▢ 연구 배경 및 목적

심방세동 환자들은 허혈성 뇌졸중 및 혈전 색전성 질환의 가능성이 높아 항응고 치료가 필수적이며, 또한 관상동맥 질환으로 시술을 받는 환자들은 스텐트 관련 질환 및 심근 경색의 재발 위험 때문에 항혈소판 치료를 받아야 한다. 시술 후 1년까지의 치료에 대해서는 여러 개의 무작위 배정 연구 (PIONEER-AF, REDUAL-PCI)를 통해 항응고제와 단일 항혈소판제의 병용 사용이 유용함이 잘 밝혀져 있다. 그러나 아직까지 이를 뒷받침하는 실제 임상에서의 환자자료 (real-world data)는 부족한 실정이다. 또한, 시술 후 1년이 지나서 스텐트 내 재협착 및 혈전 형성 등의 가능성이 상당부분 줄어든 환자에서는 항응고제 치료에 반드시 항혈소판 치료를 추가해야 할지에 대해 표준 지침이 없는 상태이다. 2016년 European Society of Cardiology (ESC) guideline에서는 시술 후 1년이 지난 환자에 항응고제 단독 사용을 권유하고 있으나 이는 전문가들의 합의에 따른 것이며 임상적 근거는 매우 부족하다.

심방세동 및 심뇌혈관질환 환자에서 항응고 치료를 단독으로 시행하면 충분한 혈전 및 색전 예방이 되지 않을 가능성이 있는 반면, 항응고 치료와 항혈소판 치료를 병용하게 되면 출혈 위험도가 지나치게 올라갈 가능성이 있다. 따라서 심방세동과 관상동맥질환 둘 다 있는 환자에서 충분한 혈전 및 색전 효과를 보이면서도 출혈 위험도를 줄여 안전한 항응고제 및 항혈소판제 사용 방법에 대한 기본 자료가 필요하다. 

이에 본 연구는 아직까지 잘 알려져 있지 않은 국내 항혈전제 병용사용의 현황 및 사용 추이를 파악하고, 빅데이터 비교효과 연구를 통하여 국내 real-world에서의 항응고제 및 항혈소판제 병용사용의 효과성 및 안전성, 이에 대한 경제적 영향을 알아보고자 수행되었다.

▢ 연구 방법

항혈전제 병용사용의 현황, 안전성 및 효과성을 분석하고자 국민건강보험공단의 건강보험청구자료, 자격자료, 국가건강검진자료를 이용하여 후향적 코호트연구를 실시하였다.

연구대상자는 심방세동(atrial fibrillation, AF)으로 진단받은 후 대상자 포함 기간 내(2015.7.~2018.9.) 경피적 관상동맥중재술 (percutaneous coronary intervention, PCI)을 시행하여 항응고제 또는 항혈소판제를 처방받은 환자로 정의하였다.

효과성 및 안전성 분석을 위해 현재 국내에서 가장 많이 사용하고 있는 이중 항혈소판제 요법(dual antiplatelet therapy, 이하 DAPT)군과 나머지 항혈전 요법들을 비교하였다. 항혈전제 사용은 PCI 시행 후 30일 시점부터 90일 이내 해당 약제를 최소 28일 이상 처방받은 경우로 정의하였다. 안전성 및 효과성 결과지표는 모든 출혈 (any bleeding), 주요 출혈(major bleeding) 허혈성 뇌졸중, 심근경색, 전체 사망(all-cause mortality)을 포함하였다. 복합지표로써 뇌졸중 또는 심근경색, 전체 사망이 발생한 경우를 주요 심혈관사건(MACE, major adverse cardiovascular events), MACE 및 주요 출혈로 정의된 NACE (net adverse clinical event) 2가지를 분석하였다. 안전성 및 유효성 임상사건 지표의 정의 기간은 연구시작시점 이후 2018.12.31.까지 발생한 경우로 정의하였다. 콕스비례위험모형(Cox Proportional Hazard Model)을 적용하여 항응고제 및 항혈소판제 사용별 임상사건 발생 위험비(Hazard ratio, HR) 및 95% 신뢰구간(Confidence interval, CI)을 산출하였으며, 모든 분석 결과는 교란변수 보정 후 결과를 제시하였다. 또한 약제사용 변화를 고려한 time-dependent Cox regression 분석을 실시하였으며 이 결과를 주요결과로 제시하였다. 

