평가배경 

내시경적 기관지 열성형술(이하 ‘기관지 열성형술[Bronchial Thermoplasty, BT]’)은  중증 지속성 천식 환자 대상으로 사용되는 치료법 중 하나로, 외부 물질에 과도하게 반응하는 기관지 조직에 고주파 열에너지를 전달하여 기도벽의 두께를 조정하는 시술이다.

기관지 열성형술은 2019년에 선별급여 50%로 적용되어 2024년 건강보험심사평가원의 적합성평가위원회에서 검토될 예정으로, 내부 모니터링을 통해 재평가 주제로 발굴하였다. 2023년 제2차 의료기술평가위원회(2023.02.10.)에서는 해당 기술의 안전성 및 효과성을 확인하고 의료기술의 적정사용 등 정책적 의사결정을 지원하는 최신 근거를 마련하기 위해 동 기술의 권고등급을 결정하기로 심의하였다.

평가방법

중증 지속성 천식 환자 대상에서 기관지 열성형술이 임상적으로 안전하고 효과적인지 평가하기 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 평가목적을 고려한 모든 평가방법은 “기관지 열성형술” 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)의 심의를 거쳐 결정하였으며, 소위원회는 총 5인(호흡기내과 2인, 알레르기내과 1인, 심장혈관흉부외과 1인, 근거기반의학 1인)으로 구성하였다. 

평가의 핵심질문은 ‘기관지 열성형술이 중증 지속성 천식 환자에서 임상적으로 안전하고 효과적인가?’이었으며, 안전성은 시술관련 호흡기 이상사례(Respiratory Adverse Events, RAE) 및 부작용을, 효과성은 천식 악화나 삶의 질과 같은 의료결과를, 경제성은 비용절감 또는 비용-효과성을 평가하였다.

체계적 문헌고찰은 국외 데이터베이스 3개(Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE, EBM Reviews - Cochrane Central Register of Controlled Trials)와 국내 데이터베이스 3개(KoreaMed, 의학논문데이터베이스, 한국교육학술정보원)를 활용하여 문헌을 검색하였다. 문헌의 선택배제 과정과 자료추출, 비뚤림위험 평가는 모두 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며 의견 불일치가 있는 경우 논의 후 합의하였다. 비뚤림위험 평가도구는 Risk of Bias (RoB), Risk of Bias for Nonrandomized Studies (RoBANS Ver 2.0)을 사용하였으며, 자료분석은 정량적 분석(Quantitative analysis)과 질적 검토(Qualitative review) 방법으로 수행하였다. 

평가결과

체계적 문헌고찰에서 최종 선택문헌은 총 11편이었다. 연구유형별로 무작위 임상시험연구(Randomized Clinical Trial, RCT) 3편, 비무작위 연구(Nonclinical Studies, NRS) 2편, 경제성평가 연구 6편이었다. 안전성 및 효과성을 보고한 문헌은 천식에 사용되는 최적의 약물유지요법(무치료)과 비교한 3편, Sham 치료와 비교한 1편, Sham 또는 무치료와 비교한 1편이었으며 그 중 생물학적 제제와 비교한 연구는 없었다.

RCT 연구의 비뚤림 위험은 배정 은폐 영역에 있어 비뚤림위험 불확실이 100%, 연구 참여자 및 결과평가에 대한 눈가림 영역에 있어 비뚤림위험 ‘불확실’또는 ‘높음’이 각 33%였고 기타(연구비 지원) 영역에서 비뚤림위험 ‘높음’이 100%였다. 비무작위 연구의 비뚤림 위험은 대상군 비교 가능성, 교란변수 보정, 불완전한 결과자료 영역에 있어 비뚤림위험 ‘불확실’이 50%, 평가자의 눈가림 영역에 있어 비뚤림위험 ‘불확실’ 또는 ‘높음’이 각 50%였다.

안전성

기관지 열성형술의 안전성은 시술관련 호흡기계 부작용과 호흡기 증상에 의한 입원을 주요 결과지표로 평가하였다. 추적관찰 1년 동안 흔히 발생한 호흡기 이상반응은 호흡곤란, 기침, 천명음 등이었으며, Sham 대조군과 비교 시 치료기간(초기~ 시술 후 6주) 동안 중재군에서 더 많이 발생하는 경향이 있었으나 군간 유의미한 차이는 없었다. 치료기간 또는 치료기간 후 입원율은 무치료와 비교한 2편에서 양군간 유의한 차이가 없었으며, NRS 1편에서 확인된 추적관찰 3년 후 입원율도 대조군과 유사한 수준이었다. 중대한 합병증으로 사망사건은 10년 추적관찰한 연구에서 중재군 4건, 대조군 1건으로 보고되었으나 시술과의 직접적인 연관성은 확인할 수 없었다.

