평가배경

아스피린은 해열・소염진통제이자 혈전예방약으로 허가범위 이외 다양한 목적으로도 사용되고 있는 의약품이다. 아스피린의 효과가 확립된 영역은 심혈관 질환의 고위험군 및 이차예방에 대한 영역이나 최근에는 암 예방 및 항암효과가 보고되고 있으며 이에 대해서는 아직까지 논란이 있다.

대장암 예방 목적 아스피린은 연구원내 HTA 국민참여단의 건강의료 여과활동을 통해 제안된 주제로, 2023년 제5차 의료기술재평가위원회(2023.5.12.)에서 평가계획서를 심의받아 재평가를 수행하였다. 본 평가의 목적은 대장암의 예방 목적으로 복용하는 아스피린의 임상적 안전성 및 효과성에 대한 의과학적 근거평가를 통해 대국민 정보를 제공하는데 있다.

평가방법

본 평가는 대장암 예방 아스피린과 관련 체계적 문헌고찰이 다수 확인되어 체계적 문헌고찰의 검토(Overview of Systematic Review)를 통해 최근에 출판된 체계적 문헌고찰의 결과를 정리하고 대장암 예방 목적의 아스피린의 안전성 및 효과성에 대한 정보를 종합적으로 제공하기로 하였다. 

모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “대장암 예방 목적 아스피린 소위원회(이하, ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였으며, 핵심질문은 “대장암의 예방 목적으로 아스피린을 복용하는 것은 안전하고 효과적인가?”였다.

문헌검색은 국외 3개, 국내 3개 데이터베이스에서 수행하고 문헌선정은 선택배제 기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 선별하고 선택하였다. 체계적 문헌고찰 연구의 방법론적 비뚤림위험 평가는 AMSTAR 2 (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews) 도구를 이용하여 수행하였으며, 자료추출은 미리 정해놓은 양식을 활용하여 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하였다. 의견 불일치가 있을 경우 제3자와 함께 논의하여 합의하였다. 선정된 체계적 문헌고찰들의 결과를 중심으로 결론 및 대국민 정보문을 작성하였다.

평가결과

대장암 예방 목적 아스피린과 관련 19편의 최신 체계적 문헌고찰 문헌을 선정하였다. 근거수준은 ‘매우 낮음’ 또는 ‘낮음’이 79%로 나타나 연구결과의 전반적 신뢰도는 낮은 것으로 보았다.

안전성

대장암 예방 목적으로 복용하는 아스피린의 안전성과 관련된 8편의 체계적 문헌고찰이 확인되었다. 

6편의 체계적 문헌고찰에서는 아스피린 복용에 따른 중대한 이상반응 결과를 보고하였고, 1편을 제외한 대부분의 문헌에서 아스피린은 위약(또는 미복용)과 중대한 이상반응 발생에 유의한 차이가 없었다.

3편의 체계적 문헌고찰에서는 아스피린 복용에 따른 출혈을 보고하였고, 무작위배정 비교임상시험에 기반한 모든 문헌에서 아스피린은 위약(또는 미복용)보다 출혈이 유의하게 더 많이 발생하였다.

아스피린은 안전성 측면에서 출혈 발생 위험이 높은 것으로 나타나 출혈 위험이 높은 환자에서는 주의가 필요할 것으로 보았다.

효과성

일반인을 대상으로 아스피린의 대장암 예방효과를 확인한 11편의 체계적 문헌고찰이 확인되었다. 이 중, 무작위배정 비교임상시험에 기반한 최신의 체계적 문헌고찰 대부분에서 아스피린은 위약(또는 미복용)과 대장암 발생 위험에 유의한 차이가 없었다. 아스피린의 대장암 예방효과는 관찰연구를 중심으로, 2020년 이전에 출판된 체계적 문헌고찰 문헌에서 주요하게 나타났다.

대장암의 고위험군을 대상으로 아스피린의 대장암 예방효과를 확인한 9편의 체계적 문헌고찰이 확인되었다. 대장암 고위험군은 대장선종의 과거력이 있는 자, 유전적 소인이 있는 자, 그 외 대장암 관련 질환을 가진 자를 포함하였으며 각 대상자의 특성에 따라 별도로 확인하였다.

