▢ 연구 배경
만성 C형간염에 대해 완치제에 가까운 경구 항바이러스제(direct acting antivirals, DAA)가 개발되어 세계보건기구는 2030년까지 만성 C형간염 퇴치를 목표로 하고 있다. 만성 C형간염 완치를 위해서는 진단율 및 치료율의 정확한 현황 파악 및 미치료장벽을 파악하여 개선하는 노력이 필요하다. 그리고 경구 항바이러스제의 사용 및 대상 집단별 효과성과 안전성을 다각도로 검토하여 임상현장에서 객관적 근거에 의한 치료결정이 이루어져야 할 것이다. 또한, 만성 C형간염에 관한 의료비용의 문제는 완치가능성에 직접적으로 연결이 되며 유병률에 영향을 주기에, 적극적인 치료에 따른 의료비용과 질병상태 호전에 의한 의료비용 감소를 모두 고려한 비용 추계를 하는 것이 필요하다.
▢ 연구 목적
본 연구는 근거기반의 만성 C형간염 관리를 위하여 항바이러스제의 치료 현황 파악, 임상적 효과성 분석 및 사회적 비용을 추계하고자 한다. 이를 위한 세부목표는 다음과 같다. 첫째, 만성 C형간염의 발생률, 항체보유율, 진단율, 관리율 및 치료율을 파악한다. 둘째, 만성 C형간염 환자의 진단 및 치료관련 인식도를 분석한다. 셋째, 만성 C형간염 경구 항바이러스제 사용의 효과성 및 안전성을 비교ㆍ분석한다. 넷째, 만성 C형간염 환자의 경구 항바이러스제 치료율 변화에 따른 사회적 비용을 추계하고자 한다.
▢ 연구 방법
만성 C형간염의 현황 파악 및 후향적 코호트 연구의 대상자를 파악하기 위하여 국민건강보험공단의 건강보험자료원(청구자료, 일반건강검진자료, 자격자료)와 질병관리청의 C형간염 신고자료 및 국민건강영양조사를 사용하였다.
연구대상자는 2017년 6월 1일부터 2019년 12월 30일까지 질병관리청 C형간염 신고자료원에 등록된 18세 이상 성인 환자 중 건강보험자료원에서 페그인터페론 또는 경구 항바이러스 처방력, 질병력(만성 B형간염, 암, 한랭글로블린혈증, 간이식, AIDS), 추적관찰기간 6개월 미만 등의 제외기준을 적용하여 파악하였다. 연구 입적일 이후 2020년 6월 30일까지 추적기간 동안 대상자의 사망, 간세포암 및 간세포암 외 암종 등의 발생위험도를 파악하였다. 연구 기간 동안 경구 항바이러스제를 최초 처방 받았으며(incident user), 처방받은 약물이 다클라타스비르(daclatasvir)와 아수나프레비르(asunaprevir)의 병합요법인 경우 총 처방 기간이 8주 이상, 그 외 경구 항바이러스제인 경우 총 처방 기간이 4주 이상을 치료군으로 정의하였다. 한편 질병관리청 C형간염 신고자료원의 추적관찰기간이 제한적이기에 건강보험자료원을 활용하여 경구 항바이러스 치료군을 대상으로 치료순응도 및 70세 이상 대상 하위군 분석을 수행하였다.
질병 발생위험도는 성, 연령, 사회경제적 상태, 동반질환(고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 뇌혈관질환, 심혈관질환, 신장질환), 병용약물(항혈소판제, 항응고제, 스타틴), 간경변증, 비대상성 간경변증 여부 및 혈액검사수치(aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, estimated glomerular filtration rate)로 산출한 성향점수 기반 역확률가중치(Inverse probability of treatment weighting, IPTW) 적용 후 콕스비례위험모형을 사용하여 제시하였다.
만성 C형간염 환자의 진단 및 치료 관련 인식도 파악을 위해 2021년 1월부터 6월까지 국내 10개 상급종합병원에 내원한 만 19세 이상 만성 C형간염 치료환자를 대상으로 구조화된 설문지를 이용하여 설문조사를 진행하였다. 또한, 비치료군을 포함한 전국의 만성 C형간염 환자 20명을 대상으로 심층면접조사를 통해 주요 치료저해요인 및 향후 관리 방안을 파악하였다.
