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연구보고서

한정된 의료자원을 효율적으로 배분하고 보건의료정책 의사결정을 지원하기 위해 과학적 근거를 분석한 보고서입니다.

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암 보장성 강화 전·후 의료서비스 및 건강불평등 영향 평가
발행일 2012.05.30
면수 233 페이지
연구방법 4,80
연구책임자 권순만(총괄) (1세부 윤영호/2세부 권순만)
조회수 3755
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본 연구는 암환자에 대한 건강보험 보장성 강화 정책(2005년 9월 법정본인부담 20%에서 10%로 인하, 2009년 7월 입원과 외래 본인 부담률 10%에서 5%로 인하) 시행 후 해당 정책이 암환자의 의료 서비스의 패턴과 성과 그리고 의료이용 불평등 및 건강불평등 개선에 미친 영향을 파악하여 우리나라 암보장성 강화정책의 성과와 향후 정책수립의 근거를 제공하고자 수행되었다.

□ 1세부 : 암 보장성 강화 전·후 의료 서비스 변화 평가


1세부 연구방법


1세부에서는 국민건강보험공단의 7년 동안의 폐암자료(ICD-10 : C33/C34, 2004년 2월에서 2010년 12월)와 6개 의료기관의 최대 10년 동안의 암환자 자료(2001년에서 2010년 12월)를 이용하여 암보장성 강화 정책이 시행된 이후, 암환자의 진료비 및 치료 패턴, 특히 항암제 처방, 사망자의 의료이용 패턴에 어떤 변화가 있고, 이러한 변화가 실제적으로 암치료 결과인 생존과 치료의 질관리에 어떤 영향을 미쳤는지를 분석해 보았다.


1세부 연구결과


1) 치료 및 비용 패턴

최초의료이용을 기준으로 하여 추출한 환자에 대하여 연도별 치료법 추이를 살펴보면 대부분의 치료법이 증가하였다. 또한, 환자를 1) 수술만 시행한 환자, 2) 항암치료만 시행한 환자, 3) 수술과 보조항암치료 모두 시행한 환자로 나누어 환자수 변화를 분석한 결과, 항암치료만 받은 군이 61.2~67.4%로 가장 많은 부분을 차지고 하고 있었다. 수술만 시행한 환자군의 증가는 폐암 조기발견의 증가가 원인 중 하나 일 것으로 예측되고, 수술후 보조항암치료를 받은 환자 비율의 증가는 2004년 보조항암화학요법이 도입된 후 점차 그 적응증이 넓어진 때문으로 해석된다. 또한, 수술 후 보조항암요법을 받은 환자군은 2006년 이후 환자수가 많은 수술군보다 오히려 많은 비용을 쓰고 있었다.

폐암 환자의 항목별 총 진료비용을 확인한 결과 대부분 항목에서도 증가하는 경향을 보이고 있었고, 그 중 이학요법료와 정신요법료의 증가폭이 가장 컸으나 전체 비용에서 차지하는 비중은 1% 미만으로 미미하였다. 첫 치료 후 6개월간 1인당 평균 진료비(급여보험자부담과 급여본인부담의 합)도 꾸준히 증가하는 경향을 보여, 2010년에는 1인당 1,529만원을 지출하였으며, 급여본인부담은 2010년 평균 102만원을 본인부담 지출한 것으로 나타났다.


2) 항암제군의 추이

항암치료만 받은 환자를 대상으로 저가의 1군 항암제와 고가의 2군 항암제로 나누어 비용을 분석한 결과, 2004년 94%에서 2010년 96%로 절대액을 2군 항암제가 차지하였다. 또한, 2군 항암제를 경구용 타겟 항암제와 주사 항암제로 나누어 분석한 결과, 2004년 304,920,386원으로 2.85%에 불과하던 경구용 타겟 항암제는 보장성이 강화된 후 2006년에는 15.45%로 증가했고 해마다 늘어서 2010년에는 21.85%에 달했다. 1인당 비용을 분석해본 결과, 경구용 타겟 항암제는 2009년까지 1,890,555원으로 계속 증가하다 2010년 1,872,098원으로 소폭 감소했다. 반면, 주사항암제의 1인당 비용은 2008년까지 7,141,439원으로 증가하다 2009년 7,093,040원, 2010년 6,695,467원으로 감소추세를 보였다.


