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연구보고서

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국내 정신질환 관련 연구현황 파악 및 우울증 자살에 대한 연구

발행일 2012.08.31
면수 451 페이지
연구방법 4,73,76,80,229
연구책임자 안정훈(총괄) (1세부 한창호/2세부 우종민, 김경미/3세부 안정훈)
조회수 5219
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오늘날, 현대인의 건강한 삶의 중요한 부분을 차지하는 것이 정신건강이다. 우리나라 정신질환의 유병률은 날이 갈수록 높아지고 있음에도 불구하고 실제로 정신의료서비스를 이용하는 비율은 선진국에 비하여 매우 낮은 수준이다. 또한 청소년 자살의 주요 원인으로 우울증이 주목받고 있으며, 동반질환이 있는 우울증 환자의 치료에 대한 집중적인 모니터링의 필요성도 제기되고 있다. 이처럼, 일반인과 청소년, 동반질환을 가진 성인 우울증 환자의 관점에서, 우울증의 치료요구도를 파악하고 우울증 치료증진을 위한 방안을 모색할 필요성이 있다. 국내 정신질환 관련 연구현황 파악 및 우울증 자살에 관한 연구에서는 다음과 같이 세 가지 세부 주제로 나누어 연구를 수행하였다.

 

[1세부 : 국내 정신질환 치료현황 및 치료요구도 조사연구]

 

본 연구는 정신질환자들의 정신의료서비스 이용률을 높이기 위한 기반연구의 일환으로, 국내 정신질환 치료현황을 조사하고 미충족 치료요구도(unmet needs)를 파악하기 위한 조사를 수행하였다.

정신과 환자를 대상으로 국내 9개 대학병원에서 2011년 10월부터 2012년 2월까지 설문조사연구를 수행하였고, 결측을 제외한 최종 737명에 대한 분석 결과가 다음과 같다. 설문 대상은 남성이 38.9%, 여성이 61.1%로 여성이 과반수 이상을 차지하였고, 정신과 질환 중 우울증이 67.4%(환자 응답 기준)로 가장 많았고 그 다음이 불안장애, 불면증의 순이었다. 전체 대상자 중 증상이 나타났을 때 바로 정신과를 방문한 경우는 26.6%에 불과하여, 대다수가 증상이 나타나고 시간이 지난 후나 타과 진료 후 정신과를 방문한 것으로 나타나 일반인 및 타과 진료의에 대한 정신질환 홍보와 교육이 필요한 것으로 분석되었다. 대상자의 79.5%가 정신과 방문을 주저한 적이 있다고 응답하였고, 그 이유로는 정신과 질환임을 인지하지 못해서가 36.7%로 가장 많았고 그 다음으로 주변에서 부정적으로 볼 것 같아서, 혼자 극복할 수 있을 것 같다고 응답하였다. 조사대상의 35.4%가 정신과 질환으로 인해 불이익을 경험한 적이 있다고 응답하였는데, 사회적 편견이나 보험가입에 제한을 받은 경우가 많았다. 정신과 진료에 대해 전반적으로 높은 만족도를 나타내었으나 진료비 수준이나 대기시간에 대해서는 상대적으로 불만족하는 비율(26.8%, 25.9%)이 높았다. 정신과 질환의 치료를 위해 정신과 진료 이외 다른 치료에 대한 조사에서는 57.4%가 경험한 적이 없었으며, 그 주된 이유는 정신과 진료를 받는 것만으로 충분해서(46.2%), 다른 치료법에 대해 잘 알지 못해서(41.5%)였다. 다수의 환자가 약물치료뿐만 아니라 심리치료 등 정신과적 치료에 대한 요구도가 높았으며 정신질환 관련 정보전달도 정신과 전문의에 의한 설명이 가장 중요한 것으로 나타났다. 정신과 질환의 더 나은 치료를 위해 취미, 여가활동 지원, 정신질환의 원인과 치료법에 관한 교육 등의 서비스 요구도 역시 높게 나타났으나 이러한 서비스에 대한 정보가 부족하고 제공받을 곳이 없다는 답변이 높게 나타났다. 정신과 질환과 관련하여 국가나 사회에 대한 요구사항으로는 치료비 지원 확대가 60.5%로 가장 많았고 사회적 인식 개선, 약 이외의 다른 치료법 개발, 정신 질환자에 대한 불이익 개선 등으로 나타났다.

