평가배경 

‘전기저항기법에 기반한 눈물의 삼투압 측정’은 건성안(의심) 환자에서 건성안의 진단 및 치료계획 수립을 보조하는 검사이다. 2016년 ‘전기저항기법에 기반한 눈물의 삼투압 농도 측정’으로 신의료기술평가 결과, 건성안 의심환자 및 확진환자를 대상으로 눈물의 삼투압 농도를 측정하여 건성안 진단 및 치료계획 수립에 활용하기 위한 보조적인 검사로서 안전성 및 유효성에 대한 근거가 있는 기술로 평가되었다. 이후 2019년 선별급여 80%로 등재되었으며(보건복지부 고시 제2019-78, 79호, 2019. 4. 26.), 2024년 적합성평가위원회 평가예정으로 내부 모니터링을 통해 발굴되었다. 2022년 제11차 의료기술재평가위원회(2022. 11. 11.)에서 동 기술의 평가계획서 및 소위원회 구성안에 대해 심의를 받아 재평가를 수행하였다. 

본 평가목적은 건성안(의심) 환자에서 전기저항기법에 기반한 눈물의 삼투압 측정의 임상적 안전성 및 효과성에 대한 과학적 근거평가를 통해 보건의료자원의 효율적 사용을 위한 정책적 의사결정을 지원하고자 하였다.

평가방법

건성안(의심) 환자에서 전기저항기법에 기반한 눈물의 삼투압 측정의 임상적 안전성 및 효과성을 평가하기 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “전기저항기법에 기반한 눈물의 삼투압 측정 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회 구성은 안과 3인, 근거기반의학 1인의 전문가 4인으로 구성하였다. 

핵심질문은 “전기저항기법에 기반한 눈물의 삼투압 측정은 건성안(의심) 환자의 건성안 진단 및 치료계획 수립 보조에 임상적으로 안전하고 효과적인가?”이었다. 결과지표는 검사 관련 합병증과 위음성으로 인한 치료지연 및 위양성으로 인한 과잉진단을 안전성 지표로, 진단정확성과 의료결과에 미치는 영향을 효과성 지표로 평가하였다. 

체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 5개 데이터베이스에서 검색하였으며, 문헌 선정과정은 선택 및 배제기준에 따라 두 명의 평가자가 독립적으로 수행하고, 의견이 불일치한 경우 평가자간 합의를 통해 최종 선택문헌을 결정하였다. 비뚤림위험 평가는 Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2 (QUADAS-2)를 사용하여 최종 선택문헌을 대상으로 두 명의 평가자가 독립적으로 평가하였고, 의견이 불일치한 경우 평가자간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 사전에 정해진 자료추출 서식을 활용해 자료를 추출하여 진단정확성을 표로 제시하고, 양적 분석이 가능한 경우 메타분석을 하였다.

평가결과

총 19편의 진단법평가연구를 최종 선택하였다. 대상자에는 쇼그렌 증후군 환자, 이식편대숙주병 환자, 건성각결막염 환자, 콘택트렌즈 착용자 등 다양한 원인의 건성안 확진환자 및 의심환자가 포함되었고, 중재검사로 다수가 TearLab 기기(TearLab Corporation, San Diego, CA, USA)를 이용하여 눈물의 삼투압을 측정하였다. 비뚤림위험 평가 중 적용성에 대한 우려와 관련하여 동종조혈모세포이식 환자를 대상으로 하는 4편의 문헌에서 환자선택 영역의 적용성에 대한 우려를 ‘높음’으로, 목표질환이 눈 이식편대숙주병(ocular graft-versus-host disease, oGVHD)인 3편에서 참고표준검사 영역의 적용성에 대한 우려를 ‘높음’으로 평가하였다.

안전성

안전성은 검사 관련 합병증과 검사결과의 위음성으로 인한 치료지연 및 위양성으로 인한 과잉진단을 지표로 평가하고자 하였으나, 이를 보고한 문헌은 없었다. 이에 소위원회에서는 전기저항기법에 기반한 눈물의 삼투압 측정이 눈물을 채취하여 체외에서 이루어지는 검사로 환자에게 직접적인 위해를 가하지 않으며, 건성안 진단의 보조적 역할로 치료지연, 과잉진단에 영향을 미칠 우려는 낮아 안전한 기술로 평가하였다.

효과성

효과성은 진단정확성과 의료결과에 미치는 영향으로 평가하였다. 의료결과에 미치는 영향은 건성안의 진단이나 치료계획 및 방법에 미치는 영향으로 정의하였는데, 이를 보고한 문헌은 없었다. 진단정확성은 총 19편의 문헌에서 보고하였으며, 전체 문헌을 대상으로 분석 후 목표질환이 건성안인 경우와 oGVHD인 경우를 구분하여 분석하였다.

건성안이 목표질환인 문헌은 15편, oGVHD가 목표질환인 문헌은 3편, 두 가지 모두에 대한 진단정확성을 제시한 문헌은 1편이었다. 전체 진단정확성은 통합 민감도 0.64(95% confidence interval (CI) 0.51-0.75), 통합 특이도 0.79(95% CI 0.68-0.87), 통합 area under the curve (AUC) 0.78(95% CI 0.74-0.82)이었다. 목표질환별로 구분해서 분석한 결과, 건성안이 목표질환인 경우(16편), 통합 민감도 0.55(95% CI 0.43-0.66), 통합 특이도 0.84(95% CI 0.73-0.91), 통합 AUC 0.75(95% CI 0.71-0.78)였고, oGVHD가 목표질환인 경우(4편)는 통합 민감도 0.84(95% CI 0.60-0.95), 통합 특이도 0.65(95% CI 0.50-0.78), 통합 AUC 0.79(95% CI 0.75-0.82)이었다. 

