥류의 예방적 관리

2.2.1. 수술적 치료 관련 선행연구

2.2.2. 혈관내 치료 관련 선행연구

3. 연구방법

3.1. 체계적 문헌고찰

3.1.1. 문헌검색전략

3.1.2. 문헌선정기준과 선정방법

3.1.3. 질 평가

3.1.4. 자료추출

3.1.5. 근거수준

3.1.6. 통계분석

3.2. 심평원 자료 분석

3.2.1. 비파열 뇌동맥류와 지주막하출혈의 현황

3.2.2. 비파열 뇌동맥류; 경과관찰군과 치료군

3.2.3. 비파열 뇌동맥류; 결찰술과 색전술

3.3. 연구성과검토위원회 심의 및 관련학회 의견 수렴

4. 연구결과

4.1. 체계적 문헌고찰

4.1.1. 선택된 문헌

4.1.2. 비파열 뇌동맥류; 경과관찰군과 치료군

4.1.3. 비파열 뇌동맥류; 결찰술과 색전술

4.1.4. 근거수준 평가결과

4.2. 심평원 자료 분석

4.2.1. 비파열 뇌동맥류와 지주막하출혈의 현황

4.2.2. 비파열 뇌동맥류; 경과관찰군과 치료군

4.2.3. 비파열 뇌동맥류; 결찰술과 색전술

4.3. 관련 학회 의견수렴 결과

5. 고찰

5.1. 연구결과 요약 및 고찰

5.2. 연구의 의의 및 한계

5.3. 후속연구 제안

6. 결론 및 정책제언

7. 참고문헌

8. 부록

8.1. 문헌검색결과

8.2. 평가에 포함된 문헌

8.2.1. 국내출판문헌

8.2.2. 국외출판문헌

8.2.3. 일본출판문헌

8.3. 배제 문헌 목록과 배제사유

8.4. 평가에 포함된 문헌의 요약

8.5. 관련 학회 의견 및 검토 내용