위 분석에 추가적으로, PCI를 시행한 심방세동 전체 환자 중 1년이 경과하여 안정화된 관상동맥질환 환자만을 대상으로 항혈전요법 간의 효과를 분석하였다. 1년 추적관찰 대상자 코호트의 경우, PCI 시술 후 1년 동안 이벤트(뇌졸중, 심근경색, 주요출혈, 사망) 발생이 없었던 환자만을 대상으로 항혈전제 병용사용의 효과를 분석하였다. 

재정영향 분석은 심방세동으로 진단받고 PCI를 시행한 환자를 대상으로, 시술 후 1년 시점의 항혈전제 사용 패턴 변화가 5년 간 건강보험 재정에 미치는 영향을 분석한 것이다. 약물사용군은 효과분석 연구와 동일하게 PCI 시술 후 60일 이내 해당 약제를 최소 28일 이상 처방받은 군으로 정의하였다. 현황분석에서 도출된 환자 수 및 증가율, 약물사용군간 점유율 및 변화율을 반영하여 5년 간 약물사용군별 예상 환자 수를 현행으로 분석하였다. 약물사용군간 점유율 변화에 따라 시나리오를 구분하여, 시나리오 1은 단일 항응고 요법(oral anticoagulant, 이하 OAC)군을 제외한 나머지 약물사용군의 30%씩  시술 후 1년 시점에 OAC군으로 이동하는 것을 가정하였고, 시나리오 2는 각 50%씩, 시나리오 3은 100%의 환자가 OAC 단독을 사용하는 것으로 시나리오를 구성하였다.

▢ 연구 결과

Ⅰ. 항혈전제 국내현황 분석

관상동맥중재술(PCI)을 시행한 심방세동 환자들에서 가장 많이 사용되고 있는 항혈전요법은 이중 항혈소판제 요법(DAPT) 이었으며, 전체 환자의 약 2/3 를 차지하였다. 시술 후 시간이 흐름에 따라  DAPT가 줄어드는 양상을 보였으나, 시술 1년 시점에서도 여전히 절반 정도에서 DAPT가 사용되고 있었다. 최근 주요 RCT 들이 발표되며 SAPT+NOAC 의 사용 빈도가 늘어나는 추세이나, 여전히 국내 및 해외 가이드라인과 실제 임상 진료 패턴에는 격차(gap)가 있음을 확인할 수 있었다. 지역, 요양기관 종별, 건강보험 가입자 구분에 따라 항혈전제 사용패턴을 분석한 결과 이들 항목별 항혈전제 사용 패턴의 차이를 확인하지 못하였다. 

Ⅱ. 항혈전제 효과성 및 안전성 분석

1. PCI를 시행한 심방세동 전체 대상자

 DAPT군을 비교군으로 하여 나머지 항혈전요법과의 효과성 및 안전성을 비교분석한 결과, 효과성 측면에서 OAC+SAPT군은 DAPT군에 비해 뇌졸중, 심근경색 및 사망 발생이 낮은 경향이었으며, 이들의 복합지표인 주요 심혈관사건 발생 위험이 낮았다 (HR 0.80, 95% CI 0.68-0.94). 반면, OAC+DAPT군은 DAPT군에 비해 뇌졸중, 심근경색, 전체 사망의 위험이 높은 경향이었으며, 주요 심혈관사건(HR 1.28, 95% CI 1.09-1.50) 및 뇌출혈(HR 2.22, 95% CI 1.27-3.86) 위험이 모두 통계적으로 유의하게 높았다. OAC 사용군에서 항혈소판제를 병용사용할 때 출혈 위험은 DAPT군에 비해 전반적으로 증가하였다.

2. PCI 시행 12개월 경과 대상자  

   PCI 시행 12개월 경과 후 DAPT 요법을 유지하는 경우 SAPT 요법보다 허혈성 임상사건을 감소시키지 않았다. OAC+SAPT군은 DAPT군에 비해 주요 출혈 위험이 높은 경향이었으나, 주요 심혈관사건 위험은 낮은 경향이었다(HR 0.82, 95% CI 0.63-1.10).  OAC+DAPT군은 DAPT군에 비해 출혈 및 심혈관사건 위험이 모두 높았다. 

