관상동맥 질환에 의한 사망 및 의료비 지출은 해마다 증가하고 있다. 흉통은 관상동맥 질환의 주요한 증상이지만, 다른 원인에 의해서도 발생할 수 있고 증상만으로는 감별진단이 어렵다. 관상동맥 질환에 대한 확진적 검사 방법인 관상동맥조영술은 진단과 함께 치료가 이루어질 수 있는 장점이 있지만, 침습적 검사 방법으로 검사에 따른 혈관손상, 사망 등의 위험이 있고 입원이 필요하며 검사비용도 많이 드는 단점이 있다. 따라서 흉통환자를 대상으로 관상동맥조영술 전에 관상동맥CT, 심근스펙트, 부하심전도를 포함한 비침습적 감별진단 방법들이 많이 시행되고 있다. 이들 비침습적 검사들에 대한 의료비용은 증가하고 있으나 우리나라의 처방 현황이나 어떤 환자를 대상으로 어떤 검사를 처방하는 것이 적절한지에 대한 연구가 부족하다. 본 연구에서는 흉통으로 순환기내과 외래를 방문한 환자들을 대상으로 후향적 의무기록조사를 통해 관상동맥 질환에 대한 비침습적 진단방법의 유용성과 경제성 분석을 시행하고자 하였다.

후향적 코호트는 2006년부터 2008년 사이 흉통으로 순환기내과 외래를 방문한 30세 이상 환자들 중 이전에 관상동맥 질환 진단 및 치료를 받은 적이 없는 신환자로 정의하였고, 단일 의료기관을 대상으로 하였다. 종 4,743명의 환자들 중에서 감별진단을 위해 비침습적 검사인 관상동맥CT, 심근스펙트, 부하심전도 중 한가지 이상을 시행한 환자는 2,485명이었다. 관상동맥CT는 635명(25.6%), 심근스펙트는 997명(40.1%), 부하심전도는 853명(34.3%)에서 시행되었다. 두가지 이상 검사를 첫방문시 동시에 시행한 환자는 제외하였다.

2,485명 중 관상동맥조영술을 시행한 환자는 592명으로 전체 환자의 23.8%였다. 2,485명 중 관상동맥조영술을 시행한 환자는 592명으로 전체 환자의 23.8%였다. 진단 정확도는 관상동맥조영술을 gold standard로 하였고, 관상동맥조영술을 시행하지 않은 환자들에 대해서는 베이즈정리를 적용하여 비침습적 검사결과에 따른 관상동맥조영술로의 의뢰비뚤림을 보정하는 방법을 사용하였다. 분석결과, 관상동맥CT에서 양성결과 우도비 14.14, 음성결과 우도비 0.45로 정확도가 가장 높았고, 이외 심근스펙트, 부하심전도 순이었다.

경제성 분석은 검사전 위험확률 10-90인 중등도 위험을 가진 환자들을 대상으로 관상동맥CT와 심근스펙트를 비교하였다. 모형은 진단정확도를 이용하는 방법과 QALY를 이용하는 방법 두가지로 분석하였다. 진단정확도를 이용한 방법은 흉통으로 내원한 중등도 위험의 환자 1,000명 중 각 진단법으로 정확하게 진단한 환자수를 효과로 사용하고, 각 검사에 사용되는 의료비용만을 비용으로 반영하는 모형으로 관상동맥CT가 심근스펙트에 비해 효과가 더 좋으면서 비용이 적게 들어 관상동맥CT가 비용효과적인 대안이었다. QALY를 이용한 모형은 비침습적 검사 후 1년 동안을 분석기간으로 하여 비침습적 검사 후 관상동맥 질환 진단여부, 치료방법, 심혈관계 사건 발생여부 등에 따른 경제성 분석을 시행하였다. 효과는 일반인을 대상으로 각 경우에 대한 설문을 통해 QALY를 계산하였고, 심평원 청구자료 분석을 통해 첫 검사 후 1년간 쓰는 비용을 산출하였다. 관상동맥CT가 심근스펙트에 비해 효과가 좋고 비용이 적게 들어 더 경제적이었다. 민감도 분석으로 검사전 위험확률 25-75인 환자와 비급여 비용을 고려한 분석을 시행하였고, 결과는 동일하였다.

결론적으로 흉통을 동반한 환자에서 관상동맥 협착의 진단을 위한 비침습적 검사의 정확도는 관상동맥CT, 심근스펙트, 부하심전도의 순으로 높았으며, 관상동맥CT와 심근스펙트를 비교한 경제성 분석 결과, 관상동맥CT가 비용효과적인 검사였다. 본 연구는 단일 의료기관의 후향적 의무기록자료 조사를 바탕으로 하였기 때문에 일반화하기 위해서는 대규모, 다기관, 전향적 연구가 시행되어야할 것으로 생각된다.

