평가배경 

알레르겐 면역요법(Allergen Immunotherapy)은 원인항원을 피하주사로 소량씩 점차 증량하여 원인항원에 대한 과민성을 낮추고 증상을 호전시키는 의료행위이다. 신의료기술평가제도 도입 전 건강보험에 등재되어(보건복지부고시 제2000-74호, 2000.12.28.) 2001년 1월 1일부터 비급여로 사용 중이다. 알레르겐 면역요법(피하주사) (Allergen SubCutaneous ImmunoTherapy, 이하, SCIT)은 내부 모니터링을 통해 의료기술재평가 주제로 발굴하였고 전문가 대상선별, 우선순위 심의를 거쳐 재평가 대상으로 선정되었다. 2023년 제2차 의료기술재평가위원회(2023.2.10.)에서 평가계획서 심의를 받아 임상적 안전성 및 효과성 등을 확인하고 의료기술의 적정 사용을 위한 정책적 의사결정을 지원하고자 재평가를 수행하였다. 

평가방법

아토피피부염 환자에서 알레르겐 면역요법(피하주사)의 임상적 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “알레르기비염천식, 아토피피부염 알레르겐 면역요법(피하주사) 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 평가의 핵심질문은 “알레르겐 면역요법(피하주사)은 약물치료 중인 아토피피부염 환자에서 임상적으로 안전하고 효과적인가?”이었고, 안전성은 보고된 전신, 국소, 중대한 이상반응을 결과지표로 하였고, 효과성은 증상약물점수, 증상점수, 약물 사용량 점수, 삶의 질을 결과지표로 정하였다. 

체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 3개 데이터베이스에서 검색하여 문헌선정 및 배제기준에 따라 두 명의 평가자가 독립적으로 수행하고, 의견 불일치가 있는 경우에는 평가자간 합의를 통해 최종 선택문헌을 결정하였다. 문헌의 비뚤림위험 평가는 Cochrane의 Risk of Bias (RoB)를 사용하였고, 최종 선택문헌을 대상으로 안건 담당자가 독립적으로 평가하여 소위원회의 검토를 진행하였다. 자료추출은 미리 정해놓은 양식을 활용하였으며, 자료분석은 정량적 분석(quantitative analysis)을 진행하고 불가능한 경우 정성적(qualitative review) 분석으로 기술하였다. 본 평가에서 수행한 체계적 문헌고찰 결과는 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 방법을 이용하여 근거수준을 평가하였다. 또한, 아토피피부염 환자를 대상으로 초점집단면담을 통하여 4가지 영역에 대한 환자가치를 조사하였다. 문헌의 안전성ㆍ효과성 평가결과와 환자가치 조사결과를 토대로 권고등급을 결정하였다. 

평가결과

아토피피부염에서 알레르겐 면역요법(피하주사)의 추가 치료효과(Add-on treatment effect)에 대한 체계적 문헌고찰 결과, 총 3편의 무작위배정 임상시험(Randomized Controlled Trials, RCT)을 선택하였다. 선택문헌의 비뚤림위험 평가는 항목별 낮음(Low) 혹은 불확실(Unclear)이었으며, 결과평가자의 눈가림을 시행하지 않아 실행비뚤림, 결과평가비뚤림 및 기타 비뚤림위험은 높음(High)으로 확인되었으나 결과변수에 따른 전반적인 GRADE 근거수준은 중등도(moderate)이었다.

안전성

아토피피부염에서 총 3편의 안전성 결과지표를 전신, 국소, 중대한 이상반응으로 범주화하였다. 전신 이상반응의 합성결과는 약물치료 중인 알레르겐 면역요법(피하주사) 병용군(SCIT)과 위약병용군(Placebo) 간 발생위험비가 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Risk Ratio (RR) 0.32, 95% Confidence Interval (CI) 0.07~1.48, I2=0%). 국소 이상반응도 두 군 간 유의한 차이는 없었다(RR 1.42, 95% CI  0.40~5.05, I2=30%). 

효과성

약물치료 중인 아토피피부염 환자에서 알레르겐 면역요법(피하주사)의 효과성은 3편에서 증상점수, 약물점수, 삶의 질을 통해 확인하였다.

총 3편에서 위약병용군(Placebo)과의 효과성을 비교한 문헌은 2편이었다. 효과성에 대한 메타분석을 진행한 결과, 알레르겐 면역요법(피하주사) 병용군(SCIT)은 위약병용군보다 증상점수(RCT 2개)는 유의한 개선효과가 있었다(증상점수 표준화된 평균차이, Standardized mean difference, SMD -1.15, 95% CI –1.47~-0.84, I2=0%). 또한, 2편에서 제시한 삶의 질 점수의 합성결과는 위약 병용군(Placebo)보다 유의한 개선 효과가 있었다(Mean difference, MD 3.35, 95% CI –4.64~-2.06, I2=0%). 그 외 약물점수의 경우, 1편에서 알레르겐 면역요법(피하주사) 병용군(SCIT)이 위약병용군(Placebo)보다 개선되었다. 

환자가치 조사

아토피피부염 환자에서 증상의 발현시기는 환자마다 달랐으며 원인도 대부분 명확하지는 않은 상황이었다. 아토피피부염 환자에서 알레르겐 면역요법(피하주사)은 기존 치료법에 효과가 없어 치료법을 검색한 후, 의사와 상의하거나 의사의 추천으로 선택하였다. 그러나 일부 환자는 항원이 불확실하거나 치료 주기를 놓칠 경우, 초기치료로 시작해야하는 등의 이유로 알레르겐 면역요법(피하주사)을 치료법으로 선택하지 않았다. 알레르겐 면역요법(피하주사)은 주기적 병원방문의 번거로움이 있으며, 다른 약물과 병용하여 증상악화를 예방하는 수준이거나 별 효과를 못 느껴 중단한 경우도 있었다. 부가적으로 증상수준을 확인하기 위한 객관적 지표를 임상에서 적용해야한다는 의견을 제시하였다.