대장선종의 과거력이 있는 고위험군을 대상으로 대장암의 전구병변인 대장선종의 재발 및 발생을 확인한 7편의 체계적 문헌고찰이 확인되었다. 무작위배정 비교임상시험에 기반한 대부분의 체계적 문헌고찰에서는 대장선종의 과거력이 있는 고위험군에서 아스피린이 대장선종의 재발 및 발생 위험을 유의하게 낮추었다.

가족성 선종성 용종증 및 린치증후군과 같은 유전적 소인이 있는 고위험군을 대상으로 대장암 및 대장선종 발생 위험을 확인한 1편의 체계적 문헌고찰이 확인되었다. 유전적 소인이 있는 고위험군에서 아스피린은 10년 추적관찰시점의 성별/연령을 보정한 대장암 발생 위험을 유의하게 낮췄으나, 그 외 다른 시점 및 보정하지 않은 대장암 발생 위험과 대장선종 발생에서 유의한 차이가 없었다.

염증성 장질환이 있는 고위험군을 대상으로 대장암 위험을 확인한 1편의 체계적 문헌고찰이 확인되었다. 관찰연구를 중심으로 수행된 메타분석 결과, 염증성 장질환 환자에서 아스피린을 복용하는 것은 대장암 발생 위험 감소와 관련이 없었다.

대장암 치료 및 완치 환자를 대상으로 대장암의 전구병변인 대장선종의 재발 및 발생을 확인한 2편의 체계적 문헌고찰이 확인되었다. 1편의 연구는 대장암 치료 및 완치 환자가 아스피린을 복용하는 것은 대장선종의 재발 위험을 낮춘다고 보고하였고, 다른 문헌에서는 진행성 신생물 발생 위험과는 유의한 차이가 없다고 보고되었다.

결론 및 제언

체계적 문헌고찰 및 주요 가이드라인을 중심으로 현재까지의 근거를 종합한 결과, 대장암 예방 목적의 아스피린 복용은 출혈 발생 위험을 높이는 것으로 나타났으나 대장암 발생 위험을 낮출 수 있다는 주장과 관련된 근거는 부족하였다.

일반인에서 아스피린과 대장암 예방의 관련성은 확인하지 못하였으나 출혈 발생 위험은 높이는 것으로 나타나, 일반인에게 대장암의 예방 목적으로 아스피린은 권장되지 않는다. 대장선종의 과거력이 있는 고위험군과 대장암 치료 및 완치 환자에서 아스피린은 대장암의 전구 병변으로 알려져 있는 대장선종 발생 위험을 유의하게 낮춰 대장암 예방효과를 기대해볼 수 있겠으나, 역시 출혈 발생의 위험이 높은 것으로 나타나 개인의 위험요인과 잠재적 부작용을 고려하여 아스피린 복용이 이루어져야 할 것으로 보았다. 매우 제한적인 일부 연구에서는 유전적 소인이 있는 고위험군에서 아스피린이 대장암 발생 위험을 감소시키는 것으로 나타났으며, 염증성 장질환 환자 고위험군에서 아스피린은 대장암 예방과 관련성이 없는 것으로 나타났다. 그러나 본 평가에 포함된 많은 문헌들에서는 현재까지의 연구들로 아스피린의 대장암 예방효과를 입증하거나 관련된 결론을 도출하기에는 어려우며, 추후 최적의 용량 또는 투여 기간과 장기적인 효과를 입증하기 위한 잘 설계된 추가 연구가 필요하다고 제언하며 현재까지의 근거가 제한적이라고 판단하였다.

따라서 소위원회에서는 아스피린의 대장암 예방효과를 입증할 근거는 아직까지 불충분하고 아스피린 복용에 따른 출혈 위험이 확인되었기 때문에 아스피린을 대장암 예방 목적으로 사용하는 결정은 개인의 위험요인과 잠재적인 부작용을 고려하여 반드시 의료 전문가와 협의하에 이루어져야 한다고 보았다.

2023년 제12차 의료기술재평가위원회(2023.12.8.)에서는 소위원회 검토 결과와 대국민 정보문에 대해 논의하였으며, 의료기술재평가사업 관리지침 제4조 제10항에 의거 “대장암 예방 목적 아스피린”에 대해 소위원회 결론 및 대국민 정보문에 대해 원안대로 심의 의결하였다.