The Clinical Usefulness and Cost-effectiveness of CT Coronary Angiography for the Diagnosis of Ischemic Heart Disease in Patients with Chest Pain

Deaths and medical expenses due to coronary artery diseases are increasing every year. Chest pain is an important symptom of coronary artery diseases, but may occur from various causes and differential diagnosis cannot be made easily with symptoms only. Coronary angiography(CAG) is the gold standard for making a definite diagnosis for coronary artery diseases and enables both diagnosis and treatment together. However, it is an invasive procedure and there are risks of vessel injury or death during the procedure. In addition, hospitalization is required and the procedure cost is expensive. Thus, many non-invasive differential diagnosis methods are being performed including CT coronary angiography(CTCA), myocardial SPECT, stress

electrocardiogram(ECG) for patients with chest pain before implementing CAG. Medical expenses for these non-invasive tests are increasing, but there is a lack of studies on whether the procedure selection is suitable or which test is the most appropriate for specific subjects. In this study, the accuracy and economic evaluations of non-invasive diagnosis methods for coronary artery diseases were analyzed using retrospective medical records of patients who visited the cardiology outpatient clinic with chest pain.

A retrospective cohort study was performed on new patients who have not received any diagnosis of coronary artery disease or treatment before among those over 30 years of age who visited the cardiology outpatient clinic between 2006 to 2008 in a single medical institution. Among 4,743 patients selected, 2,485 patients received more than one of the following non-invasive tests: CTCA, myocardial

SPECT, and stress ECG for differential diagnosis. CTCA was performed in 635 patients(25.6%), myocardial SPECT in 997 patients(40.1%), and Stress ECG in 853 patients(34.3%). Patients who received two or more tests at the same time on their first visit were excluded.

Among the 2,485 patients, 592(23.8%) received CAG. Since CAG was not performed in all patients, the comparison of test accuracy was calculated by correcting referral bias to CAG depending on non-invasive test results based on the Bayes Theorem. Accuracy of diagnosing coronary artery stenosis was the highest in CTCA. The positive likelihood ratio was 14.14, while the negative likelihood ratio

was 0.45. This was followed by myocardial SPECT and stress ECG.

Cost-effective analysis(CEA) was performed among patients with intermediate risk with pre-test likelihood of 10-90 who were subjects for non-invasive tests for two alternatives: CCTA and SPECT. The model was analyzed by using diagnosis accuracy and QALY. The method using diagnosis accuracy was a model that used the number

of patients accurately diagnosed among 1,000 persons as the effect, and reflecting only the medical expenses for tests as the cost. CTCA appeared to be more effective and even less expensive than myocardial SPECT proposed to be the best alternative. In the model using QALY, the QALY was calculated using questionnaires for each

case among general population during 1 year of analysis period after the non-invasive test. Expenses for 1 year after the first test were calculated through analysis of Health Insurance Review & Assessment Service claim data. CTCA showed more efficacy and less cost than myocardial SPECT. Sensitivity analysis was performed among patients

with a pre-test positive likelihood of 25-75 considering uninsured benefits, and results were the same.

In conclusion, the accuracy of diagnosing coronary artery stenosis was the highest in CTCA, followed by myocardial SPECT and stress ECG. CEA between CTCA and myocardial SPECT indicated that CTCA was the cost-effective test. Since this study was based on a retrospective medical record data from a single medical institution, a

study using large-scale, multi-institutional, prospective data should be performed in order to generalize study results.

Executive Summary

요약문

1. 서론

1.1 연구의 배경

1.2 연구의 필요성

1.3 연구 목적

2. 선행연구 및 현황

2.1 흉통과 관상동맥 질환

2.2 관상동맥 질환 진단법

2.3 관상동맥 질환 진단법의 경제성 분석

3. 연구 방법

3.1 관상동맥 질환 진단법의 임상적 유용성 분석

3.1.1 후향적 코호트 구축

3.1.2 진단법별 진단정확도 분석 방법

3.2 관상동맥 질환 진단법의 경제성 분석

3.2.1 진단정확도를 이용한 경제성 분석 방법

3.2.2 QALY를 이용한 경제성 분석 방법

4. 연구 결과

4.1 관상동맥 질환 진단법의 임상적 유용성 분석

4.1.1 후향적 코호트 분석 대상자 선정

4.1.2 후향적 코호트 기본 특성

4.1.3 진단법별 진단정확도 분석 결과

4.2 관상동맥 질환 진단법의 경제성 분석

4.2.1 진단정확도를 이용한 경제성 분석 결과

4.2.2 QALY를 이용한 경제성 분석 결과

5. 고찰

5.1 연구결과 요약

5.2 연구의 고찰 및 한계

5.3 후속연구 제안

6. 결론 및 정책제언

7. 참고문헌

8. 부록