Ⅲ. 항혈전제 재정영향 분석

약물사용패턴의 변화로 OAC 요법의 사용이 증가하는 것에 대한 시나리오별로 5년간 재정부담을 분석한 결과, 모든 시나리오에서 5년 동안 전체 재정부담은 현행과 비교하여 증가하였으며, 전체 재정부담 증가의 대부분은 보험자부담금의 증가로 인한 것임을 확인할 수 있었다. 시나리오별로 살펴보면, 30%씩 OAC군으로 이동하는 시나리오1은 현행 대비 전체 재정부담의 변화 크기가 17억 7,784만 원으로 가장 작게 나타났으며, OAC군으로 100% 이동한 시나리오3은 전체 재정부담의 변화 크기가 106억 7,050만 원으로 가장 크게 증가할 것으로 예상되었다. 즉, 약물사용패턴이 OAC군으로 크게 변화할수록 전체 재정부담의 증가가 큰 것으로 예상되었다. 재정영향분석의 불확실성을 평가하고자 적응증에 해당하는 환자수 감소 및 약물사용군별 비용추정 방식의 변화에 따른 민감도 분석을 수행한 결과, 환자수 자료원을 변화시키는 것과 고비용 동반질환을 제외하지 않고 1년 평균비용을 추정하는 경우 기본분석과 비교하여 재정부담을 감소시키는 것으로 조사되었으며, 28일 이내 비용x12개월로 비용 산출 방식을 변경하는 경우는 기본분석 결과보다 재정부담을 증가시키는 것으로 조사되었다. 특히, 고비용 환자를 포함한 전체 환자를 대상으로 분석을 수행하는 경우, 재정부담을 감소시키는 쪽으로 기본분석과 다른 경향성을 보이며 결과에 가장 큰 영향을 주는 것으로 확인되었다. 

▢ 고찰 및 결론

국내 건강보험 청구자료를 통하여 PCI를 시행한 심방세동 환자에서의 항혈전제 사용을 분석한 결과, 외국의 임상진료지침에서 추천하는 치료 방법과는 달리 국내에서는 여전히 DAPT가 널리 사용되고 있음을 확인할 수 있었다. 한국인 심방세동 환자에서 관상동맥중재술 후 적용되는 항혈전요법은 여전히 (단일 또는 이중) 항혈소판요법이 주를 이루고 있으며, 이런 성향은 시술 후 시간이 경과하더라도 여전히 유지되고 있었다. PCI를 시행한 심방세동 환자에서 삼중요법(항응고제 및 이중 항혈소판제)의 사용은 출혈의 위험이 높았으며, 주요심장사건 위험 또한 높은 경항을 보였다. DAPT 사용군에 비해 항응고제 및 단일 항혈소판제 병합요법 (OAC+SAPT)은 허혈성 통합사건이 낮은 경향을 보였다.

본 연구는 심방세동 환자에서 NOAC 사용이 보편화된 시점에서 PCI 후 항혈전요법의 변화 추이를 분석한 연구로서, 여전히 DAPT 사용이 보편적으로 이루어지고 있으나 NOAC 사용이 빠른 속도로 늘어나고 있음을 알 수 있었다. 또한, 한국인을 대상으로 기존에 널리 사용되던 DAPT 요법에 비해 OAC+SAPT 요법의 임상적 유효성을 보여 준 첫 분석으로, 향후 치료 패턴 변화에 큰 영향을 미치리라 생각된다. 1년 경과 후에도 여전히 OAC 사용이 제한적으로 이루어지고 있어, 향후 이에 대한 교육 및 홍보가 필요함을 알 수 있었다.

DAPT 사용군이 2/3을 차지하고 있어 다른 치료요법을 사용하는 환자수가 매우 제한적이다는 점, 경과 시점에 따라 치료요법의 변화가 많다는 점은 치료군간의 임상적 효과의 신뢰할 만한 비교를 어렵게 하였다. 특히, PCI 1년 시점 이후의 항응고제 단독 사용군이 적어 가이드라인에서 제시한 다른 요법과의 효과 및 안전성을 비교하는데 자료의 한계가 있었으며, NOAC 사용 시 대부분의 경우에 저용량을 사용하고 있어, 표준용량 NOAC 사용과의 치료효과 비교가 불가능했다. 또한, 본 연구는 청구자료를 이용한 후향적 코호트 연구로서, 여러 가지 통계적인 보정 및 시간적 변화에 따른 고려를 했음에도 불구하고 PCI 후 시간 경과에 따라 병합약제의 변경이 많아 임상적 효과와 안전성 비교에 제한이 있으므로 조심스러운 해석이 필요하다. 향후 1,2년 내 NOAC 사용량이 더 늘어나고 DAPT 환자군이 이동하면서 보다 더 비교가능한 데이터가 생성될 것으로 기대되며, 국내 환자자료를 이용한 다른 전향적 연구결과와 함께 검토되어야 할 것이다. 향후 치료패턴의 변화로 인해 군간 비교성이 충분히 확보될 경우, 환자의 임상결과(기저질환, 환자의 상태 등)를 반영한 전향적 연구수행이 필요하며, 이를 통해 환자의 세부특성 및 약제 사용 변화에 따른 치료결과를 재검토할 필요가 있다. 또한 의료비용을 약제비용 뿐 아니라 치료결과에 따른 치료비용을 구분하여 보는 추가적인 결과검토가 필요할 것이다.