효과성

기관지 열성형술의 효과성으로 천식 악화, 응급실 방문 및 입원 빈도, 폐기능 수준, 삶의 질 등을 평가하였다. 추적관찰 1년 후 ‘중증 악화’와 ‘응급실 방문’에 대한 환자 1인당 평균 발생률은 Sham 시술과 비교 시 중재군이 유의하게 더 낮았다(각 우월성에 대한 사후확률[posterior probability of superiority, PPS]=99.5%, PPS=99.3%). 또한 무치료군과 비교한 RCT 2편에서 ‘아침 최대호기유속 (L/min)’의 평균차이는 메타분석 결과 중재군에서 유의하게 더 증가하였으며(27.08 [95%CI 10.86, 43.30], I2=0%), ‘천식관련 삶의 질’과 ‘천식조절설문’ 점수의 평균차이는 중재군에서 더 유의하게 개선되는 효과가 있었다(각 0.92 [95%CI 0.56, 1.28], I2=0%; –0.73 [95%CI -1.06, -0.39], I2=0% ).

경제성 

경제성평가 문헌은 총 6편이었다. Marcov 모형을 사용한 연구는 5편에서 점증-비율 효과비(Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER) 또는 순화폐편익을 비교한 결과 5년 이상 장기적인 비용-효과성은 약물유지요법이나 오말리주맙(Omalizumab, OMAL)보다 우월하였으나 상대적으로 시술비용이 높아 의료비가 저렴한 싱가포르에서는 비용-효과적이지 않다고 보고하였다. 재정영향을 평가한 1편에서는 기관지 열성형술 도입 후 첫해에는 약물유지요법 혹은 오말리주맙(OMAL)보다 비용이 더 많이 들지만 5년간 누적 치료비는 오말리주맙(OMAL)보다 저렴하여 비용이 절감되었다고 보고하였다. 

결론 및 제언

기관지 열성형술 소위원회는 본 평가에 근거하여 다음과 같이 제언하였다. 중증 지속성 천식 환자 대상에서 기관지 열성형술을 사용 시 호흡기계 증상과 같은 부작용은 차이가 없어 안전한 기술로 판단하였다. 다만, 신의료기술평가 이후 추가된 Chaudhuri 등(2021)에서 보고된 사망발생은 시술과의 직접적인 연관성 확인이 불가능하였으나, 시술의 간접적 영향의 가능성을 고려하여 소위원회는 동 기술의 안전성에 관한 추가적인 연구가 필요하다는 의견을 제시하였다. 효과성 평가결과 기관지 열성형술은 흡입성 코르티코스테로이드(inhaled corticosteroid, ICS)와 장기지속형 β 작용제(long­acting beta2­ agonist, LABA)로 조절되지 않는 중증 천식 환자 대상에서 삶의 질 개선, 중증 악화 감소, 아침 최대호기유속 향상, 천식 조절에 도움이 되어 효과적인 의료기술로 판단하였으나, 현시점에서 표준치료로 대두되는 생물학적제제와의 비교 연구는 없어 추후 연구가 필요하다고 제언하였다. 경제성은 선행연구에서 보고된 임상적 배경과 국내의 임상 상황이 다르므로 해당 문헌의 결과만으로 국내에 적용하여 기관지 열성형술의 경제성을 판단하기 어렵다고 평가하였다. 

2023년 제10차 의료기술재평가위원회(2023.10.13.)는 소위원회 검토결과에 근거하여 의료기술재평가사업 관리지침 제4조제10항에 의거 “기관지 열성형술”에 대해 다음과 같이 심의 의결하고 권고등급을 결정하였다. 

의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 국내 임상 상황에서 종합적으로 고려하였을 때, 현재 표준치료로 사용하는 생물학적제제에 비해 어느 정도 효과가 보장되는지 판단하기에 근거가 불충분하여 중증 난치성 천식 대상에서 기관지 열성형술의 사용을 “불충분함”으로 심의하였다.

주요어

기관지 열성형술, 중증 지속성 천식, 안전성 및 효과성, 경제성

Bronchial Thermoplasty, Severe refractory asthma, Safety and Effectiveness, Cost-effectiveness

요약문 (국문) ⅰ

알기 쉬운 의료기술재평가 Ⅰ

Ⅰ. 서론       1

 1. 평가배경    1

  1.1 평가대상 의료기술 개요       1

  1.2 평가대상 의료기술의 국내외 보험 및 행위등재 현황          3

  1.3 질병 특성 및 현존하는 의료기술    5

  1.4 국외 임상진료지침    11

  1.5 선행연구    11

  1.6 기존 의료기술평가    14

 2. 평가목적    14

Ⅱ. 평가방법    15

 1. 체계적 문헌고찰    15

  1.1 개요       15

  1.2 핵심질문    15

  1.3 문헌검색    16

  1.4 문헌선정    16

  1.5 비뚤림위험 평가       17

  1.6 자료추출    17

  1.7 자료합성    18

  1.8 근거수준 평가    18

 2. 권고등급 결정    18

Ⅲ. 평가결과    19

 1. 문헌선정 결과    19

  1.1 문헌선정 개요    19

  1.2 안전성 및 효과성       20

  1.3 경제성    54

Ⅳ. 결과요약 및 결론    58

 1. 평가결과 요약    58

  1.1 안전성    58

  1.2 효과성    58

  1.3 경제성    59

 2. 결론    59

Ⅴ. 참고문헌 60

Ⅵ. 부록    62

 1. 의료기술재평가위원회   62

 2. 소위원회    63

 3. 문헌검색현황    64

 4. 비뚤림위험 평가 및 자료추출 양식    66

 5. 최종선택문헌    70