평가배경 

적혈구 침강속도[관찰판정-육안·장비측정]는 염증 활성을 확인하거나 모니터링하는 비특이적 검사로, 항응고제를 혼합한 정맥혈을 피펫에 넣고 일정 시간(1시간) 동안 수직으로 놓아 혈구가 혈장으로 분리되어 가라앉게 되는데 이때 이동한 적혈구의 침강선까지의 거리를 적혈구 침강속도(Erythrocyte sedimentation rate, ESR)이라고 한다. 내부모니터링을 통해 재평가 안건으로 발굴되었고, 의료기술재평가위원회의 우선순위 심의를 거쳐 재평가가 필요한 기술로 선정하였다.

본 재평가에서는 급성기 염증성 질환 환자를 대상으로 적혈구 침강속도 효과성을 확인하여 보건의료자원의 효율적 사용을 위한 최신 근거를 제공하고자 하였다.

평가방법

급성기 염증성 질환 환자를 대상으로 한 문헌들을 포괄적으로 검토하기 위해 체계적 문헌고찰의 검토(Overview of Systematic Reviews)를 수행하였다. 또한 적혈구 침강속도의 전반적인 효과성을 검토하기 위해 체계적 문헌고찰에 포함된 일차문헌의 효과성 결과를 추가 검토하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “적혈구 침강속도[관찰판정-육안·장비측정] 소위원회(이하 ‘소위원회’)라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다.

핵심질문은 ‘적혈구 침강속도[관찰판정-육안·장비측정]는 급성기 염증성 감염질환을 대상으로 염증상태를 진단하는데 효과적인 검사인가?’로 체계적 문헌고찰의 검토를 수행하였고, 효과성 지표로 진단정확성을 확인하였다. 체계적 문헌고찰의 검토의 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 3개 데이터베이스에서 검색하였다. 문헌의 선택은 사전에 정의한 문헌의 선택 및 배제 기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하였으며, 의견 불일치가 있는 경우에는 검토자 간의 합의를 통해 최종 문헌을 결정하고 소위원회에서 이를 확인하였다. 선정된 체계적 문헌고찰의 비뚤림위험 평가를 위하여 A MeaSurement Tool to Assess Systematic Review-2 (AMSTAR-2) 도구를 사용하였다. 자료분석은 체계적 문헌고찰에서 검토한 내용을 바탕으로 정성적으로 검토하고, 추가적으로 체계적 문헌고찰에 포함된 일차문헌들을 검토하여 가능한 경우 정량적으로 분석하였다. 체계적 문헌고찰에 포함된 일차문헌들을 확인하여 합성이 가능한 경우 메타분석하였고, 합성이 불가능한 경우 진단정확성의 범위를 정리하고, 적혈구 침강속도(ESR)와 비교검사인 C-반응성 단백(C-reactive protein, CRP) 검사의  병용검사 결과도 제시하였다. 주요 결과는 메타분석의 통합 추정치를 바탕으로 작성하였다.

평가결과

급성기 염증성 감염질환을 대상으로 적혈구 침강속도의 효과성을 평가하기 위해 최종 선택한 체계적 문헌고찰은 총 20편이었다. 연구대상자는 어깨, 무릎 등 인공관절과 관련 감염환자를 대상으로 한 문헌 11편, 소아나 노인의 신우신염(요로감염)를 대상으로 한 문헌 2편, 패혈성 관절염 2편, 원인불명의 발열 소아 2편, 신생아 패혈증 1편, 소아 폐렴 1편, 정형외과 및 기타 질환에서의 급성 감염에 대해 보고한 문헌 1편이었다. 비뚤림위험 평가결과, 전반적인 신뢰도는 19편이 ‘매우 낮음’, 1편이 ‘낮음’이었다.