환자설문조사와 동시에 2011년 10월부터 11월까지 약 한 달간 우리나라 정신과 전문의를 대상으로 웹기반 설문조사를 수행하였는데 전체 정신과 전문의 3,122명(2011. 03. 기준) 중 대한신경정신과학회 회원으로 전자메일 주소가 확보 가능한 2,715명에게 메일을 발송하여 얻은 최종 379명의 응답(14% 응답률)을 기초로 분석하였다. 응답자의 73.1%가 남성, 여성이 26.9%를 차지하였고, 근무처는 대학/종합병원이 33%로 가장 많았고, 봉직의 27%, 개원의 22%의 순이었다. 90%에 달하는 전문가들이 사회적으로 우울증이 심각한 반면, 해결과 예방을 위한 조치가 잘 되고 있지 않다고 인식하였다. 정신과 진료에 대한 환자의 만족도에 대한 질문에서는 환자조사 결과와 달리 응답자 25%가 불만족할 것으로 답변하였고, 정신질환의 치료로 약물치료와 함께 비약물치료에 대한 치료요구도가 높게 나타난 것은 환자조사결과와 유사하였다. 우울증의 조기발견과 초기치료에 정신과 진료에 대한 사회적 편견에 대한 환기, 환자들에 대한 질환 및 약물복용에 대한 교육이 중요할 것으로 나타났다. 정신과 질환과 관련하여 국가나 사회에 바라는 점으로는 정신질환자에 대한 불이익(보험가입이나 구직에 제한)이 개선되어야 의견과 정신과 질환에 대한 사회적 인식이 개선되어야 한다는 의견이 많았다.

2000년 이후 국내 항우울제 및 인지기능개선제의 임상연구 현황을 조사하기 위하여 체계적 문헌검색을 통해 관련 문헌을 선정하고 무작위배정임상시험은 비뚤림 위험평가, 기타 연구는 질평가를 수행하여 연구 특성에 대한 mapping을 수행하였다. 항우울제의 경우 총 80편이 선정되었는데 무작위배정비교임상시험 연구가 8편, 비무작위비교임상시험 연구 1편, 후향적 코호트 연구 2편, 시계열연구를 포함한 전후연구 22편, 비비교연구 4편, 증례보고가 42편으로, 증례보고나 시계열연구를 포함한 전후연구 또는 비비교연구가 전체연구의 85%를 차지하였다. 인지기능개선제의 경우 28편의 문헌이 선정되었으며, 무작위배정비교임상시험 2편, 전향적 환자-대조군 1편, 후향적 코호트 1편, 후향적 환자-대조군 1편, 시계열연구를 포함한 전후비교연구 14편, 비비교연구 4편, 증례보고 5편으로, 증례보고나 시계열연구를 포함한 전후연구 또는 비비교연구가 전체연구의 82%를 차지하였다. 문헌의 비뚤림 위험 및 질 평가 결과 전반적으로 비뚤림 위험이 높거나 연구의 질이 낮은 편이었다. 두 약효군의 약제 모두 비무작위비교임상시험의 비율이 낮고 비교적 근거수준이 낮은 증례보고 등의 연구가 대부분을 차지하고 있어, 앞으로 국내 항우울제 및 인지기능개선제의 연구에서 근거 생산을 위한 관련 임상연구가 더 많이 필요하며 이를 위해서는 특히 비무작위비교임상시험 등을 포함한 근거수준이 높은 임상연구 실시가 활발히 이루어져야 하겠다.

 

[2세부 : 청소년의 우울증과 자살에 대한 연구]

 

연구 목표 : 청소년의 우울증 및 자살에 대한 전국 분포도 구축 및 위험 요인 파악하고자 하였다. 또한 실제 자살 생각 및 자살 시도를 주소로 병원을 방문한 청소년의 특징을 파악 및 실제 전문가(청소년 상담사/정신과 전문의)를 통해 자살 및 우울증 문제에 대한 치료 현황을 파악하고자 하였다.