만성 C형간염 경구 항바이러스제 사용의 효과성 및 안전성을 연구대상별로 평가하기 위하여 체계적 문헌고찰을 통하여 만성 B형간염 및 C형간염 중복감염, 고령환자, 비대상성 간경변증환자 및 위산저해제와의 병용사용군의 문헌적 근거수준을 파악하였다.
마콥 모델(Markov model)을 이용한 C형간염 치료 여부 및 치료율변화에 따른 사회적 비용을 추계하기 위하여 가상의 만성 C형간염 환자들 중 C형간염 비치료군과 치료군을 포함하였다. 만성 C형간염 환자 중 치료까지 이행할 확률을 50.0%와 이를 80%까지 제고시켰을 때 향후 20년간의 사회적 비용을 비치료군과 비교하였다.
▢ 연구 결과
1. 만성 C형간염 현황분석
가. 2015~2019년 국민건강영양조사결과 만성 C형간염 항체보유율은 0.6%(남성 0.6%, 여성 0.5%) 이었다.
나. 2019년 건강보험자료원 기준 항체보유자 중 요양기관을 2회 이상 방문한 경우는 91.0%였다(진단율).
다. 2019년 질병관리청 자료원 기준 C형간염 발생자는 8,810명(발생률 17.2명/ 100,000인년)이었으며, 이 중 진단 후 1년 6개월 동안 58.1%가 항바이러스치료를 1회 이상 받았고(치료율), 78.2%가 요양기관을 2회 이상 방문하였거나 항바이러스치료를 받았다(관리율).
2. 만성 C형간염 인식도 분석
가. 2021년 10개 상급종합병원에서 치료받은 만성 C형간염 환자 165명 대상 설문조사 결과, 전체 중 87.3%가 건강검진 등에서 우연히 진단받았고, 44.7%는 진단 6개월경과 후 치료를 받았다. 진단 6개월경과 후 치료군 에서는 남성, 고령 환자의 비율이 높았고, 질환인식도가 낮았으며, 사회적 차별의식 비율이 높았고, 수도권 이외 지역 거주 및 흡연 비율이 높았다. 치료 지연의 주요 이유는 무증상 및 경제적 부담이었다.
나. 전국 만성 C형간염 환자 20명을 대상으로 심층면접조사를 수행 한 결과, 주요 치료저해요인은 1) 낮은 치료우선순위(타 질환 치료 중 C형간염을 발견 등), 2) 간 전문의가 아닌 의사의 낮은 C형간염 치료필요성 인식도 및 3) 높은 경제적 부담이었다. 향후 조기발견과 치료 독려를 위해서는 1) 적극적 C형간염 홍보, 2) 의료진의 C형간염에 대한 적극적 응대 및 3) 경제적 부담 경감방안 모색이 필요하다고 응답하였다.
3. 만성 C형간염 항바이러스제 효과성 분석: 체계적 문헌고찰
가. 만성 B형간염을 동반한 만성 C형간염 환자에서 경구 항바이러스제 치료 시 B형간염 재활성화율은 12%로 드물지 않게 발생하였으며, 회복된 B형간염 환자(HBsAg-, HBcAb+)에서 B형간염 재활성화율은 0.4%로 매우 드물게 발생하였다.
나. 65세 이상 환자에서 경구 항바이러스제 치료 이후 지속 바이러스 반응률(Sustained virologic response, SVR)은 96%(95% CI 95%-97%) 이었으며, 이는 모든 하위군 및 민감도 분석에서도 유사하였다. 경구 항바이러스제 사용 이후 부작용 발생비율은 45%(95% CI 31%-60%) 이었으며, 65세 미만 대비 65세 이상 고령 환자의 부작용 위험도는 다소 높았다(OR 1.15, 95% CI 1.04-1.28).
다. 만성 C형간염에 의한 비대상성 간경변증환자에서 경구 항바이러스제를 투약하였을 때 SVR은 85.2%(95% CI 81.4-87.6%) 이었으며, 간세포암 발생 및 사망률은 각각 8.2%(95% CI 3.1-11.2%) 및 4.6%(95% CI 2.1-8.9%) 이었다. 비대상성 간경변증 환자는 대사성 간경변증 환자에 비해 SVR이 유의하게 낮았으며(OR 0.37, 95% CI 0.31-0.44）간세포암 발생 및 사망위험도는 유의하게 높았다(각각 OR 2.74, 95% CI 1.87-4.01; 5.84, 95% CI 3.64-9.36).