주요어

대장암, 예방, 아스피린, 안전성, 효과성

Colorectal Cancer, Prevention, Aspirin, Safety, Effectiveness

Prophylactic aspirin therapy for colorectal cancer

Background

Aspirin is an antipyretic, anti-inflammatory, analgesic, and antithrombotic medication with various purposes beyond its approved indications. Although the efficacy of aspirin is well established for individuals at high risk for cardiovascular disease and secondary prevention, recent reports have suggested its potential for cancer prevention, although this remains controversial.

Using aspirin for colorectal cancer prevention was proposed through the health and medical filtering activities of the HTA Public Participation Group within the research institute. The assessment plan was reviewed and approved at the 5^th Health Technology Re-Assessment Committee meeting on May 12, 2023, and a re-assessment was performed accordingly. The objective of this assessment was to provide the public with information on the medical and scientific evidence regarding the clinical safety and effectiveness of the prophylactic use of aspirin for colorectal cancer.

Method

As numerous systematic literature reviews on the prophylactic use of aspirin for colorectal cancer were identified, the "Aspirin for Colorectal Cancer Prevention Subcommittee" (hereinafter "Subcommittee") conducted a review of the latest systematic reviews to provide comprehensive information on the safety and effectiveness of the prophylactic use of aspirin for colorectal cancer. 

All assessment methods were finalized through discussions by the Subcommittee considering the objective of the assessment. The key question was: "Is it safe and effective to take aspirin for the prevention of colorectal cancer?"

Literature searches were conducted in three international and three Korean databases. Two reviewers independently screened and selected the literature according to inclusion and exclusion criteria. The methodological risk of bias in the systematic reviews was assessed using the A MeaSurement Tool to Assess Systematic Reviews 2 tool. Data extraction was carried out independently by two reviewers using a predefined form. Disagreements were resolved through discussions with a third reviewer. The conclusions and public information document were written based on the results of the selected systematic reviews.

Results

In total, 19 recent systematic literature reviews related to the prophylactic use of aspirin for colorectal cancer prevention were selected. The level of evidence was "very low" or "low" in 79% of studies, indicating that the overall reliability of the research results is low.

Safety

Eight systematic reviews provided data on the safety of the prophylactic use of aspirin for colorectal cancer. 

Six systematic reviews reported the incidence of serious adverse events after aspirin use. Except for one study, where no significant difference in the incidence of serious adverse events between aspirin and placebo (or non-use) was reported.

Three systematic reviews reported data on bleeding associated with aspirin use, and all studies based on randomized controlled trials (RCTs) indicated that aspirin use resulted in significantly more bleeding than placebo (or non-use). Therefore, aspirin appears to be associated with a high risk of bleeding and requires caution for patients at high risk for bleeding.

Effectiveness

Eleven systematic reviews investigated the effect of aspirin on colorectal cancer prevention in the general population. Most recent systematic reviews based on RCTs reported no significant difference in colorectal cancer incidence between aspirin and placebo (or non-use). The preventive effect of aspirin on colorectal cancer was primarily noted in systematic reviews of observational studies published before 2020.

Nine systematic reviews examined the effect of aspirin on colorectal cancer prevention in patients at high risk for colorectal cancer, including individuals with a history of colorectal adenomas, those with a genetic predisposition, and those with related conditions. The results were presented separately for each patient population.

Seven systematic reviews examined the incidence and risk of recurrence of colorectal adenoma, a precursor to colorectal cancer, in high-risk individuals with a history of colorectal adenomas. Most RCT-based systematic reviews showed that aspirin significantly reduced the incidence and risk of recurrence of colorectal adenomas in these high-risk individuals.

One systematic review evaluated the risk of colorectal cancer and adenomas in high-risk individuals with genetic predispositions, such as familial adenomatous polyposis and Lynch syndrome. In this group, aspirin significantly reduced the sex- and age-adjusted risk of colorectal cancer at the 10-year follow-up; however, there were no significant differences in the risk at other time points, unadjusted colorectal cancer risk, or incidence of adenoma.

