인공관절치환술 중 슬관절과 고관절 치환술은 각각 국내 보험 청구 수술 중 입원일수 1위와 3위를 차지하고 있다. 또한 슬관절 치환술은 전체 수술비용의 3위, 전년도 대비 가장 증가한 주요 수술 3위를 차지하였다. 정맥혈전색전증은 인공관절치환술을 받은 환자에서 발생하는 매우 심각한 합병증이지만, 현재 국내에서 발간한 슬관절 인공관절치환술 후 정맥혈전색전증 예방을 위한 권고안이 아직 없으며, 고관절의 경우 예방권고안이 출판되었으나 국내 자료가 충분하지 않아 대부분 외국 문헌들을 기반으로 작성 되었다. 이에 본 연구에서는 인공 고관절 및 슬관절 치환술 후 정맥혈전색전증의 발생 현황을 파악하고 예방과 관련한 약제 사용 현황 및 약제별 효과를 비교하고, 정맥혈전색전증 발생에 영향을 미치는 위험요인을 파악하고자 수행되었다.

자료원으로 건강보험심사평가원의 요양기관 청구자료를 이용하였으며, 2007년 1월 1일부터 2011년 12월 31일(2012년 3월 심사분 포함)까지 5년 동안 인공관절치환술을 받은 환자들을 분석대상자로 선정하였다. 총 354,029건의 명세서를 대상으로 인공관절치환술 현황을 분석하였다. 그리고 인공관절치환술 후 정맬혈전색전증 발생 및 예방약물요법간 비교, 위험요인 파악을 위해 청구자료 중 2010년 1월 ~ 2010년 12월에 인공관절치환술을 받은 환자를 대상자를 코호트로 정의하였으며, 최종 선정된 고관절 치환술의 분석 대상자는 22,127명이었고, 슬관절 치환술 분석 대상자는 52,882명이었다.

우리나라 인공관절치환술 수술건수는 2007년부터 2011년까지 총 354,029건이었으며 이 중 고관절은 107,348건, 슬관절은 246,681건으로 해마다 수술건수가 증가하고 있다. 인공관절치환술을 받은 인원은 총 320,583명으로 이중 남성이 63,751명, 여성이 256,832명으로 남성보다 4배나 많았다. 또한, 총진료비는 약 2조 5,059억원이었고 급여비는 약 2조 409억으로 급여비율이 81.4%였다.

2007~2011년까지 요양기관 종별 인공관절치환술 현황은 고관절과 슬관절이 다른 경향을 보였다. 고관절 치환술은 종합병원급(43.6~45%)에서 가장 많이 시행하고 있는 반면 슬관절 치환술은 병원급(50~59.9%)에서 가장 많이 하고 있었다.

3개월내 정맥혈전색전증은 고관절 치환술이 853명(3.8%)였고, 이중 심부정맥혈전증는 597명(2.7%), 폐색전증는 327명(1.5%)였다. 슬관절 치환술 후 정맥혈전색전증은 1,990명(3.8%)였고, 심부정맥혈전증는 1,699명(3.2), 폐색전증는 355명(0.7%)였다.

정맥혈전색전증 과거력 여부별 정맥혈전색전증 발생률을 분석한 결과 고관절 치환술에서는 정맥혈전색전증 과거력이 있는 군이 없는 군에 비해 약 5.7배 정도 높았고, 수술종류별로는 재 부분치환에서 정맥혈전색전증 발생은 정맥혈전색전증　과거력이 있는 군이 36.4%, 정맥혈전색전증 과거력이 없는 군이 2.3%로 약 16배의 차이를 보였다. 슬관절 치환술에서는 정맥혈전색전증 과거력이 있는 군이 없는 군에 비해 약 5배 정도 높았고 수술종류별로 두 군간 차이가 특이적으로 큰 종류는 없었다. 고관절 치환술과 슬관절 치환술 모두 일관되게 정맥혈전색전증 과거력이 있는 대상자에서 정맥혈전색전증이 더 많이 발생하는 것으로 나타났다.

