▢ 연구 배경
KCD-8의 분류에는 H81에 해당하는 메니에르 병(H810), 양성 발작성 현기증(H811), 전정성 신경원염(전정신경염, H812)이외에 기타 말초성 현기증(H813)은 다시 이성현기증, 귀원인성, 기타 말초성 현기증, 레르무와이에 증후군 등으로 세분류된다. 이외에 중추기원의 현기증(H814), 기타 전정기능의 장애(H818), 상세불명의 전정기능 장애(H819)가 규약되어 있고 이들은 어지럼(R42)으로 분류되는 포괄적 개념의 어지럼과 함께 건강보험심사평가원의 어지럼 분류자료로 사용된다.
2009년부터 2013년도 건강보험심사평가원에서 발표한 국내 다빈도 질환분류에 따르면 R42, H81은 지속적으로 순위가 상승되어 왔다. 특히 R42는 2009년도에 98위에서 2013년도에 89로 상승되었으며 진료비는 해당기간동안 23.5%상승되었다. H81은 2009년도에 96위에서 2013년도에 73위로 급격히 상승되었으며 진료비는 해당기간동안 49.9%상승되었다. 이런 질환자의 상승은 자연 증가라기보다는 의료 환경의 변화에 따른 진단율의 상승으로 해석되기도 한다. 즉, 동기간 국내 의료기관이 도심에 편중되었으며 집중된 의료기관간 과당경쟁이 의료수요 증가의 요인으로 작용하였을 것으로 생각할 수 있다. 환자 수 증가대비 진료비 상승의 주요원인은 행위수가가 크지 않고 비급여로 시행되는 진단검사가 대다수인 본 질환의 특성상 과도한 약제처방이 주요한 원인으로 생각된다.
1999년 대한 평형의학회가 발족한 이래로 전정재활운동의 임상적 치료효능에 대해서는 전공의와 개원의들을 대상으로 매년 강조하고 있으며 대한이비인후과학회 및 대한이과학회와 같은 학술단체의 학술프로그램뿐만 아니라 전정기능워크샵, 전정기능연수회, 어지럼세미나 등 다수의 학술모임을 통해 지속적으로 전정재활운동의 중요성을 강조하여왔다. 그럼에도 불구하고 전정재활운동은 건강보험심사평가원 기준 의료행위수가가 책정되어 있지 않다. 진료비와 환자의 수는 지속적인 증가 추세를 보이는 반면 의료행위에 대한 통계는 집계되지 않는 실정이다. 일차 진료기관의 입장에서 고가의 진단장비 없이도 단순한 진찰만으로 진단 가능한 질환에서 의료행위수가가 없고 질환설명에 많은 시간을 할애해야 하는 근본방법인 전정재활운동을 우선적으로 선택하기 보다는 대증치료방법인 약물처방(전정억제제)으로 수가를 보전하고 증상을 조기에 완화시킴으로써 재진을 유도할 수 있는 방법을 선택하는 경향이 있을 수밖에 없다. 이는 전정질환에 대한 표준 치료지침이 확립된 바가 없고 경험적인 치료방법을 강조해온 바에 기인한다. 따라서 R42, H81코드사용에 대해 표준 치료 프로토콜을 적용함으로써 불필요한 진료비 상승을 막고 환자에게는 올바른 치료를 선택할 수 있도록 할 수 있도록 하는 정책적 배려가 필요하다.
▢ 연구 목적
대표적인 어지럼증 질환인 전정신경염(H812)과 어지럼(R42)에 대해 건강보험심사평가원의 청구자료를 조사함으로써 국내 어지럼 진료현황을 조사하고 약제-전정재활운동관련 문헌고찰을 통해 표준화된 진료지침을 확립하고 동시에 국내 전문 의료인들의 추천 치료지침을 검증함으로써 국내 진료현황에 맞는 어지럼 진료지침을 확립하고자 한다.
▢ 연구 방법
건강보험심사평가원의 2009년부터 2013년까지 H81 및 R42 질병코드를 이용하여 청구된 자료를 중심으로 추세 및 약제사용 현황, 검사 및 처리 현황을 분석하여 보았다. 표준화되고 국내 현실이 반영된 어지럼 관련 진료지침을 마련하기 위해 국내외에서 연구된 문헌에 대한 체계적 문헌고찰을 시행하며 주제는 ‘전정신경염에서 약물요법과 전정재활치료의 임상효과 비교’로 설정하였다.