3) 사망자의 의료이용 패턴

사망날짜를 기준으로 사망 전 1, 2, 3개월 비용을 산출한 결과, 항목별로는 주사료가 가장 많았으며, 그 다음으로는 2, 3개월은 입원료, 영상진단 및 방사선치료료, 1개월은 입원료, 검사료의 순으로 많았다. 하지만, 이학요법료 및 정신요법료 등 말기암환자의 care에 소요된 비용은 최하위로 아주 미미하였다.

전체 사망자들 중 사망전 3, 2, 1개월의 집중치료실, 투약, 처치 및 수술과 영상진단 및 방사선치료를 이용하는 추이를 살펴 본 결과, 처치 및 수술은 2005년에는 사망전 1개월에 86.9% 이었으나, 2010년에는 92.4%로 사망전 1개월 시점에도 처치 및 수술을 시행하는 비율이 확연히 높아졌다. 하지만, 말기암 폐암환자 care에 해당하는 이학요법과 정신요법을 처방받은 환자의 비율은 해가 갈수록 증가하였으나, 여전히 90%의 환자들이 처방받고 있지 못했고, 오히려 사망전 3, 2, 1개월로 갈수록 이용율이 떨어지는 경향을 보였다.

또한, 말기 폐암환자의 적극적 검사현황을 살펴본 결과, CT/MRI/PET 검사는 사망 1개월전에도 2010년 기준으로 각각 36%, 10% 5%에 달하여, 2005년 28%, 6%, 1%에 대비 비중이 증가하였다. 사망 1개월전에 항암치료를 받은 비중은 2005년 14%에서 2009년 18%로 증가하였으나 2010년이 되어 16%로 감소하는 경향을 보이고 있다.

항암제 비용을 사망자 수로 나누어 해당 연도 사망자 1인당 비용을 계산하고 전년도 대비 증가율을 분석해 본 결과, 전체 항암제 비용은 암환자의 1차 보장성 강화 전후인 2005년 대비 2006년 5%로 감소하였고, 감소폭은 1군 항암제가 10%로 2군 항암제의 5%에 비해 높았다. 두 번째 암환자의 보장성 강화 전후인 전체 항암제 비용은 2009년 대비 2010년 9% 감소하였고, 이때는 2군 항암제의 감소폭이 9%로 1군 항암제의 6%보다 컸다.


4) 생존

폐암을 진단받은 전체 환자의 생존율을 분석한 결과, 2006년부터 2010년까지 꾸준히 증가하는 양상을 보였다. 특히, 여성이 남성보다, 65세 미만이 그 이상 연령보다 생존율이 높았다.

수술만 받은 환자군에서는 1년 생존율이 2006년 66.46%, 2010년 83.06%로 해마다 5%이상씩 증가하였는데, 수술만 받은 군에서에서의 생존율 향상은 폐암의 조기발견과 더불어 수술 기법의 발달에 따라 폐암 수술 적응증이 확대된 것이 영향을 주었을 것으로 사료된다.

항암치료만 받는 환자군에서의 생존율은 2006년 44.61%에서 2010년 51.47%로 증가했으며, 특히, 항암치료를 받은 여성에서의 생존율 증가 폭이 남자에서 보다 컸는데, 여성 폐암은 남성의 폐암보다 조직학적으로 선암(adenocarcinoma)가 많고, 예후가 좋으며, 항암제 선택의 폭이 넓은 것 때문으로 추정된다. 항암치료만 받은 환자군을 연령별로 분석하였을 때 75세 이상에서는 1년 생존율이 32.72%에서 38.64%로 5.92% 증가하여, 65세 미만에서의 7.6%보다 상대적으로 증가의 폭이 적은 것을 확인할 수 있었다. 항암제를 이겨낼 만한 적극적인 운동 수행능력(performance)이 뒷받침되는 연령군에서 항암치료를 통해 생존율 향상을 더 도모해 볼 수 있음을 시사한다.