효과성

인공관절감염에 대해 보고한 11편의 체계적 문헌고찰의 메타분석 문헌은 7편이었고, 2편은 ESR이 CRP에 비해 통합 민감도와 통합 특이도가 모두 낮았고, 4편에서 통합 민감도는 ESR이 CRP보다 낮았고, 통합 특이도는 CRP보다 높았다. 1편에서는 반대로 통합 민감도가 ESR이 CRP보다 더 높고, 통합 특이도는 낮았다. 신우신염 체계적 문헌고찰(1편)에서는 ESR이 CRP에 비해 통합 민감도는 낮고, 통합 특이도는 높았다. 소아폐렴 체계적 문헌고찰(1편), 신생아패혈증 체계적 문헌고찰(1편), 정형외과 질환 및 기타 질환 체계적문헌고찰(1편)에서는 통합 민감도와 통합 특이도 모두 ESR이 CRP보다 낮았다. 비부비동염 체계적 문헌고찰(1편)에서는 ESR이 CRP에 비해 통합 민감도는 높고, 통합 특이도는 낮았다. 추가적으로 체계적 문헌고찰에 포함된 일차문헌 42편을 진단정확성 자료를 추출하여 메타분석을 수행하였다. 메타분석 결과, ESR의 통합 민감도는 0.66 (95% 신뢰구간(Confidence Interval, CI) 0.58~0.73, I2= 93.8%), 통합 특이도는 0.74 (95% CI 0.68~0.80, I2=92.3%), CRP의 통합 민감도는 0.74 (95% CI 0.66~0.81, I2=95.8%), 통합 특이도는 0.73 (95% CI 0.67~0.79, I2=93.4%)으로, ESR이 CRP보다 통합 민감도는 낮았지만, 통합 특이도는 더 높았다. 

인공관절감염, 신우신염, 폐렴, 패혈증, 패혈성 관절염, 비부비동염 질환 등 세부 질환별 진단정확도 메타분석 결과, 인공관절감염(12편)에서는 ESR의 통합 민감도는 0.66 (95% CI 0.51~0.79, I2=93.9%), 통합 특이도는 0.84 (95%CI 0.79~0.88, I2=82.8%)로 ESR이 CRP비해 통합 민감도는 낮았지만 통합 특이도는 더 높았다. 신우신염(12편)에서는 ESR의 통합 민감도는 0.77 (95% CI 0.66~0.85, I2=91.8%), 통합 특이도는 0.64 (95% CI 0.52~0.75, I2=89.2%)로 ESR이 CRP에 비해 통합 민감도는 낮았고, 통합 특이도는 동일했다. 폐렴 일차문헌(5편)을 메타분석한 결과, ESR의 통합 민감도는 0.50 (95% CI 0.36~0.64, I2=92.3%), 통합 특이도는 0.60 (95% CI 0.51~0.75, I2=82.2%)로 ESR이 CRP에 비해 통합 민감도와 통합 특이도 모두 낮았다. 패혈증(4편)에서는 ESR의 통합 민감도는 0.44 (95% CI 0.35~0.63, I2=76.3%), 통합 특이도는 0.72 (95% CI 0.63~0.79, I2=92.6%)로 ESR이 CRP에 비해 통합 민감도는 같았고, 통합 특이도는 낮았다. 패혈성관절염(5편)에서 ESR의 통합 민감도는 0.87 (95% CI 0.65~0.96, I2=88.2%), 통합 특이도는 0.52 (95% CI 0.27~0.86, I2=94.4%), 로 ESR이 CRP에 비해 통합 민감도는 낮았지만 통합 특이도는 높았다. 비부비동염(3편)에서 ESR의 통합 민감도는 0.45 (95% CI 0.30~0.61, I2=95.2%), 통합 특이도는 0.83 (95% CI 0.69~0.92, I2=90.2%)으로 ESR이 CRP보고 통합 민감도는 높았고, 통합 특이도는 낮았다.

ESR과 CRP를 병용사용(2편)에 대한 메타분석 결과, 단독 ESR의 통합 민감도는 0.53 (95% CI 0.34~0.72, I2=81.8%), 통합 특이도는 0.89 (95% CI 0.82~0.93, I2=48.5%), 단독 CRP의 통합 민감도는 0.69 (95% CI 0.55~0.80, I2=73.9%), 통합 특이도 0.78 (95% CI 0.77~0.84, I2=74.6%)였고, 병용검사의  통합 민감도는 0.75 (95%CI 0.61~0.85, I2=79.3%), 통합 특이도는 0.69 (95%CI 0.59~0.77, I2=73.3%)이었다. ESR과 CRP 병용검사는 단독검사(ESR, CRP)보다 통합 민감도는 더 높았고, 통합 특이도는 더 낮았다. 