라. 17편 문헌대상 65세 이상 환자에서 경구 항바이러스제와 위산저해제 병용군은 경구 항바이러스제 단독군에 비해 지속 바이러스 반응률이 유의하게 낮았다(OR 0.69, 95% CI 0.57-0.83). 위산저해제 병용에 의한 경구 항바이러스제 치료 효과의 감소는 하위군 분석 중 특히 프로톤펌프저해제 병용 환자군, sofosbuvir 계열 경구 항바이러스제 사용 연구, 여러 유전자형을 포함한 연구, 북미에서 시행한 연구 및 원저로 출판한 연구에서 더 유의한 차이를 보였다. 부작용 측면에서는 위산저해제와 병용 시, 빈혈, 피로, 위장관 증상 등의 부작용 빈도가 증가하고, 특히 리바비린과 위산저해제를 같이 사용할 경우에는 심각한 부작용 발생이 유의하게 증가하는 것으로 보고되었다.
4. 만성 C형간염 항바이러스제 효과성 분석: 후향적 코호트 연구
가. 질병관리청에 등록된 C형간염 환자 8,882명을 평균 20개월 추적한 결과 치료군과 비치료군의 사망률은 100인년 당 각각 0.5명과 4.2명 이었으며, 치료군의 사망 발생 위험도는 IPTW를 적용한 이후 0.28(95% CI 0.23-0.35, P<0.0001)로 유의하게 낮았다.
나. 만성 C형간염 치료군과 비치료군의 간세포암 발생률은 100인년 당 각각 1.3명과 7.3명이었으며, 치료군의 간세포암 발생 위험도는 IPTW를 적용한 이후 0.70(95% CI 0.50-0.97, P=0.030)으로 비치료군보다 유의하게 낮았다.
다. 간경변증을 동반한 만성 C형간염 환자에서 치료군과 비치료군의 사망률은 100인년 당 각각 1.7명과 9.7명 이었으며, 치료군의 사망발생위험은 비치료군에 비하여 IPTW를 적용한 이후 0.43(95% CI 0.33-0.56, P<0.0001)으로 유의하게 낮았다.
라. 간경변증을 동반한 만성 C형간염 환자에서 치료군과 비치료군의 간세포암 발생률은 100인년 당 각각 4.1명과 17.4명 이었으며, 치료군의 간세포암 발생 위험도는 IPTW 적용 이후 0.59(95% CI 0.39-0.91, P=0.015)로 비치료군보다 유의하게 낮았다.
마. 건강보험자료원 기준 경구 항바이러스제 치료군 15,995명에서는 치료순응도가 높은 군(충분치료군)은 낮은 군(불충분치료군)에 비해 사망위험도가 0.57(95% CI 0.51-0.64, P<0.0001)로 낮았고, 70~74세군의 사망위험도는 65~69세에 비해 유의하게 높지 않았다(HR 1.13, 95% CI 0.95-1.36, P=0.174).
5. 마콥모형(Markov model)을 이용한 치료율변화에 따른 비용분석
가. 경구 항바이러스제를 이용한 치료율을 50%로 가정하였을 때 20년까지 누적된 만성 C형간염 환자 1인당 총 의료비용은 비치료군에서 29,729,329원이며 치료군에서 22,856,511원으로 치료군에서 비치료군에 비하여 1인당 6,872,819원의 비용이 적게 발생하는 것으로 추계되었다.
나. 경구 항바이러스제를 이용한 치료율을 80%로 가정하였을 때 20년까지 누적된 만성 C형간염 환자 1인당 총 의료비용은 비치료군에서 29,729,329원이며 치료군에서 18,732,819원으로 치료군에서 비치료군에 비하여 1인당 10,996,510원의 비용이 적게 발생하는 것으로 추계되었다.
▢ 결론 및 정책적 제언
이 연구는 환자조사를 통하여 진단 및 치료관련 인식도를 파악하였고, 질병관리청에 보고된 만성 C형간염 신고환자 전수 및 건강보험자료를 이용하여 만성 C형간염 치료 현황 및 항바이러스제 치료의 임상적 효과성 및 재정영향을 분석하였다.