고가의 경구용 타겟항암제를 사용한 환자군에서 그렇지 않은군보다 1년 생존율이 63.70% 대 42.93%로 더 생존율이 긴 것으로 나타났다. 하지만, 이러한 추세는 3년이후 역전되어서, 5년 생존율은 오히려 경구용 타겟항암제 군에서 6.08% 11.13%로 주사항암제만 치료 받은 환자보다 좋지 않았다. Cox 다변량 회귀분석결과, 성별, 연령, 비용, 방사능치료여부, 정신치료 여부, 간호 및 care 여부, 마약성진통제 투여 여부, CT건수, MRI건수, PET건수가 전체 생존율의 예후에 유의하게 독립적으로 영향을 주는 것으로 나왔다.



5) 치료의 질관리

완치 목적으로 수술을 받은 환자를 대상으로 첫 요양개시일로부터 첫 수술까지의 대기기간의 평균은 2004년에 51.9일에서 2010년에는 14.2일로 급격이 감소하였으며, 대기기간에 따른 생존율을 분석한 결과, 여성에서 대기기간으로 인한 수술지연이 통계적으로 유의하게 치료성적을 악화시켰다. 또한, 수술 후 30일 이내의 사망률은 대기시간이 31일 이후로 긴 군에서 큰 폭으로 높았다.


6) 보장성 강화에 따른 본인부담 비용 추이

6개 의료기관의 암환자에 대하여 2001년부터 2010년까지 연도별로 암환자의 본인부담 비중을 확인한 결과 급여 항목내에서 본인부담 비중은 정책적인 본인부담 비율 감소에 따라 2005년에서 2006년 급격하게 떨어져서 10%대를 유지하다가 2010년 10% 미만으로 떨어진 것을 확인할 수 있다. 비급여 본인부담 비중 또한 2008년까지 지속적으로 감소하고 있어 비급여 항목에서 급여항목으로 전환하는 정책변화에 영향을 받는 것으로 분석된다. 그러나 2008년부터 다시 증가하는 경향을 보이고 있어 고가 신의료기술이 비급여 항목에 지속적으로 편입되고 있는 것으로 판단된다. 1인당 평균 지출한 의료비용 중 공단부담비용을 제외한 전체 본인부담 비중은 정책 변화에 맞춰 감소해 오고 있지만 2010년 기준으로 총 본인부담 비중은 여전히 30% 수준으로 나타났다.

항목별로 암환자 1인당 평균 지출 수준을 확인한 결과 영상진단 검사료를 포함한 검사료가 지속적으로 증가하여 전체 의료비용 증 가장 큰 비중을 차지하고 있었으며 입원료는 반대의 경향을 보이고 있었다. 암환자의 1인당 평균 의료비용은 전반적으로 꾸준한 감소 추세에 있는 것으로 나타났다. 각 항목별로 본인부담 비중을 분석한 결과 입원료의 경우 전체 입원료에서 차지하는 본인부담 비중이 급격히 감소하였으나 2010년 여전히 40% 수준으로 전체 항목 중 본인부담 비중이 가장 높은 것으로 나타났다. 마취료의 본인부담 비중은 2005년 이후 변함없이 30% 후반대로 다른 항목에 비해 높은 것으로 확인되었다.

본 연구에서의 본인부담 비중과 건강보험공단의 진료비 실태조사 결과(최영순 등, 2010)를 비교한 결과 2009년 기준으로 조사된 전체 본인부담 비중은 비슷한 것으로 나타났다. 다만 본 연구에서보다 급여 본인부담율에서 다소 차이를 보였다. 본 연구에서는 2009년 10% 이상이었지만 건강보험공단의 진료비 실태조사 분석에서는 상급종합병원에서 5.3% 수준이었다. 본인일부부담산정특례대상으로 2005년 9월 이후 급여 본인부담비율이 10%, 2009년 12월 이후 급여 본인부담비율은 5%로 지속적으로 보장성확대정책을 시행하였으므로 2009년 급여 본인부담비율이 10% 수준이었다가 2010년 10% 미만으로 떨어진 본 연구 결과가 실제 정책 변화를 더 잘 반영하고 있는 것으로 판단된다.