 

연구 방법 : 청소년의 우울증 치료 현황을 파악하기 위하여 2007~2009년 건강보험 심사평가원 청구자료, 청소년의 자살에 대한 시군구별 분포 및 위험요인 파악을 위하여 2007년~ 2009년 통계청 사망 자료, 청소년의 우울감, 자살생각, 자살시도에 대한 시도별 분포 및 위험요인 파악을 위하여 청소년건강행태 온라인조사 자료 및 국민건강영양조사자료를 이용하여 베이지안 질병지도(Disease mapping)를 통해 청소년 우울감, 자살, 자살생각, 자살시도에 대한 시군구별 분포도를 구축하였다. 2011년 8월 17일부터 2011년 12월 30일까지 약 4개월동안 의료기관에 방문한 12세 ~ 18세 이하(중․고등학생) 청소년 중 ‘소아우울척도(Children's Depression Inventory; CDI) 9번 항목에서 나는 자살에 대하여 생각은 하지만 그렇게 하지는 않을 것이다.(1)과 나는 자살하고 싶다.(2)를 선택한 청소년을 대상으로 선정하여 자가기입을 통하여 청소년 자살 전반, 레이놀즈 자살생각척도(RSIQ),한국판 청소년 상태-특성 분노표현척도(STAXI-K), 한국판 아동기 외상 질문지(K- CTQ), 스트레스 상황 대처 검사(CISS) 를 청소년에게 설문조사하였고 해당 부모에게 Beck 우울척도, 상태불안검사(STAI-X1), 특성불안검사(STAI-X2)를 측정하였다. 2011년 11월 11일 ~ 2012년 12월 23일 6주간 웹설문조사를 상담기관 종사자 및 정신과 전문의를 대상으로 자살시도 및 자살사고를 경험한 청소년의 전반, 자살시도․사고 청소년의 특성, 응답자 특성에 대한 내용을 살펴보았다.

 

연구 결과 : 첫째, 청소년의 우울증 현황을 살펴보았다. 12 ~18세 청소년의 1.6%가 우울증으로 약물치료 또는 정신치료를 받고 있는 것으로 나타났다.

둘째, 통계청 사망자료를 이용하여 청소년의 십만명당 자살율(2007~2009년 통계청 주민등록 연앙인구자료 기준)을 살펴보았다. 십만명당 5.7명으로 남성은 십만명당 5.8명, 여성은 십만명당 5.6 명이었다. 연령대가 높은 군(15~18세)은 10만명당 자살율이 8.2로 낮은 군(12-14세)에 비해 3배 이상 차이가 나며, 이는 OECD 국가의 15~19세 평균 자살율인 10만명당 6.8명보다 높은 수준이었다. 시도별 연평균 자살율을 비교해보면, 성인의 경우 시도별 자살율의 차이를 보이는 반면, 청소년의 경우 시도별 자살율의 큰 차이를 보이지 않았다. 전국 청소년 자살율에 비해 1.75배 이상 위험율이 높은 상위 5개지역은강원 평창군, 경상북도 의성군, 부산 강서구, 경북 군위군, 강원 정선군으로 우울증 치료율과 비교해 볼 때, 특별시와 6개의 광역시, 경기도를 제외한 7개도의 대부분에서 우울증 치료율이 자살율보다 높은 것으로 나타났다.

셋째, 청소년건강행태온라인 조사 자료를 이용하여 우울감, 자살생각, 자살시도 현황을 살펴보았다. 우울감과 자살생각에 대해서는 시도별로 유의한 차이를 보였지만, 자살시도에 대해서는 시도별로 유의한 차이를 보이지 않았다(p-value : 우울감(<.0001), 자살생각(<.0001), 자살시도(0.1005)). 지역별로 살펴보면 우울감의 경우 대전이 40.43%로 가장 높게 나타났으며, 대구가 32.01%로 가장 낮게 나타났다. 반면, 자살 생각의 경우 전북이 20.84%로 가장 높게 나타났으며, 대구가 15.82%로 가장 낮게 나타났다.