비교검사인 안구표면질환지수(Ocular Surface Disease Index, OSDI, 6편)의 진단정확성은 통합 민감도 0.78(95% CI 0.52-0.92), 통합 특이도 0.82(95% CI 0.70-0.90), 통합 AUC 0.87(95% CI 0.84-0.90)이었다. 눈물막파괴시간(tear break-up time, TBUT, 7편)은 통합 민감도 0.74(95% CI 0.68-0.80), 통합 특이도 0.66(95% CI 0.57-0.74), 통합 AUC 0.76(95% CI 0.72-0.80)이었다. 쉬르머검사는(Schirmer test, 5편) 통합 민감도 0.77(95% CI 0.63-0.87), 통합 특이도 0.82(95% CI 0.54-0.95), 통합 AUC 0.85(95% CI 0.82-0.88)였고, 각막 염색과 결막 염색을 포함하는 안구표면염색(ocular surface staining, 5편)은 통합 민감도 0.42(95% CI 0.24-0.62), 통합 특이도 0.91(95% CI 0.78-0.97), 통합 AUC 0.79(95% CI 0.75-0.82)였다.

결론 및 제언

소위원회에서는 체계적 문헌고찰 결과를 바탕으로 전기저항기법에 기반한 눈물의 삼투압 측정의 진단정확성이 기존 검사보다 높지 않아 단독검사로 활용할 수는 없으나, 건성안을 유발하는 여러 가지 요인을 고려했을 때 건성안 진단의 보조검사로 삼투압 등 추가정보를 제공할 수 있는 기술이라고 판단하였다. 더불어 염증으로 인한 눈물샘이나 마이봄샘의 기능장애, 눈물 증발과다 등 여러 요인이 건성안 발생에 관여한다는 점에서 눈물의 삼투압 측정이 필요한 대상을 특정하는 것은 어렵다는 의견이 있었다.

2023년 제7차 의료기술재평가위원회(2023. 7. 14.)는 의료기술재평가사업 관리지침 제4조 제10항에 의거 “전기저항기법에 기반한 눈물의 삼투압 측정”에 대해 다음과 같이 심의하였다. 

건성안의 진단 및 치료계획 수립을 위한 보조 검사로 전기저항기법에 기반한 눈물의 삼투압 측정은 눈물을 이용한 체외 검사로 안전성은 문제가 없으나, 진단정확성이 높지 않아 단독검사로 활용할 수는 없고, 건성안을 유발하는 여러 가지 요인을 고려했을 때 건성안 발생원인이 규명되지 않은 경우 검사를 할 수 있다. 하지만, 건성안 진단을 위한 눈물막파괴시간검사, 쉬르머검사 등 여러 검사가 존재하는 국내 상황 등을 고려하였을 때 동 기술의 임상적 유용성을 설명할 근거가 충분하지 않다고 판단하였다.

이에 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황에서 건성안(의심) 환자의 건성안 진단 및 치료계획 수립을 보조하는데 전기저항기법에 기반한 눈물의 삼투압 측정을 ‘불충분’으로 심의하였다.

주요어

눈물의 삼투압, 건성안, 전기저항기법, 진단정확성

Tear Osmolarity, Dry Eye Disease, Electrical Impedance Technique, Diagnostic Accuracy

요약문 (국문) ⅰ

알기 쉬운 의료기술재평가 Ⅰ

Ⅰ. 서론        1

 1. 평가배경    1

  1.1 평가대상 의료기술 개요    1

  1.2 평가대상 의료기술의 국내외 보험 및 행위등재 현황        3

  1.3 질병 특성 및 현존하는 의료기술    4

  1.4 국내외 임상진료지침    10

  1.5 체계적 문헌고찰 현황    11

  1.6 기존 의료기술평가    11

 2. 평가목적    11

Ⅱ. 평가방법    12

 1. 체계적 문헌고찰    12

  1.1 개요        12

  1.2 핵심질문    12

  1.3 문헌검색    13

  1.4 문헌선정    14

  1.5 비뚤림위험 평가       14

  1.6 자료추출    15

  1.7 자료합성    15

 2. 권고등급 결정    15

Ⅲ. 평가결과    17

 1. 문헌선정 결과    17

  1.1. 문헌선정 개요       17

  1.2. 선택문헌 특성       18

  1.3. 비뚤림위험 평가결과    22

 2. 분석 결과    24

  2.1. 안전성    24

  2.2. 효과성    24

Ⅳ. 결과요약 및 결론       44

 1. 평가결과 요약       44

  1.1 안전성    44

  1.2 효과성    44

 2. 결론       45

Ⅴ. 참고문헌    46

Ⅵ. 부록       48

 1. 의료기술재평가위원회    48

 2. 소위원회    49

 3. 문헌검색현황    50

 4. 비뚤림위험 평가 및 자료추출 양식    53

 5. 최종선택문헌    56