우리나라 만성 C형 간염 환자의 진단율 및 관리율은 비교적 만족스러우나 WHO 치료율 목표인 80%에 비해 치료율은 58.1%로 낮기에, WHO에서 제시한 2030년 C형간염 박멸을 위하여 우리나라 실정에 맞는 단계별 로드맵 설정이 필요하겠다. 만성 C형간염은 공단 일반검진 및 종합검진을 통하여 우연히 진단된 경우가 많았으나, 대상자의 44.7%는 진단 후 6개월 이후에 치료를 받았고, 20.7%은 진단 후 5년 이후에 치료를 받았다. C형간염 치료의 이행 저해요인으로는 무증상 및 고가의 치료비용을 가장 우선적으로 꼽았다. 박멸이 가능한 만성 C형간염은 개인단위의 사회경제성 평가를 넘어 국가 정책으로 단 시일의 적극적인 치료를 통한 국가적 C형간염 박멸 사업에 대한 국가 단위의 사회경제성 평가가 필요하다고 하겠다. 이를 위해서 우리나라에서 만성 C형간염의 효과적인 관리 및 박멸을 위하여서는 건강검진센터에서의 Linkage to care program이 필요하다고 하겠다. 또한 본 연구에서는 허가용 임상에서 충분한 임상적 근거를 확보하지 못 하였던 고령 환자, 만성 B형 및 C형 중복감염환자, 비대상성 간경변증환자에서 경구 항바이러스제가 비교적 안전하였다. 비대상성 간경변증 환자에서도 경구 항바이러스치료에 따라 사망률이 감소하였지만, 향후 추가적인 전향연구를 통해 적극적인 치료의 필요성 여부를 확인하는 것이 필요할 것이다. 또한, 우리나라에서 만성 C형간염의 치료는 사회적 비용을 감소시킬 수 있는 치료임을 확인하였다. 다만 본 연구는 변수가 제한적인 공공자료를 이용한 후향적 코호트 연구로서의 한계점이 있기에 향후 발전적 연구를 위하여 충분한 임상변수 및 추적관찰 기간이 확보된 연구 수행이 필요하다.
주요어:
만성 C형간염, 항바이러스제, 사망, 간세포암, 치료저해요인, linkage to care
▢ Background
Direct acting antivirals (DAA) have led World Health Organization to the aim of eradicating chronic hepatitis C (CHC) by 2030. Barriers for antiviral treatment based on the current status of diagnosis and treatment is an unmet need for hepatitis C virus (HCV) eradication. Additionally, the outcomes of antiviral treatment, efficacy and safety analysis in various conditions, and well-balanced cost estimation are additional unmet needs for improvement of antiviral treatment rates.
▢ Objective
This study aims to establish the evidence-based HCV management policy by analyzing four endpoints discussed below. First, this study aims to analyze the rates of incidence, seroprevalence of HCV antibody, diagnosis, linkage-to-care, and treatment of CHC. Second, the awareness of diagnosis and treatment among patients with CHC would be included in this study. Third, efficacy and safety analysis of DAAs in various conditions would be analyzed. And finally, the cost analysis based on the comparison of increased cost of antiviral treatment and saved cost by improving the liver disease in population-based health perspectives.
▢ Methods
Ⅰ. Current trends for chronic hepatitis C
This study used the report data of CHC from the Korea Centers for Disease Control and Prevention (KCDCP) and National Health Insurance Service Claims data. Linkage to care was defined as patients who had visited a medical institution at least twice or those had been treated for HCV within 1.5 years from the index date. Treatment rate was defined as patients who had been prescribed for antiviral medication within 1.5 years from the index date.
II. A study on awareness and linkage to care in patients with chronic hepatitis C in Korea
Hepatitis C patients over the age of 19 who visited ten referral centers in Korea from January to June 2021 were individually interviewed using a structured questionnaire. Basic personal information, lifestyle habits, and overall awareness of hepatitis C were assessed through statistical analysis.
III. Efficacy and safety analysis in various settings with systemic reviews and meta-analyses
After a systematic search in PubMed (Medline), EMBASE, OVID Medline, the Cochrane Library and other databases, two investigators reviewed relevant abstracts and selected manuscripts for examination to September 4th, 2020. The endpoints were 1) the risk of hepatitis B reactivation in hepatitis B and C coinfected patients, 2) sustained virologic response (SVR) and adverse events (AEs) rates in elderly patients, 3) SVR, AEs rates, and rates of hepatocellular carcinoma development in patients with decompensated cirrhosis, and 4) SVR and AE rates in patients with concomitant proton-pump inhibitor use. Random effect method was used for pooling the data.