우울감, 자살생각 및 자살시도의 위험요인으로 여성, 주관적으로 행복하지 안다고 생각, 높은 주관적 스트레스, 높은 우울감, 중하 이하의 경제적 상태, 아버지와의 함께 살지 않는 경우, 운동(주 1회 이하) 및 수면 부족(하루 다섯시간 미만), 음주 및 흡연 경험, 성경험 및 성폭력 경험, 동성으로만 이루어진 학교, 체중 조절 노력 등이 유의하게 나타났다. 이 중 오즈비 크기를 고려하였을 때, 우울감은 스트레스와 주관적 행복이 영향력이 큰 위험요인으로 파악되었으며, 자살생각과 자살시도는 우울감이 가장 영향력이 큰 위험요인으로 나타났다.

넷째, 청소년 대상 설문조사 결과, 자살 생각한 기간은 대부분(78.6%) 3년 이내였고 자살에 대한 계획은 1년 이내(41.4%)가 가장 많았으며, 자살 계획을 세운 기간과 자살 시도 횟수는 반비례하였다. 자살 기도 방법으로 61.2%가 자해, 42.9%가 약물 과다복용, 26.5%가 뛰어내림, 질식하는 방법을 사용한 적이 있다고 하였다. 또한, 덜 치명적인 방법(자해, 약물 과다복용 등)을 사용하는 경우일수록 자살 시도 횟수는 더 많았다.

병원 방문 청소년의 자살 시도 동기로 36.6%가 가족 구성원과의 갈등, 25.6%가 친구와의 갈등, 12.2%가 학업문제를 호소하였다. 그리고 자살 시도 전 22.4%에서 친구에게 알리는 반면, 부모에게는 6.1%에서만 시도 전에 알렸다고 하였다.

자살 시도를 한 적이 있는 청소년은 그렇지 않은 청소년에 비해 불안 정도가 더 높았으며 정서중심의 충동적 대처를 하는 편이었고, 과거 성학대나 정서적 학대경험이 더 많았다. 이들은 자신에 대해 ‘내가 죽으면 다른 사람이 더 편해질 것’, ‘내 인생은 너무 살 가치가 없다’, ‘내가 살아있지 않는 편이 차라리 나을 것이라 생각’, ‘죽어버리면 문제가 해결될 것’, ‘내가 죽거나 살거나 아무도 관심가지지 않을 것’이라고 생각하는 경향이 있었다.

다섯째, 전문가의 설문 결과, 상담기관 방문 청소년의 59.33%는 일시적 혹은 경도의 우울증이라고 한 반면, 정신과 전문의의 경우 73.89%는 중증도 이상의 우울증이라고 하였다. 이는 우울증의 정도에 따라서 기관 선택에 차이가 있을 것으로 예측할 수 있다. 우울감에 대해 기관 방문을 권유했을 때, 중증도 및 심한 우울증 임에도 상담기관의 경우 16.2%, 전문의 권유에는 19.1%만이 재방문권유에 순응적이라고 답하였다. 재방문을 따르지 않는 이유로 상담사와 정신과 전문의 모두 청소년 본인이 필요없다 판단(50.49%)하거나 정신과/상담에 대한 편견(25.89%) 때문인 것 같다고 답하였다.

자살을 생각하는 청소년이 상담기관이나 의료기관을 방문했을 때, 상담사의 25.7%, 전문의의 22.93%에서 특정 자살방법까지 생각하고 방문하는 것으로 답하였으나, 이런 경우 상담기관이나 의료기관 재방문을 권유하였을 때는 상담사의 13.2%, 정신과 전문의의 3.8%에서만이 재방문에 순응적이라고 답하였다. 자살 생각의 원인으로 상담사의 경우 가정불화(23.2%), 교우관계의 어려움 (20.0%), 학교폭력/ 집단 괴롭힘/ 따돌림(18.1%) 순으로 나타났고, 정신과 전문의의 경우 학교폭력/ 집단 괴롭힘/ 따돌림(18.9%), 교우관계의 어려움(18.64%), 가정불화(17.2%)로 답하였다. 자살 사고가 있는 청소년의 정신과적 질환에 대해서는 상담사와 정신과 전문의의 진단에 차이가 나타났다. 이러한 차이는 방문 기관별로 청소년의 상태 차이가 반영된 결과로 볼 수 있다.

자살 시도로 기관을 방문한 청소년의 경우, 상담기관 방문 청소년 중 명백한 자살 의도와 치명적 방법을 사용하는 경우가 6.7% 정도로 나타났고, 이들에 대해 재방문을 권유하였을때 상담기관 상담사의 20%는 재방문에 순응적이었던 것에 반해 정신과 전문의의 재방문 권유에는 13.6% 만이 재방문에 순응적이었다고 답하였다.