고관절 및 슬관절 인공관절치환술을 받은 전체 환자를 대상으로 예방약물요법에 따른 정맥혈전색전증, 심부정맥혈전증 그리고 폐색전증 발생을 비교한 결과, 약물을 사용하지 않은 군에 비해 약물을 사용한 군에서 전반적으로 발생이 높아지는 경향이 있었다. 환자군을 정맥혈전색전증 과거력 유무에 따라 분류하여 분석한 결과에서도 예방약제를 사용한 군에서 정맥혈전색전증, 심부정맥혈전증 및 폐색전증 발생이 높았다. 한편, 슬관절 치환술 환자 중 정맥혈전색전증 과거력이 있는 경우 일부 약물군에서 정맥혈전색전증, 심부정맥혈전증 및 폐색전증 발생이 낮게 나타나기도 하였으나 이는 통계적으로 유의하지 않았다

전체 고관절 치환술 환자 중 예방약물요법을 실시하지 않은 환자들에서 정맥혈전색전증 발생의 위험요인은 여성, 정맥혈전색전증 과거력, 뇌졸중 과거력, 항응고제 사용 과거력이며, 심부정맥혈전증 발생의 위험요인은 정맥혈전색전증 과거력, 항응고제 사용 과거력 및 ICU를 이용하는 경우였다. 예방약물요법을 실시하지 않는 전체 고관절 치환술 환자의 폐색전증 발생 위험요인은 여성, 정맥혈전색전증 과거력, 암 과거력, 항응고제 사용 과거력, 마취시간이다.

정맥혈전색전증 과거력이 없는 고관절 치환술 환자 중 예방약물요법을 실시하지 않은 환자들에서 정맥혈전색전증 발생의 위험요인은 뇌졸중 과거력 및 CVP 삽입이다. 예방약물요법을 실시하지 않는 정맥혈전색전증 과거력이 없는 고관절 치환술 환자의 심부정맥혈전증 발생의 위험요인은 ICU 이용과 마취시간이며, 폐색전증 발생의 위험요인은 여성과 CVP 삽입이다.

전체 슬관절 치환술 환자 중 예방약물요법을 실시하지 않은 환자들에서 정맥혈전색전증 발생의 위험요인은 정맥혈전색전증 과거력, 항응고제 사용 과거력이며, 심부정맥혈전증 발생의 위험요인은 정맥혈전색전증 과거력, 항응고제 사용 과거력, 수술시 마취종류 및 적혈구 수혈량이다. 예방약물요법을 실시하지 않는 전체 슬관절 치환술 환자의 폐색전증 발생 위험요인은 여성, 정맥혈전색전증 과거력, 뇌졸중 과거력, 심부전 과거력, 항응고제 사용 과거력 그리고 적혈구 수혈량이다.

정맥혈전색전증 과거력이 없는 슬관절 치환술 환자 중 예방약물요법을 실시하지 않은 환자들에서 정맥혈전색전증 발생의 위험요인은 하지정맥류 과거력 및 적혈구 수혈량이다. 예방약물요법을 실시하지 않는 정맥혈전색전증 과거력이 없는 슬관절 치환술 환자의 심부정맥혈전증 발생의 위험요인은 적혈구 수혈량이며, 폐색전증 발생의 위험요인은 심부전 과거력 및 혈소판 수혈이다.

정맥혈전색전증 과거력이 없는 슬관절 치환술 환자 중 예방약물요법을 실시하지 않은 환자들에서 정맥혈전색전증 발생의 위험요인은 적혈구 수혈량, 심부정맥혈전증 발생 위험요인 또한 적혈수 수혈량이다. 폐색전증의 경우 심부전 과거력과 혈소판 수혈량이 위험요인이다.