한국인 심방세동 환자에서 관상동맥중재술 후 적용되는 항혈전요법은 여전히 (단일 또는 이중) 항혈소판요법이 주를 이루고 있었으며, 이런 패턴은 시술 후 시간이 경과하더라도 여전히 유지되고 있어 PCI 시술 1년 이후에 OAC의 단독사용을 권장하는 임상진료지침과는 다른 경향을 보였다. PCI를 시행한 심방세동 환자에서 삼중요법(항응고제 및 이중 항혈소판제)의 사용은 출혈의 위험을 높였으며, 주요심장사건(MACE)의 위험도 높이는 경항을 보였다. 안전성 및 효과성 분석에 있어 자료의 한계가 있지만, DAPT 사용군에 비해 항응고제 및 단일 항혈소판제 병합요법 (OAC+SAPT)은 허혈성 통합사건을 감소시키는 경향을 보였고, PCI 1년 이후의 결과에서는 국외 임상진료지침처럼 OAC 단독사용을 뒷받침할 수 있는 근거를 보이지 못한 것으로 보인다. 1년 이후의 결과가 임상진료지침과 다르게 보이는 이유는 충분하지 못한 대상자 수 및 관찰기간의 영향이 있을 수 있어서, 1년 이후의 결과에 대해서는 향후 추가적인 연구가 필요할 것이다. 

▢  Background and objectives

Patients with AF (arterial fibrillation) have a high risk of ischemic stroke and thromboembolic disease, and anticoagulation therapy is essential. Patients who have undergone a surgical procedure for coronary artery disease should use antiplatelet therapy owing to a risk of stent-related disease and recurrence of myocardial infarction. Multiple randomization studies (PIONEER-AF, REDUAL-PCI) have shown the effectiveness of the combination of anticoagulant and single antiplatelet therapy (SAPT) in the period up to 1 year after the procedure. However, there is still a lack of real-world data to support this finding. Furthermore, there are no standard guidelines on adding antiplatelet therapy to an anticoagulant therapy in patients with a significantly reduced likelihood of in-stent restenosis and thrombus formation 1 year after the procedure. The 2016 ESC  guideline recommends the use of anticoagulants alone, however, this derives from the consensus of specialists and lacks clinical evidence.

Anticoagulation therapy alone may not be sufficient to prevent thromboembolism and embolism in patients with AF and cardio-cerebrovascular disease. Contrarily, anticoagulation therapy with antiplatelet therapy may increase the risk of bleeding. There is a need for basic data on the safe use of anticoagulants and antiplatelet agents, in patients with cardio-cerebrovascular diseases, such as AF and coronary artery disease, to decrease the risk of bleeding while providing sufficient anti- thrombotic and embolic effects.

This study aimed to investigate the current status and trend of the combined use of antithrombotic agents in Korea. Also aimed to detect the effectiveness, safety, and consequent economic impact of the combined use of anticoagulants and antiplatelet agents in the real-world setting.

▢  Methods

To analyze the safety and effectiveness of combined antithrombotic agents, we conducted a retrospective cohort study using the National Health Insurance Service's health insurance claims data, national general health examination data, and qualification data.

Among patients who were diagnosed with AF and who underwent PCI (percutaneous coronary intervention) within the enroll period (July 2015 – September 2018), those who were prescribed anticoagulant and antiplatelet agent were selected as the subjects. The DAPT (dual antiplatelet therapy) group, which is currently the most used therapy in Korea, was used as a reference group to other antithrombotic therapies for analyzing the effectiveness and safety. The use of antithrombotic agents was defined as when the drug was prescribed for at least 28 days within the 90 days from 30 days after PCI.