IV. Effects of DAA on development of hepatocellular carcinoma and death
Risks of mortality, hepatocellular carcinoma (HCC), and malignancy other than HCC (non-HCC malignancy) were analyzed using the data of KCDCP during the period of national obligatory reporting system activation (June, 1st,2017~December,30th,2019).Exclusioncriteriawere,1)thosewhowerelosttofollowupordiedwithin6months,2)thosewhowerepreviouslytreatedwitheitherpegylatedinterferonorDAAs,3)concomitantdiseasessuchaschronichepatitisB,othermalignancies,cryoglobulinemia,beingtransplantedforliver,andhumanimmunodeficiencyviruswereexcluded.TheriskswerecalculatedwithCoxproportionalhazardsmodelafterinverseprobabilityoftreatmentweighting.
V. Cost analyses related to HCV treatment
In the synthetic cohort of chronic hepatitis C (n=1,000), the annual cost was compared between those with and without antiviral treatment for 20 years by using a Markov model. The efficacy of treatment was set at 96%. Cost included direct medical cost in the health perspective. Additionally, the annual cost was also compared between the group at different rates of treatment (50% and 80%).
▢ Results
Ⅰ. Current trends for linkage-to-care, diagnosis, and treatment for CHC
Between 2015 and 2019, among a total of 32,335 people recruited, anti-HCV antibody was positive in 269 patients, constituting unadjusted anti-HCV antibody positivity rate of 0.7%. In 2019, new HCV infection was identified in 8,810 patients (4,278 men and 4,532 women). The crude incidence rate of HCV infection was 17.2 per 100,000 person-years. The number of new HCV infection was highest in patients aged 50–59 years (n=2,480), and the crude incidence rate of HCV infection significantly increased with the increasing age (P<0.001). Linkage to care in 2019 was 78.2% (78.2% in men and 78.2% in women). Treatment rate in 2019 was 58.1% (56.8% in men and 59.3% in women).
II. A study on awareness and linkage to care in patients with chronic hepatitis C in Korea
A total of 165 participants were asked to complete the questionnaire. More than half (67.3%) of hepatitis C patients were diagnosed in their 50s or older. The most common route of diagnosis was incidental diagnosis through regular health examinations or at medical institutions (87.3%). Fifty-four percent of the participants were aware of the correct transmission route. Only 55% of the treated participants received treatment within six months after diagnosis, and 20.5% received treatment more than five years after diagnosis. Additionally, 14% of the respondents answered that they experienced emotional and physical discrimination at work or school. The greatest proportion of participants (47.3%) responded that the direct expense for treatment was more than one million won (USD 850) per month.
III. Efficacy and safety analysis with systemic reviews and meta-analyses
1. Risk of hepatitis B reactivation in hepatitis B and C coinfected patients
We identified 39 articles, comprising 119,484 patients with chronic (n=1,673) or resolved (n=13,497) HBV infection who treated with DAA. When all studies were pooled, the rate of HBV reactivation was 12% (95% confidence interval (CI) 0.06-0.19). When stratified by baseline HBV DNA, undetectable HBV DNA (HBV DNA <20 IU/mL) group showed significantly lower risk of reactivation compared to detectable HBV DNA group (odds ratio (OR) 0.30, 95% CI 0.11-0.86). Although patients on prophylactic anti-HBV therapy showed a lower reactivation rate, there was no significant difference (OR 0.27, 95% CI 0.07-1.01). The rate of HBV reactivation was only 0.4% in patients with resolved HBV infection.
2. Efficacy and safety analysis in elderly patients with hepatitis C
Ninety studies evaluating SVR rates of elderly patients (≥ 65 years old) receiving DAAs were selected. DAAs in elderly patients exhibited a notable SVR rate of 96% [95% confidence interval (CI): 95% – 97%], accompanied with comparable rates in subgroup analyses. Comparison of SVR rates in elderly and non-elderly patients indicated no significant discrepancy [Odds ratio (OR) 1.01, 95% CI: 1.00 – 1.01]. The overall event rate of AEs was 45% (95% CI: 31% – 60%), though AE rates varied by subgroups. Furthermore, AEs were comparatively more frequent (OR 1.15, 95% CI: 1.04 – 1.28) in the elderly than non-elderly, especially in subgroups such as SAE (OR 1.89, 95% CI: 1.52 – 2.36) and dose reduction of ribavirin (OR 1.90, 95% CI: 1.53 – 2.36). However, in the ribavirin (RBV)-free regimen, there was no significant difference in the incidence of AEs between the elderly and non-elderly groups.