1세부 결론


본 연구에서는 검사 및 치료 위주의 암환자 진료에서 삶의 질을 고려한 care와의 병행이 필요하며, 이를 위해서 care의 질적인 부분에 대한 지표 마련 및 정기적인 재평가가 필요하다. 또한, 암환자를 위한 보장성 강화를 위해서는 급여내 본인부담비중 감소 및 급여기준 완화만으로 부족하며 신의기술의 도입 등으로 확대되는 비급여에 대한 대책이 필요하다.



□ 2세부 : 암 보장성 강화 전·후 건강불평등 효과 평가


2세부 연구방법


1) 의료이용에서의 불평등 변화

본 연구는 암보장성 강화정책이 입원 및 외래의료이용과 전체진료비에 소득계층에 따라 다른 영향을 미치는 지를 확인하고자 하였다. 국민건강보험공단 보험급여자료에서 2002-2010년에 암질환, 간질환, 폐렴으로 진료받은 내역을 추출하여 자격자료와 연계하였다. 정책의 효과를 평가하기 위해 다수준 이중차이분석을 이용하였다. 우선 암환자에서의 소득수준에 따른 정책도입의 영향이 다른지를 확인하였고 다음으로 정책도입이 간질환 및 폐렴 환자와 비교하여 암환자에게 미친 영향을 평가하였다.


2) 과부담 의료비 및 빈곤화에서의 불평등 변화

과부담의료비 발생에서의 불평등 변화를 확인하고자 하였다. 지역가입자와 직장가입자의 보험료를 이용하여 연간 소득을 추정하였다. 과부담의료비는 앞서 추정한 연간 소득 중 본인부담으로 지출한 의료비가 5, 10, 20%이상을 차지하는 경우로 정의하였다. 소득수준에 따른 정책도입의 영향이 다른지를 확인하였고 또한 정책도입이 암환자에게 미친 영향을 간질환 및 폐렴환자와 비교하였다.




2세부 연구결과


1) 의료이용에서의 불평등 변화

암환자에서 정책도입 이후 소득계층에 따른 불평등 개선을 분석한 결과 입원의료이용, 외래의료이용, 전체진료비에서 전반적으로 불평등 정도가 개선되는 것으로 나타났다. 간 및 폐렴환자와 비교하여 암환자 의료이용의 변화를 분석한 결과 암환자의 의료이용이 대체로 증가하였다.

2) 과부담 의료비 발생에서의 불평등 변화

암환자만을 대상으로 하여 정책도입 이후 소득계층에 따른 과부담의료비 발생의 불평등 정도를 분석한 결과 소득이 낮은 계층에서 소득이 높은 계층보다 감소정도가 더 작은 것으로 나타났다. 간 및 폐렴환자와 비교하여 정책도입으로 암환자의 과부담의료비 발생이 감소한 것으로 나타났다.


2세부 결론


본 연구결과 암보장성 강화 정책은 암환자의 의료이용에서의 소득수준에 따른 형평성을 개선시켰고 비록 소득계층이 낮은 경우 그 크기가 작지만 전반적인 과부담의료비 발생을 감소시켰다. 이러한 결과는 보장성 강화정책이 의료이용 및 건강불평등을 개선시키는 효과가 있음을 의미한다. 암환자의 과부담의료비 발생이 다른 질환에 비해 감소하였지만 소득이 낮은 계층에서의 그 감소정도가 작았다는 점에서 볼 때 소득이 낮은 계층의 의료비 부담을 줄이기 위한 방안들이 고려될 필요가 있다.

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