이와 동시에 어지럼 관련 국내 전문 의료인들을 대상으로 전정신경염에 대한 진료방침을 설문조사하고 이를 바탕으로 전향적 무작위 다기관 연구를 통해 약물요법과 전정재활치료 임상효과 비교연구를 하였고 연구에는 치료 전과 후의 이학적 검사, 전정기능검사 및 어지럼 장애척도 설문이 포함되었다.
▢ 연구 결과
∙ 전정신경염의 역학적 특성이 외국과 국내에서 많은 차이를 보였다.
∙ 다양한 어지럼증의 원인 중에서 임상적으로 증상이 가장 뚜렷하여 감별진단이 쉽고 self remission하는 질환인 전정신경염에서 2013년 투약기준으로 벤조다이아제핀은 권고량의 14.3배, 항히스타민의 경우 43.8배 긴 기간동안 투약이 이루어졌다.
∙ 전정신경염에 대한 약제 남용은 지역과 연령대에 구별 없이 이루어지고 매년 증가 추세에 있었다.
∙ 전문 의료인이 권하는 항히스타민제 3일 처방과 4주간의 전정재활운동군의 발병 8주에 측정된 어지럼 장애척도 및 각종 전정기능검사상 차이가 없었다.
∙ 국내의 전정신경염 환자에 대한 전문 의료인의 치료방법은 단기간 약물치료와 급성기 이후에 지속적인 전정재활치료이며 이는 매우 합리적임을 확인하였다.
건강보험심사평가원의 자료분석에 따르면 전정신경염은 기존에 알려진 남녀의 차이가 없다거나 3-50대 중년에서 호발한다거나, 바이러스질환으로 특정 계절에 호발한다거나 하는 현상과 달리 2013년 기준으로 국내는 50대(23.5%), 60대(20.5%), 70대(20.2%)로 뚜렷하고 지속적으로 고령층에서 높은 발병률을 보였다. 남녀성별에 따른 발병률은 여성에서의 65.3%로 호발이 뚜렷하여 외국의 조사와 많은 차이를 보였다.
감별진단이 쉽고 시간의 경과에 따라 자연치유가 가능한 질환인 전정신경염의 치료에서 벤조다이아제핀 계열은 투약기간이 2009년도 40.1일에서 2013년도 42.9일로 증가되었다. 2013년 기준 베타히스틴은 194.6일, 진토제는 96.6일, 은행잎제재는 153.2일, 항히스타민는 131.4일, 스테로이드제는 37.9일로 전문 의료들이 권하는 약물 사용기간인 3일의 43.8배에 달하는 기간 동안 투약이 이루어지고 있으며 3개월 정도의 간헐적 추적관찰기간을 표준추적관찰기준으로 살펴보면 2배 이상 추적관찰이 이루어 지고 있으며 청구된 비용으로 환산하면 매우 잦은 추적관찰이 이루어지고 있음을 알 수 있었다. 더군다나 전정신경염에 대한 약제 남용은 지역과 연령대에 구분 없이 이루어지고 있었고 이러한 현상은 매년 매우 빠르게 증가 추세에 있었다.
체계적 문헌고찰을 통해 전정신경염에서 전정재활운동은 재활운동을 실시하지 않는 것보다 증상의 치료에 효과적임을 확인하였다. 전정재활운동을 실시한 환자군은 자세의 균형을 객관적으로 나타낼 수 있는 SP value와 어지럼증상을 환자가 주관적으로 판단하는 어지럼 장애척도(dizziness handicap inventory, DHI)에서 전정재활운동을 실시하지 않은 환자군보다 좋은 결과를 나타내었다. 또한 전정재활운동을 시행한 군은 치료약제(corticosteroids)를 사용한 군과의 증상완화 측면에서 효과가 떨어지지 않음을 확인하였다. 이를 토대로 전정재활운동은 치료약물을 대신할 수 있는 효과가 탁월한 전정신경염 치료방법으로 권장할 수 있음을 알 수 있었다.