결론 및 제언

알레르겐 면역요법(피하주사) 소위원회에서는 현재 문헌적 근거를 바탕으로 ‘알레르겐 면역요법-아토피피부염’의 평가명과 안전성 및 효과성에 대한 평가결과를 다음과 같이 제언하였다. 

소위원회는 재평가 목적에 부합하는 의료행위의 범위와 평가대상을 명확히 하고자 ‘알레르겐 면역요법-피부염’에서 ‘알레르겐 면역요법(피하주사)-아토피피부염’으로 평가명 변경을 제안하였다.

약물치료 중인 아토피피부염에서 알레르겐 면역요법(피하주사) 병용군(SCIT)과 위약병용군(Placebo) 간 전신, 국소 혹은 중대한 이상반응 발생률에 차이는 없으나, 본 평가결과만으로 이상반응의 발생가능성을 배제할 수는 없으므로 알레르겐 면역요법(피하주사)은 의료진이 면밀하게 관찰하면서 시행할 것을 권장하였다. 또한, 약물치료 중인 아토피피부염 환자에서 알레르겐 면역요법(피하주사) 병용군(SCIT)은 위약병용군(Placebo)보다 증상점수, 삶의 질이 개선되었으나, 이를 증명할 근거문헌이나 대상자 수가 부족하여 추가 연구가 필요하다고 판단하였다.

소위원회는 알레르겐 면역요법(피하주사)은 알레르겐 면역요법의 제형이나 투여경로의 개선 등 다양한 임상연구들이 이루어지고 있으며, 증상개선 외 추가 이득에 대한 새로운 근거생성과 축적이 필요하다고 제언하였다. 또한, 알레르겐 면역요법(피하주사)은 장기간 치료과정동안 환자가 프로토콜에 순응해야 하므로 환자선호도와 치료의지가 높을 때 의료진의 충분한 설명 후에 적용해야 하며, 아나필락시스와 같은 중대한 전신 이상반응이 드물게 발생할 수도 있어 의료진의 관리감독 하에 응급처치가 가능한 의료환경에서 시행해야 한다고 제언하였다.

2023년 제11차 의료기술재평가위원회(2023.11.10.)에서는 소위원회 결론 및 분과 의견을 검토하여 의료기술재평가사업 관리지침 제4조제10항에 의거 “아토피피부염 환자에서 알레르겐 면역요법(피하주사)”에 대해 다음과 같이 심의하고 평가병 변경과 권고등급을 결정하였다.

의료기술재평가위원회에는 재평가재평가 목적에 부합하는 의료행위의 범위와 평가대상을 명확히 하고자 ‘알레르겐면역요법-피부염’에서 ‘알레르겐 면역요법(피하주사)-아토피피부염’으로 평가명을 변경하기로 심의하였다.

의료기술재평가위원회에는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황이나 가치에 따라 임상적 유용성이 달라질 수 있어 약물치료 중인 아토피피부염 환자에서 증상 호전을 위해 알레르겐 면역요법(피하주사)의 추가 사용을 ‘불충분’으로 심의하였다(권고등급: 불충분).

주요어

아토피피부염, 알레르겐 면역요법(피하주사), 안전성, 유효성

Atopic dermatitis, Subcutaneous allergen immunotherapy, Safety, Effectiveness

요약문 (국문) ⅰ

알기 쉬운 의료기술재평가 Ⅰ

Ⅰ. 서론      1

 1. 평가배경 1

  1.1 평가대상 의료기술 개요 1

  1.2 국내외 보험 및 행위등재 현황             3

  1.3 질병 특성 및 현존하는 의료기술 7

  1.4 국내외 임상진료지침 10

  1.5 체계적 문헌고찰 현황 11

 2. 평가목적 11

Ⅱ. 평가방법 12

 1. 체계적 문헌고찰 12

  1.1 개요           12

  1.2 핵심질문 12

  1.3 문헌검색 14

  1.4 문헌선정 15

  1.5 비뚤림위험 평가           16

  1.6 자료추출 16

  1.7 자료합성 16

  1.8 근거수준 평가 17

 2. 환자가치 조사 17

  2.1 조사대상자 17

  2.2 조사방법 18

  2.3 조사내용 18

  2.4 분석방법 19

 3. 권고등급 결정 19

Ⅲ. 평가결과 20

 1. 문헌선정 결과 20

  1.1 문헌선정 개요                20

  1.2 선택문헌 특성                21

  1.3 비뚤림위험 평가                22

 2. 분석결과 23

  2.1 안전성 23

  2.2 효과성 26

  2.3 근거수준 평가               29

 3. 환자가치 조사               31

  3.1 참여대상자 특성               31

  3.2 영역별 조사결과               31

Ⅳ. 결과요약 및 결론                35

 1. 평가결과 요약        35

  1.1 안전성 35

  1.2 효과성 35

 2. 환자가치 조사 36

 3. 결론           36

Ⅴ. 참고문헌 38

Ⅵ. 부록 41

 1. 의료기술재평가위원회 41

 2. 소위원회 42

 3. 문헌검색 전략 43

 4. 비뚤림위험 평가 및 자료추출 양식 47

 5. 최종선택문헌 49

 6. FGI 조사지 50

 7. FGI 설명문 및 동의서 53

 8. 개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 동의서              57