결론 및 제언

소위원회에서는 적혈구 침강속도[관찰판정-육안·장비측정]에 대해 현재 평가 결과에 근거하여 다음과 같이 제언하였다. 

체계적 문헌고찰을 검토한 결과 급성기 염증성 감염질환 환자를 대상으로 염증상태를 진단시 전체적인 급성기 염증성 감염질환에서는 ESR이 CRP보다 통합 민감도는 낮고 통합 특이도는 높았다. 또한 ESR과 CRP를 병용 사용하는 경우 ESR 또는 CRP 단독검사에 비해 통합 민감도는 더 높았으나 통합 특이도는 낮았다. 이에 소위원회에서는 급성기 염증성 감염질환 의심 환자에서 염증상태 진단 시 ESR과 CRP의 진단정확성이 개별 질환별로 결과가 일관되지 않고, ESR이 CRP로 완전히 대체가능한 지에 대해 확증할 근거는 확인하지 못하였으며, 환자의 질환과 상태를 고려하여 ESR 또는 CRP 검사를 적절하게 해야 한다고 하였다. 또한, ESR을 CRP와 병용 사용시 ESR 혹은 CRP 단독검사보다 통합 민감도는 높았지만 통합 특이도는 낮게 분석된 결과를 바탕으로 두 검사의 병용사용은 필요한 경우에만 제한적으로 하는 것이 적절하다고 제언하였다. 한편, 포함된 체계적 문헌고찰의 비뚤림위험이 전반적으로 높고, 각 연구마다 임계치가 상이하여 해석에 주의가 필요하며, 대상자를 급성기 염증성 감염질환으로 제한하였지만, 대상자 특성이 다양하여 이질성의 가능성이 한계점이라고 하였다.

2023년 제12차 의료기술재평가위원회(2023.12.8.)에서는 소위원회 검토 결과에 근거하여 의료기술재평가사업 관리지침 제4조제10항에 의거 “적혈구 침강속도[관찰판정-육안·장비측정]”에 대해 다음과 같이 심의하였다. 

의료기술재평가위원회는 임상적 효과성 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황에서 급성 염증성 감염질환이 의심되는 환자들에서 염증 상태를 진단하는 검사로서 적혈구 침강속도[관찰판정-육안·장비측정]의 사용을 ‘조건부 권고함’으로 심의하였다(권고등급: 조건부 권고함).

주요어

적혈구 침강속도, C-반응성 단백, 효과성

Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein, Effectiveness

요약문(국문) ⅰ

알기 쉬운 의료기술재평가 Ⅰ

Ⅰ. 서론          1

 1. 평가배경 1

  1.1 평가대상 의료기술 개요         1

  1.2 평가대상 의료기술의 국내외 보험 및 행위등재 현황               4

  1.3 질병 특성 및 현존하는 의료기술 10

  1.4 관련 교과서       15

  1.5 국내외 임상진료지침 15

  1.6 체계적 문헌고찰 현황 16

  1.7 기존 의료기술평가 18

 2. 평가목적 20

Ⅱ. 평가방법 21

 1. 체계적 문헌고찰의 검토 21

  1.1 개요                21

  1.2 핵심질문 21

  1.3 문헌검색 22

  1.4 문헌선정 23

  1.5 비뚤림위험 평가            23

  1.6 자료추출 23

  1.7 자료합성 24

 2. 권고등급 결정 24

Ⅲ. 평가결과 25

 1. 문헌선정 결과 25

  1.1 문헌선정 개요          25

  1.2 선택문헌 특성          26

  1.3 비뚤림위험 평가결과 30

  1.4 체계적 문헌고찰에 포함된 일차문헌 선정 개요 33

 2. 분석결과 35

  2.1 체계적 문헌고찰 문헌의 진단정확성       35

  2.2 체계적 문헌고찰에 포함된 일차문헌의 진단정확성       41

Ⅳ. 결과요약 및 결론           58

 1. 평가결과 요약       58

  1.1 효과성 58

 2. 결론 및 제언 59

Ⅴ. 참고문헌 61

Ⅵ. 부록         63

 1. 의료기술재평가위원회 63

 2. 소위원회 64

 3. 문헌검색현황 65

 4. 비뚤림위험 평가 및 자료추출 양식 70

 5. 최종 선택문헌 74