문헌고찰의 결과와 선행연구의 결과를 토대로 전문 의료인이 권하는 항히스타민제 3일 처방과 4주간의 전정재활운동군에서 발병 8주시점에 측정된 어지럼 장애척도 및 각종 전정기능검사상 차이가 없음을 소수의 급성 전정신경염 환자를 대상으로 무작위 배정을 통해 비교검증을 시행하였으며 3일 약제 사용군과 4주 전정재활운동군 사이에 어지럼 장애 척도와 각종 전정기능검사상의 차이를 보이지 않았다. 따라서 최종적으로 전정신경염 환자에 전문 의료인들이 권하는 단기간 약제사용이나 급성기 이후 전정재활운동은 전정신경염의 표준치료방침으로 매우 합리적인 방법임을 증명할 수 있었다.
▢ 결론 및 정책적 제언
전정신경염을 비롯한 전정기관의 기능변화로 유발되는 가역적인 질환에서 전정보상을 억제하는 약제의 과다 혹은 장기가 사용은 증상의 장기화를 유발시키게 된다. 따라서 치료는 증상 초기의 어지럼 증상 경감만을 목적으로 해야 하며 이후 지속적인 전정재활운동을 유지하도록 해야 한다.
전정재활치료는 연령이나 성별에 구별 없이 언제 어디서나 사용이 가능하고 매우 생리적인 치료법으로, 적절한 전정재활치료는 의료인의 교육과 함께 대국민 홍보가 필요하다. 또한 전정재활운동법을 활성화시키기 위해서는 환자교육에 따른 상담 및 교육에 적절한 수가가 반영되어야 한다.
▢ Background
According to KCD-8, in classification of H81, Meniere’s disease (H810), benign paroxysmal vertigo (H811) and vestibular neuritis (H812)are included. Besides other peripheral vertigo (H814) can be subdivided with aural vertigo (H81.30), otogenic vertigo, other peripheral vertigo and Lermoyez’s syndrome. And other than that vertigo of central origin, disorders of vestibular function are regulated and these disease are included commonly as vertigo (R42) in Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA).
As reports about frequency of disease by HIRA from 2009 to 2013,, the ratings of R42 and H81 have been increased. Especially for R42, the rating has risen from 98 in 2009 to 89 in 2013, and medical service fee increased 23.5%, and as well with H81, the rating increased from 96 in 2009 to 73 in 2013, and its medical service fee increased by 49.9%. The number of patients significantly increased which also can be caused by changed in healthcare environment. Since many medical institutions are placed in cities and downtowns, excessive competitions affected the healthcare services. Main cause of increased medical service fees seems to be superfluously prescribing of medications.
Since 1999 when The Korean Balance Society established its organization, the importance of vestibular rehabilitation exercise has been stressed to residents and general practitioners each year. In meetings such as Korean Society of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Korean Otological Society, vestibular workshop and two clinical dizziness seminars, the effectiveness of vestibular rehabilitation exercise has been emphasized. However, the medical service fees are not arranged with HIRA. As for the results, medical treatment practice cannot be statistically calculated compared with the ratio of patients and medical service fee.
With primary medical care centers and medical practitioners, the rehabilitation exercise can hardly be the first treatment plan with disease that can be observed with simple assessments and when expensive diagnostic equipments are needless, and to perform the rehabilitation exercise, a staff has to spare some time to explain the exercise. With cases like primary medical centers, they prefer to prescribe the medication to preserve the medical fees and to relieve the symptoms at the early stage and schedule patients with follow up.
Since there is no standard guideline for the vestibular neuritis treatment, empirical treatment methods are emphasized among the clinicians. Therefore, by applying the standard treatment protocols to R42, and H81, a new policy regards are needed to reduce unnecessary medical charges and to provide accurate treatments to patients.
▢ Objective
This study was performed to research domestic vestibular neuritis treatment status and to evaluate the effectiveness between vestibular suppressant and vestibular rehabilitation groups through the literature review; at the same time, to verify treatment guidelines provided from domestic healthcare providers or professional medical staffs. Proposing a standard treatment method for vestibular neuritis is the purpose of this study by reviewing billing data from the HIRA about typical dizziness disease, vestibular neuritis and vertigo.
▢ Methods
The status of trends and usage of medication, testing and processing were statistically evaluated by using illness code H81 and R42 from the HIRA.