One systematic review and meta-analysis of observational studies investigated the risk of colorectal cancer in high-risk individuals with inflammatory bowel disease (IBD). Aspirin use was not associated with a reduced risk of colorectal cancer in patients with IBD.

Two systematic reviews examined the incidence and risk of recurrence of colorectal adenomas in patients with colorectal cancer who had been treated and those in remission. One study reported that aspirin use reduced the risk of adenoma recurrence in these patients, whereas the other showed no significant difference in the risk of developing advanced neoplasms.

Conclusion and Recommendations

The currently available evidence from systematic reviews and major guidelines indicates that the prophylactic use of aspirin for colorectal cancer increases the risk of bleeding, while evidence to support its effectiveness in lowering the risk of colorectal cancer is inadequate.

In the general population, aspirin was not associated with a reduced risk of colorectal cancer but did increase the risk of bleeding; hence, it is not recommended for colorectal cancer prevention in the general population. For high-risk individuals with a history of colorectal adenomas and those treated and in remission from colorectal cancer, aspirin significantly reduced the risk of colorectal adenomas, which are known precursors to colorectal cancer. However, owing to the increased risk of bleeding, the decision to use aspirin should be made considering individual risk factors and potential side effects. A limited number of studies suggest that aspirin reduces the risk of colorectal cancer in high-risk individuals with genetic predispositions. However, in high-risk individuals with IBD, aspirin was not associated with colorectal cancer prevention. Many studies included in this assessment indicate that the current research is insufficient to substantiate the preventive effects of aspirin on colorectal cancer or draw relevant conclusions. Well-designed studies are needed to determine the optimal dosage, administration duration, and long-term effects.

Overall, the Subcommittee concluded that there is insufficient evidence to prove the preventive effects of aspirin on colorectal cancer, and the confirmed risk of bleeding suggests that the decision to use aspirin for this purpose should always be made in consultation with a healthcare professional, considering individual risk factors and potential side effects.

At the 12^th Subcommittee meeting on December 8, 2023, the results of the Subcommittee assessment and public information document were discussed. Based on Article 4-10, the Committee deliberated and approved the conclusions of the Subcommittee and public information document regarding the use of aspirin for colorectal cancer prevention as originally proposed.

Key words: Colorectal cancer, Prevention, Aspirin, Safety, Effectiveness

요약문(국문) ⅰ

알기 쉬운 의료기술재평가 Ⅰ

Ⅰ. 서론       1

 1. 평가배경 1

  1.1 평가대상 의료기술 개요 1

  1.2 국내외 보험 및 행위등재 현황               5

  1.3 질병 특성 및 현존하는 의료기술 7

  1.4 관련 교과서 및 가이드라인             8

  1.5 체계적 문헌고찰 및 일차연구             10

 2. 평가목적 11

Ⅱ. 평가방법 12

 1. 체계적 문헌고찰 12

  1.1 개요          12

  1.2 핵심질문 12

  1.3 문헌검색 13

  1.4 문헌선정 14

  1.5 비뚤림위험 평가           14

  1.6 자료추출 14

  1.7 자료정리 14

  1.8 결론 및 대국민 정보문 작성      15

Ⅲ. 평가결과 16

 1. 문헌선정 결과        16

  1.1 문헌선정 개요        16

  1.2 선택문헌 특성        17

  1.3 비뚤림위험 평가결과 20

 2. 분석결과 22

  2.1 안전성 22

  2.2 효과성 27

  2.3 평가결과 요약           43

 3. 국민참여단 설문조사 결과         44

  3.2 질병 예방 목적 아스피린 복용 계기 45

  3.3 아스피린의 대장암 예방 효과 인지도 45

  3.4 아스피린 복용에 대해 궁금한 점 46 

Ⅳ. 결과요약 및 결론             47

 1. 평가결과 요약        47

  1.1 안전성 47

  1.2 효과성 47

 2. 결론          58

 3. 대국민 정보문 49

Ⅴ. 참고문헌 51

Ⅵ. 부록         52

 1. 의료기술재평가위원회 52

 2. 소위원회 53

 3. 문헌검색현황       54

 4. 비뚤림위험 평가 및 자료추출 양식 58

 5. 최종선택문헌 62