Safety and effectiveness outcomes included any bleeding, major bleeding,  ischemic stroke, myocardial infarction, and all-cause mortality. The composite indicators were divided into MACE(major adverse cardiovascular events) and NACE(net adverse clinical event). MACE included stroke, myocardial infarction and all-cause death, while NACE included MACE and major bleeding. In addition, the definition period of safety and efficacy clinical event indicators was from the index date to December 31, 2018.

Cox Proportional Hazard Model was used to calculate the hazard ratio of clinical event occurrence of using anticoagulants and antiplatelet agent with a 95% confidence interval. Confounding factors were considered and corrected. In addition, a time-dependent Cox regression analysis under the consideration of changes in drug use was performed, and it was used as the major result.

We also analyzed the effects of antithrombotic therapy among patients with stabilized condition of coronary artery after 1 year among all AF patients who underwent PCI. The effect of combined antithrombotic agents therapy was analyzed in the 1-year follow-up cohort, who had no clinical events (stroke, myocardial infarction, major bleeding, and death) for 1 year after the PCI procedure.

The budget impact analysis was conducted to detect the effect on health insurance financing for 5 years, when the pattern of using antithrombotic drugs in AF patients who underwent PCI changes within 1 year. The use of antithrombotic agents was defined as the drug was prescribed for at least 28 days within the 60 days after patients discharge. For current practice, the number of patients expected for each drug group was estimated for the next 5 years considering the change in the percentage of each drug group and the increase in total number of patients in the analysis corresponding to the indication between 2015 and 2017. For scenario 1, the assumption was that 30% of patients from each drug group with the exception of those in the OAC group would move to the OAC group 1 year after the PCI procedure. Scenario 2 assumed that 50% of patients from each group would move to the OAC group, whereas Scenario 3 assumed that 100% would use OAC alone 1 year after the PCI procedure.

▢  Results

 I. Analysis of antithrombotic agent use in Korea

The most commonly used antithrombotic therapy for patients who underwent PCI was DAPT, which accounted for about two-thirds of all patients. As the time passed after the procedure, the use of DAPT decreased, but almost half of the patients were still using DAPT at 1 year after the procedure. The frequency of using NOAC + SAPT  is on the rising trend which is supported by recent RCT studies which indicating that there is still a big gap between domestic clinical situation and foreign clinical guidelines. Analysis of the combination therapy of antithrombotic agents by region, by type of healthcare institution, and by health insurance subscribers showed that there were no significant differences in the pattern of drug prescription according to the area, size of medical institution, and type of health insurance.

II. Analysis on safety and effectiveness of antithrombotic agent

1. AF patients underwent PCI 

In terms of effectiveness, the OAC + SAPT group tended to have a lower composite risk of stroke, myocardial infarction, and all-cause death than the DAPT, and the risk of major cardiovascular events, which is their composite indicator, was low (HR 0.80, 95% CI 0.68-0.94). In contrast, OAC + DAPT group, the triple combination therapy group, had a higher risk of stroke, myocardial infarction, and all-cause death than DAPT group. Major cardiovascular risk (HR 1.28, 95% CI 1.09-1.50) and major cardiovascular events and bleeding (HR 1.28, 95% CI 1.10-1.49) risks were all statistically significantly higher. The risk of bleeding was increased overall in the OAC group when combined with antiplatelet agents compared to that of the DAPT group.

2. Patients with stabilized condition of coronary artery 1 year after PCI

This maintaining DAPT 1 year after PCI did not show a decrease in ischemic clinical events compared to the SAPT group. The OAC + SAPT group had a higher risk of major bleeding than the DAPT group, however, had a lower risk of major cardiovascular events (HR 0.80, 95% CI 0.68-0.94). Triple therapy (OAC + DAPT) group had a higher risk of bleeding and cardiovascular events than DAPT.

III. Budget impact analysis

When the 5-year financial burden was analyzed by scenario of increased OAC use due to the change in drug usage pattern, the total financial burden in all scenarios was increased compared to the current practice over the period of 5 years and the majority of the increase in total financial burden was confirmed as the increase in the insured amount. When examined by scenarios, Scenario 1, in which 30% of patients move to the OAC group, showed the smallest change in total financial burden compared to current practice with a change of 1,777 million KRW; in Scenario 3 where 100% moves to the OAC group, the largest change in financial burden was estimated with a increase of 10,670 million KRW. In other words, the higher the percentage of OAC group following the drug usage pattern changing to the OAC group, the higher the expected increase in total financial burden. 