To establish treatment guidelines regarding dizziness reflecting domestic status, systemic literature review was performed and decided the title as “The Comparative Study of Effectiveness in Vestibuloneuritis Using Vestibular Exercise Therapy".
At the same time, a survey was conducted targeting domestic otology doctors about treatment status, and based on the result, a prospective randomized multi-center clinical research was performed to compare medication groups and vestibular exercise groups. The dizziness handicap inventory (DHI) scores and other tests results such as posturography, bithermal caloric test, and rotation chair test of Pre-treatment and post-treatment were measured.
▢ Results
∙ Prescription of medications were 43.8 times overly administered than recommended days by professional healthcare providers.
∙ Unnecessary tracking observations had been done twice longer than standard tracking observation period (3months), resulting in the increase in the medical service fees to the patients.
∙ In the systematic literature review, we found that vestibular rehabilitation exercise is effective on treating the vestibular neuritis.
∙ The prospective clinical research results showed no difference between control group (dimenhydrinate, 50mg, 3 times/day, for 3 days) and treatment group (vestibular rehabilitation, 5 times/day, for 4 weeks).
Vestibular neuritis was formerly known to occur mostly among the age groups of 30-50’s and to appear in certain season as in virus form. But according to data from the HIRA in 2013, in Korea, vestibular neuritis is most likely to appear in 50’s (23.5%), 60s (20.5%) and 70’s (20.2%) which shows higher chance to get vestibular neuritis in advanced age. The incidence rate between two gender groups shows that women have higher chances to get the disease with 65.3%. The results are quite different when comparing with foreign countries.
In order to treat the vestibular neuritis, the usage of benzodiazepine class has increased as average 40.1days in 2009 to 42.9 days in 2013. This phenomenon is unnecessary when the symptoms are easily detectable and has significant characteristic of “self-remission”. Based on 2013 study cases, the average usages days were 194.6days for betahistine; 96.6days for antiemetics; 152.2 days for Ginkgo extract; 131.4 days for antihistamine; and 37.9 days for steroids. These medications were 43.8 times overly prescribed than recommended days by professional healthcare providers. And twice longer period of tracking observations had been done than the standard tracking observation period, which causes the increase in the medical service fees charging to the patients. Besides, vestibular suppressant were being misused regardless ages and regions, and the status intend to increase each and every year.
Through the systemic literature review, we observed that vestibular neuritis was treated effectively when the rehabilitation exercise was performed. Groups that performed the exercise showed improved test results through SP value which objectively evaluate patient’s postures and balance ability and though subjective symptoms by scoring DHI-physical, disability scale and visual analog scale. Also both exercise group and corticosteroid treated group showed equivalent results in alleviating symptoms which mean that the rehabilitation exercise can be recommended to treat the vestibular neuritis.
▢ Conclusions
Based on the literature review and previous study, the randomized clinical study was conducted with two different controlled groups, one group was to take the antihistamine for three days and the other group was to perform vestibular rehabilitation exercise ,and both treatments were administered by professional health care providers. DHI scores and other test results such as posturography, bithermal caloric test, and rotation chair test were compared between two groups, and no significant test results were showed.
As for the effective results, in patients with vestibular neuritis, administering vestibular suppressant for short amount of time and after acute stage has passed, teaching them vestibular rehabilitation exercise is effective to treat the disease.
▢ Plain Language
Some reversible disease like vestibular neuritis, caused from functioning changes in vestibular organ, can compensate and restore its features. But overdosing or long-term usage of vestibular suppressant can prolong the symptoms. The purpose of administering the medication is only to reduce the symptoms in early stage of onsets and the main treatment should be the rehabilitation exercise.
Vestibular rehabilitation exercise is an effective treatment method and it can be easily performed at anytime and anywhere regardless all ages and sex. Therefore, the exercise should be advertised nation-widely and taught by the medical instructors. Especially, education for all healthcare providers and medical staff should be carried out in general.
In order to promote and activate the rehabilitation exercise, the new policy should be established regarding charging medical service fees followed by teaching.
▢ Acknowledgement
This Research was supported by National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency(NECA) funded by the Ministry of Health and welfare(grant number NC-15-002).
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한국보건의료연구원