자살을 생각하는 청소년에 대한 적절한 치료적 접근법으로 상담사의 대부분은 상담 전문가와의 상담(99.27%)을 선택하였고 정신과 전문의의 대부분은 정신과적 약물치료(99.36%)를 적절한 치료적 접근법으로 답하였고, 정신과 입원치료(86.0%)와 외래 통원치료(95.5%)가 적절한 것으로 답하였다.

자살시도 청소년에 대한 적절한 치료적 접근법으로 상담사의 대부분은 상담전문가와의 상담(99.17%)을, 정신과 전문의의 대부분은 정신과적 약물치료(99.3%)가 적절한 것으로 답하였다. 정신과적 입원치료는 정신과 전문의의 경우 96.0%에서 적절한 것으로 답한 반면, 상담사의 경우 78.8%가 적절한 것으로 답하였다.

 

결론 : 본 연구는 청소년 우울 및 자살, 그리고 이의 위험요인과 치료 현황에 대한 다각적이고 체계적인 국내의 연구로 청소년 자살자의 시군구별 분포의 차이 지도로 제시하였다. 청소년 우울증 치료율(우울증 치료 중인 청소년 수/ 전체 청소년 인구수, %)을 청소년 자살율과 비교해 볼 때, 특별시와 6개의 광역시, 경기도를 제외한 7개도의 대부분에서 자살율보다 우울증 치료율이 더 낮은 것으로 나타났다. 또한, 청소년건강행태온라인조사 및 국민건강영양조사와 같은 거시자료를 분석하여 자살시도, 자살생각, 및 우울증에 가장 큰 위험요인으로 나타났다.

치료적 접근에 있어는 정신과 전문의와 상담사 사이에 다소의 차이가 있어 자살 생각 및 시도 청소년에게 의학적 근거에 기반한 치료적 접근법에 대한 적절한 정보제공 및 지침 수립이 필요하다는 것을 확인할 수 있었다.

 

[3세부 : 암과 당뇨병 환자에서 우울증 동반현황과 치료증진방안 연구]

 

우울증 가이드라인(미국정신과학회, 2010)에 따르면, 여러 동반질환을 가진 환자에서 주요 우울장애의 유병률이 높고, 우울증 환자에서 동반질환이 발생할 경우 예후가 나쁘다고 알려져 있다. 특히 암환자에서 우울증 유병률은 10.8%로 추정되며(Bottomley 등, 1998), 우울증이 있는 성인은 제2형 당뇨가 37% 증가한다고 한다(Holt 등, 2009). 또한 2009년 한국보건의료연구원에 따르면, 암과 당뇨병을 동반한 우울증 환자는 항우울제 투약순응도가 감소하는 것으로 나타났다. 본 연구의 목적은 성인 우울증 치료 및 재발에 영향을 미치는 우울증의 동반질환 중 암과 당뇨병을 동반한 우울증 환자의 현황파악과, 이들에서의 치료증진 방안 도출에 필요한 근거의 생성이다.

문헌고찰을 통하여 성인 만성질환자의 우울증과 치료현황을 살펴보았고, 건강보험심사평가원 청구자료(2006~2008)와 국민건강영양조사(제 4기) 자료분석을 통하여 암과 당뇨병을 동반한 우울증 환자가 우울증이 악화되는 과정에서 발생하는 주요 질문을 확인하였다.