3. Efficacy and safety analysis in CHC patients with decompensated liver cirrhosis
In patients with decompensated cirrhosis SVR (sustained virological response) rate was 85.2% (95% CI 81.4-87.6%), development of HCC was 85.2% (95% CI 3.1-11.2%) and death rate was 4.6% (95% CI 2.1-8.9%). When compared to patients with compensated cirrhosis the odd ratio (OR) of SVR in decompensated cirrhosis was 0.37 (95% CI = 0.31-0.44) while the OR of HCC and death were 2.74 (95% CI 1.87-4.01) and 5.84 (95% CI 3.64-9.36), respectively. The improvement in liver function was observed in 40% (95% CI 42.4-57.67%), and 40% (95% CI 8.8-81.5%) were delisted from liver transplantation.
4. Impact of acid-reducing agents (ARA) on the efficacy of DAAs
Seventeen studies with 22,019 participants met the eligibility criteria and were included in the meta-analysis. The patients with DAA plus ARA had a significantly lower SVR12 of pooled OR 0.69 (95% CI 0.57-0.83) compared to those of DAA alone. In addition, subgroup analysis demonstrated that the PPI users showed lower odds of achieving SVR12 (pooled OR: 0.64, 95% CI: 0.52–0.79). In terms of DAA regimen, sofosbuvir-based treatment was significantly associated with lower SVR12 in patients taking ARA than others (pooled OR: 0.5, 95% CI: 0.43–0.69).
IV. Effects of DAA on development of hepatocellular carcinoma and death
A total of 8,882 patients with hepatitis C reported to CDCP were followed up for development of HCC, extrahepatic malignancy, mortality. The mean duration of follow up was 20 months. The mortality rate was 0.5 and 4.2 persons /100 person-years in those with and without DAA treatment, respectively (HR 0.28, 95% CI 0.23-0.35, P<0.0001). The incidence of HCC was 1.3 and 7.3 persons/100 person-years in those with and without DAA treatment (HR 0.70, 95% CI 0.50-0.97, P=0.030). Beneficial effects on mortality and HCC development were also significant when we consider only the patients with liver cirrhosis. Group with better compliance and treated for adequate duration showed lower mortality compared to that of group with poor compliance and inadequate duration (HR 0.57, 95% CI 0.51-0.64, P<0.0001).
V. Cost analyses related to HCV treatment
The cumulative medical cost for 20 years was 22,856,511 won and 29,729.329 won in those with and without DAA treatment, respectively, saving 6,872,819 won per person under 50% treatment rate. When the treatment rate goes up to 80%, the cumulative medical cost in DAA -treated group was estimated to be 18.732,819 won, saving 10,996,510 won per person.
▢ Conclusions
In the year of 2019, 78% and 58% of the newly diagnosed patients with HCV were linked to care and treated with DAAs in Korea. It is necessary to investigate the serial statistics of HCV infection to achieve the goal of HCV elimination. For awareness and linkage to care in patients with CHC, the high rate of incidental diagnosis and delayed treatment after diagnosis were major barriers to the eradication of hepatitis C. Further actions to actively screen for hepatitis C and to improve the linkage to care are still needed in the era of direct-acting antivirals. In the systematic reviews of the efficacy and safety of DAAs in patients with decompensated liver cirrhosis, the rates of HCC development and death were higher in these patients even with DAAs when the rates are compared to those with compensated cirrhosis. However, the DAA resulted in improvement of the liver function and allowed delisting from LT. For those who are coinfected with HBV and HCV, the risk of HBV reactivation was not negligible when using DAAs. Close attention for HBV reactivation is still needed. Additionally, DAAs still exhibit high efficacy in elderly patients. The RBV-free regimen should be given prior consideration for the treatment of elderly patients with HCV, considering the possibility of AE. Furthermore, concomitant use of ARA in DAA therapy can increase the risk of failure to achieve SVR in HCV-infected patients. Withdrawal of ARA in the absence of indications should be recommended during DAA treatment on HCV-infected patients. For the analysis of effects of DAA, DAA treated group showed better outcome with hepatic decompensation and HCC development in those with HCV. These effects were not different even in those with HCV related liver cirrhosis. Active DAAs treatment could downsize the long-term direct medical cost considering the preventive effects of DAAs on decompensation and HCC development.
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