우리나라는 인구 고령화로 인공관절치환술이 급증하고 있으며, 정형외과 수술 후 정맥혈전색전증 발생을 예방하기 위해 약물예방요법과 물리적 방법을 사용하고 있다. 이에 인공관절 치환술 후 정맥혈전색전증 발생을 파악한 결과, 정맥혈전색전증 과거력이 있는 경우 과거력이 없는 경우에 비해 발생이 5배 정도 많이 발생하므로 정맥혈전색전증 과거력이 있는 경우 예방요법의 실시가 매우 중요하다고 할 수 있다. 하지만, 정맥혈전색전증 예방을 위한 약물예방요법간 비교에서 예방약물요법을 실시하지 않은 환자들 중에는 압박스타킹 등의 물리적 방법을 사용하는 환자와 아무런 예방요법을 실시하지 않는 환자가 혼재되어 있기 때문에, 추가적인 약물예방요법이 정맥혈전색전증의 발생을 통계적으로 유의하게 감소시킨다고 할 수는 없다.

 

Despite the fact that venous thromboembolism (VTE) is the main complication of arthroplasty, there is no guideline for the prophylaxis of VTE after knee arthroplasty. In case of hip arthroplasty, guideline for the prophylaxis of VTE which was recently published in 2011 was mainly based on foreign literature due to the limited national resources. Therefore, this study aims to estimate the present condition of incidence of VTE after hip or knee arthroplasty and VTE prophylaxis, compare the effect of various drugs, and evaluate the VTE risk factors.

Using the Korean Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA) database, arthroplasty patients from January 1st, 2007 to December 31st, 2011 were identified. Also, arthroplasty patients from January 2010 to December 2010 were defined as cohort to estimate the VTE after arthoplasty, compare prophylaxis, and evaluate risk factors. According to the database, there are 22,127 cases of hip arthroplasty and 52,882 cases of knee arthroplasty selected.

Total number of arthroplasty was 354,029 from 2007 to 2011 and increased steadily. Total number of hip arthroplasty was 107,348 and knee arthroplasty was 246,681. Total number of arthroplasty patients was 320,583, 63,751 in males and 256,832 in females. Total cost was 25,059 billion won and the amount of reimbursement was 81.4% of the total cost.

The tendency in type of hospitals was different between hip and knee arthroplasty. Hip arthroplasty was performed the most in General hospital (43.6~45%) while knee arthroplast was performed the most in hospital (50.0~59.9%).

The incidence of VTE, DVT, and PE within three months after hip arthroplasty was 853 (3.8%), 597 (2.7%), and 327 (1.5%), respectively. The incidence of VTE, DVT, and PE within three months after knee arthroplasty was 1,990 (3.8%), 1,699 (3.2%) and 355 (0.7%), respectively.

The previous history of VTE takes a central role in the incidence of VTE. The incidence of VTE after hip arthroplasty was 5.7 times higher in patients with the previous history of VTE than in patients with no history of VTE. In tems of the typs of arthroplasty, there was a significant difference in revision elective arthroplsaty that the incidence of VTE was 16 times higher in patients with the previous history of VTE. Likewise, the incidence of VTE after knee arthroplasty was five times higher in patients with the previous history of VTE than in patients with no history of VTE. There was no significant difference among the types of arthroplasty. It is obvious that VTE occures more in groups with previous history of VTE in both types of arthroplasty. However, it is not statistically significant in the groups with previous history of VTE even with the higher incidence rate. Also, it is not statistically significant in some drug groups either, while the incidence was higher.

In case of hip arthroplasty, the risk factors of VTE in patients without prophylaxis were female, VTE history, stroke history and past history of anticoagulant. The risk factors of DVT were history of VTE, past history of anticoagulant and visit to ICU. The risk factors of PE were female, history of VTE, cancer, past history of anticoagulant and anesthesia time.