암환자에서의 우울증과 관련하여 건강보험심사평가원 자료분석 결과, 암환자 중 13.2%가 우울증으로 의료기관을 방문하는 것으로 추산되었으며, 암 진단 후 우울증 진단 또는 치료까지 100일 가량이 소요되었다. 우울증 첫 진료당시의 중증도에 영향을 미치는 요인을 파악한 결과, 남성, 전이성암, 폐암이나 간암 환자인 경우, 여러 의료기관을 방문하거나 의료기간 방문횟수가 많은 환자일수록, 우울증 첫 진료를 받을 때 자살시도와 입원, 또는 응급실 방문과 같은 중증도가 높은 상태로 발견되는 경향이 나타났다. 또한 연령이 증가할수록, 전이성암, 암으로 의료기관 방문횟수가 많은 경우 우울증 악화(우울증으로 인한 입원, 응급실 방문, 자살시도)와의 관련성이 높았다. 국민건강영양조사 자료분석 결과, 암환자의 우울증상 경험은 25%였으나 의사로부터 진단받은 비율은 4.3%로 큰 차이를 보였으며, 실제 치료를 받은 경우는 32% 수준에 머물렀다. 또한 암환자가 우울증 진단을 받은 경우, 자살생각은 53.2%, 자살시도는 12.6%로 나타났으며, 연령이 높을수록, 남자보다는 여자가, 주관적 건강상태가 나쁠수록 우울증이나 자살생각이 높았다.

당뇨병 환자에서의 우울증에 관하여 건강보험심사평가원 자료분석 결과, 당뇨병 환자의 16.2%가 우울증으로 의료기관을 방문하는 것으로 추산되었다. 우울증 첫 진단 및 치료 이후 360일 이내 경구혈당강하제 투약순응도에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위한 다항로짓회귀모형 결과, 우울증 첫 진단 및 치료 이후에 항우울제에 순응한 군(MPR 75 이상)은 비순응군에 비하여 2.51배, 여성이 남성에 비하여 1.39배, 연령 1세 증가에 따라 1.02배 높은 경구혈당강하제 순응에의 관련성을 보였고, 인슐린 처방이 있는 경우에는 경구혈당강하제 순응에의 관련성이 44% 감소하는 양상을 보였다. 당뇨병 합병증이 발생한 우울증 환자 중 71.0%가 심뇌혈관계 합병증, 60.0%에서 안과 합병증, 24.0%에서 신경병증을 동반한 것으로 파악되었다. 당뇨병 비동반 환자에 비하여 당뇨병 혹은 당뇨병 합병증을 동반 시, 우울증 악화와의 관련성이 증가하였다(특히 미세혈관 및 대혈관 합병증 동반할 경우, odds ratio=2.20). 국민건강영양조사 자료분석 결과, 당뇨병 환자의 우울증상 경험은 18.6%로 암환자보다는 다소 낮았으나 의사진단율, 치료율은 암환자와 유사했다. 또한 당뇨병을 동반한 경우 일반인에 비해 우울증상 경험, 자살생각, 자살시도가 높게 나타났다. 당뇨병 환자 중에서 우울증 진단을 받은 경우 자살생각은 59.3%, 자살시도는 10.5%이었다. 당뇨병을 동반한 우울증 환자의 연령이 높을수록, 여성, 당뇨병성 합병증이 있거나 주관적 건강상태가 나쁠수록 자살생각 및 자살시도 경험률이 높았다. 또한, 암 환자보다 당뇨병 환자에서 삶의 질이 더 낮았으며, 우울증진단 - 자살생각 - 자살시도로 갈수록 삶의 질이 더 낮아지는 경향을 보였다.

 

본 연구를 통해, 1) 일반인 및 정신과 이외 타 과 진료의에 대한 정신질환 홍보과 교육이 필요하며, 정신과 환자와 전문가의 정신의료서비스에 대한 치료요구도가 높고 서비스 정보 공유과 보급 확대가 필요함을 파악하였고, 2) 청소년의 우울과 자살의 지역적 분포와 위험요인을 확인하였으며 실제 자살시도 및 자살생각으로 방문한 청소년의 특징을 확인하였으며 이들을 실제로 상담하는 전문가들이 파악한 원인과 치료법의 추세를 파악하였고 3) 암과 당뇨병을 동반한 우울증 환자 규모가 크나 치료가 부족한 점을 파악하고, 치료를 증진시키기 위한 요인을 제시하였다. 본 연구결과를 바탕으로, 향후 정신건강 관련 연구를 확장시키고 정신의료서비스 이용률의 향상을 도모하기 위한 개선책이 마련되어야 할 것이다. 또한 청소년의 우울증과 자살예방과 동반질환자의 우울증에 대한 체계적인 치료방안을 모색하여 효과적으로 우울증을 치료한다면, 사회의 전반적인 정신질환으로 인한 고통을 감소시킬 수 있을 것으로 기대된다.

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