In order to access the uncertainty of analysis, the sensitivity analysis was conducted following the number of patients corresponding to the indication and change in cost estimation method for each drug group. There is a reduced financial burden of estimated 1 year cost without the exception of patients number data source or high-cost companion diseases when compared with basic analysis. While there is a increased financial burden when change the calculation method as cost in 28 days × 12 months compared with basic analysis. Especially, analysis on entire patients including patients with high-cost diseases resulted in reduced financial burden which showed different trend to basic analysis and also showed the greatest impact on the analysis. 

▢  Conclusions and Recommendations

Antithrombotic therapy in Korea among AF patients underwent PCI is dominated by DAPT therapy according to the National Health Insurance claims data, which is different with foreign clinical guidelines. Antithrombotic therapy which is applied after PCI in AF patients, is still dominated by (single or double) antiplatelet therapy in Korea, and this tendency is maintained over time after the procedure. Also in AF patients underwent PCI, triple therapy(anticoagulant and DAPT) had a higher risk of bleeding and major adverse cardiovascular events. While SAPT and OAC + SAPT therapy showed decreased ischemic clinical events compared with DAPT therapy.   

This study examined the change of antithrombotic therapy after PCI at the time when NOAC usage became universal in AF patients. We found that although DAPT usage is still common, NOAC usage is increasing rapidly. This is the first analysis showing the clinical effectiveness of OAC + SAPT therapy compared to the DAPT therapy, which is widely used in Koreans and it is thought that it will have significant impact in the treatment pattern change in the future. The use of OAC was still limited even after a year, suggesting that education will be required in the future.

The fact that DAPT-use groups accounted for two-thirds, leading to very limited numbers of patients using other therapies and that the type of therapy changed over time made it difficult to reliably compare the clinical effects amomg treatment groups. In particular, anticoagulants use alone, after 1 year was very limited and it was difficult to identify the clinical effect of the treatment presented in the guidelines. Mainly low doses were used in most cases when using NOAC, and it was impossible to compare the treatment effects with the NOAC use of standard dose. 

In addition, this study was a retrospective cohort study using insurance claim data. Although various statistical corrections and considerations on time changes were made, the combined therapy had many changes over time after PCI, limiting the comparison of clinical effectiveness and safety and thus requiring careful interpretation. Increasing comparable data is expected to be generated as NOAC usage increases over the coming 2 years and the DAPT patient population is reduced. This data should be reviewed along with other prospective studies using domestic patient data.

Further prospective studies are needed under the consideration of patients’ clinical characteristics (e.g. basal disease, clinical status) with comparability among different drug groups, after sufficient data accumulation following drug usage pattern changing. It is important to discuss how the effectiveness differed with consideration of patients clinical characteristics and drug usage pattern changes. Also, it is meaningful to identify the drug usage pattern related medical cost beside the medication cost during the financial impact analysis.

▢  Acknowledgement

This Research was supported by National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency(NECA) funded by the Ministry of Health and welfare(grant number NA19-005).

요약문 ⅰ

Executive Summary ⅵ

Ⅰ. 서론 1

  1. 연구배경 1

  2. 연구의 필요성 11

  3. 연구 목적 12

Ⅱ. 선행연구 및 현황 13

  1. 항혈전제 병용사용 관련 선행연구 13

Ⅲ. 연구 방법 22

  1. 자료원 22

  2. 연구설계 24

  3. 통계분석방법 29

  4. 재정영향분석 방법 30

Ⅳ. 연구 결과 34

  1. 대상자 선정 34

  2. 항혈전제 사용현황 35

  3. 대상자 기저특성 51

  4. 항혈전제 사용에 따른 임상결과: 전체대상자 55

  5. 하위군 분석 61

  6. 항혈전제 사용에 따른 임상결과: PCI후 1년 경과 대상자 66

Ⅴ. 연구 결과: 재정영향분석 74

  1. 재정영향분석 결과 74

Ⅵ. 고찰 및 결론 88

  1. 결과요약 88

  2. 고찰  90

  3. 결론 및 제언 92

Ⅶ. 참고문헌 93

Ⅷ. 부록 96