The risk factors of VTE in patients who had neither history of VTE nor prophylaxis were history of stroke and CVP insertion. The risk factors of DVT were visit to ICU and time of anesthesia. The risk factors of PE were female and CVP insertion.

In case of knee arthroplasty, the risk factors of VTE in patients without prophylaxis were VTE history and past history of anticoagulant. The risk factors of DVT were history of VTE, anticoagulant, type of anesthesia and volume of red blood cells (RBC) transfusion. The risk factors of PE were female, history of VTE, stroke, heart failure, past history of anticoagulant and volume of RBC transfusion.

The risk factors of VTE in patients who had neither history of VTE nor prophylaxis were varicose vein and volume of RBC transfusion. The risk factors of DVT was also volume of RBC transfusion. The risk factors of PE were history of heart failure, and volume of platelet transfusion.

In conclusion, it cannot be said that prophylaxis reduce the incidence of VTE from the comparison among various prophylaxis agents to prevent VTE. Also, the results of the present study does not demonstrate that prophylaxis is statistically significant in reducing the incidence of VTE compared to physical method since most patients not receiving prophylaxis are assumed to use physical methods such as compression stockings.

 

1.  서론
1.1.  연구배경
1.2.  연구의  필요성
1.3.  연구의  목적


2.  선행연구  및  현황
2.1.  인공관절치환술과  정맥혈전색전증의  정의
2.1.1.  인공관절치환술
2.1.2.  정맥혈전색전증
2.2.  인공관절치환술  후  정맥혈전색전증  발생
2.2.1.  인공관절치환술  후  정맥혈전색전증  발생현황
2.2.2.  인공관절치환술  후  정맥혈전색전증  발생  위험요인
2.3.  인공관절치환술  후  정맥혈전색전증  예방요법
2.3.1.  약물  예방요법
2.3.2.  기계적  예방법
2.4.  인공관절치환술  후  정맥혈전색전증  예방가이드라인
2.4.1.  고관절  수술에  대한  국내  예방  권고안
2.4.2.  ACCP  예방  권고안
2.4.3.  AAOS 예방  권고안
2.4.4.  NICE  예방  권고안


3.  연구방법
3.1.  인공관절치환술  현황분석
3.1.1.  자료원
3.1.2.  연구대상  정의
3.1.3.  분석내용  및  방법
3.2.  인공관절치환술  후  정맥혈전색전증  발생
3.2.1.  자료원
3.2.2.  연구대상자
3.2.3.  분석관련  변수  정의
3.2.4.  분석내용  및  방법
3.3.  인공관절치환술  후  정맥혈전색전증  예방약물요법간  효과비교
3.4.  인공관절치환술  후  정맥혈전색전증  발생  위험요인  분석


4.  연구결과
4.1.  인공관절치환술  현황
4.1.1.  인공관절치환술의  전체  현황
4.1.2.  고관절  치환술  현황
4.1.3.  슬관절  치환술  현황
4.2.  인공관절치환술  후  정맥혈전색전증  발생
4.2.1.  고관절  치환술  후  정맥혈전색전증  발생
4.2.2.  슬관절  치환술  후  정맥혈전색전증  발생
4.3.  인공관절치환술  후  정맥혈전색전증  예방약물요법간  효과비교
4.3.1.  고관절  치환술
4.3.2.  슬관절  치환술
4.4.  인공관절치환술  후  정맥혈전색전증  발생  위험요인  분석
4.4.1.  고관절  치환술
4.4.2.  고관절  치환술
 

5.  고찰
5.1.  연구결과  요약  및  고찰
5.1.1.  인공관절치환술  현황
5.1.2.  인공관절치환술  후  정맥혈전색전증  발생치환술  현황
5.1.3.  인공관절치환술  후  정맥혈전색전증  위험요인
5.2.  연구의  의의
5.3.  연구의  한계


6.  결론  및  정책제언


7.  참고문헌


8.  부록