▢  연구 배경

국내 심장질환 사망률은 2005년부터 2015년까지 10년간 41.6%가 증가하여 2014년부터는 질병사인 중 2위를 차지할 만큼 빠르게 증가하고 있다. 그 중 약 52%는 허혈성 심장질환으로 2015년 기준 인구 10만 명당 28.9명이 해당 질환으로 사망한 것으로 나타났으며 특히 급성 심근경색에 의한 사망이 주를 이루고 있다. 급성 심근경색은 심장의 관상동맥이 혈전에 의해 막혀 심장근육으로 혈액이 공급되지 않아 발생하며 발생 직후 병원에 도착하기 이전에 환자의 1/3이 사망한다고 알려져 있다. 따라서 급성 심근경색 치료의 핵심은 가장 빠른 시간 안에 관상동맥 협착을 다시 열어 주는 것으로 발병 후 2~3시간 내에 관상동맥중재술을 시행하는 병원으로의 후송이 가능하다면,풍선 확장술 및 스텐트 삽입술을 시행하는 것이 표준화된 치료로 확립되어 있다. 그 외 관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention, PCI)로 해결하기 어려운 다혈관 협착이나 복잡한 해부학적 구조를 갖고 있는 관상동맥 협착의 경우에는 관상동맥우회로 이식 수술(coronary artery bypass graft surgery, CABG)을 시행하는 것으로 되어 있다. 

환자의 상태가 안정되어 퇴원하게 되면 그때부터는 급성 심근경색의 재발 및 관련 합병증의  발생을 최소화하기 위한 2차 예방 치료가 이루어져야 하며, 이와 같은 2차 예방치료에는 관상동맥질환에서의 적정 약물치료(optimal medical therapy)와 함께 당뇨병, 고혈압, 고지혈증이 동반된 경우 해당 약물치료를 병행하면서 금연, 식이요법, 규칙적인 운동, 스트레스 관리를 포함한 철저한 자기관리가 이루어져야 한다. 그러나 급성 심근경색 환자가 급성기 전문치료를 받고 퇴원하게 되더라고 한동안은 빈맥, 잦은 부정맥, 심박출량 감소, 빈번한 기립성저혈압 및 운동유발성 고혈압 등으로 적절한 운동을 수행하기 어려운 경우가 많다. 특히 오래전부터 허혈성 심장병을 앓아 오던 환자가 급성 심근경색으로 입원치료를 받게 된 경우에는 골격근육이 퇴화되고 근육 산화능력도 감소되어 전반적인 운동능력이 더욱 저하되어 있다. 따라서 심장질환 환자의 심혈관, 골격근육, 호흡기능, 에너지대사, 정신심리 및 사회적 기능 등에 대한 포괄적 접근을 통해 환자가 일상생활로 복귀할 수 있도록 하는 심장재활의 역할이 점차 강조되고 있다. 

북미와 북유럽을 포함한 의료 선진국에서 심장재활은 이미 보편화된 치료이며 그 효과와 안전성 및 권고수준이 확인되어 있는 필수적인 치료로 받아들여지고 있다. 그에 비해 국내의 경우, 심장재활의 효과에 대한 국내 연구 부족, 심장재활에 대한 의료인 인식부족, 전문 의료진 및 시설의 부족, 환자들의 참여 동기 및 여건 부족 등의 어려움으로 참여율이 미미한 실정이다. 그러나 최근 들어 심장재활의 중요성에 대한 인식이 높아지면서 2017년 2월 1일부터 건강보험 급여항목으로 포함되는 등 심장재활 활성화에 대한 노력이 이루어지고 있다.

이에 본 연구에서는 급성 심근경색 환자에서 심장재활이 퇴원 후 재발률, 재입원율, 재시술률 및 사망률 등 예후개선에 미치는 영향과 이에 따른 의료비 절감 효과를 확인하고 이를 통해 향후 심혈관질환 예방사업 등 국가 의료정책 및 전략 수립에 대한 객관적 근거를 제시하고자 한다.  

▢  연구 목적

본 연구는 심장재활이 급성 심근경색 입원환자의 퇴원 후 예후개선에 미치는 효과를 확인하고자 하며 이를 위한 세부 연구내용은 아래와 같다.

첫째, 체계적 문헌고찰을 통해 심장재활이 급성 심근경색 환자의 퇴원 후 예후에 미치는 영향을 확인하고자 한다. 둘째, 심장재활을 시행하고 있는 의료기관을 대상으로 급성 심근경색으로 입원치료를 받고 심장재활에 의뢰된 환자 중 심장재활 참여군과 비참여군을 파악하고 후향적 의무기록 자료를 조사하여 환자의 임상적 특성을 비교한다. 셋째, 환자의 후향적 의무기록 자료와 건강보험심사평가원의 건강보험 청구자료를 연계하여 심장재활 참여 여부에 따른 주요 임상사건 발생률을 비교 분석하고자 한다.

▢  연구 방법 및 결과

체계적 문헌고찰

본 연구에서는 선행문헌 고찰 및 전문가 의견을 바탕으로 “심장 재활이 급성 심근경색 환자의 재발, 재입원, 재시술, 사망률 등 임상적 예후에 영향을 주는가?”를 핵심질문으로 선정하였다. 대상 환자는 급성 심근경색 환자, 중재군(intervention) 및 비교군(comparator)은 각각 심장재활과 일반치료(usual care)로 설정하였으며 유효성에 대한 결과지표로는 재발률, 재시술률, 재입원율 및 사망을 포함하였다. 관찰 시점 및 관점에 따라 선행 체계적 문헌고찰의 결과가 일관적이지 않고 내과적 선행치료 수준에 따른 예후의 차이가 존재하여 2000년도 이후의 문헌만을 선정하기로 하였으며 연구유형은 관찰연구 이상으로 하였다. 문헌검색은 핵심 문헌검색 데이터베이스인 Ovid-Medline, Ovid-EMBASE, Cochrane library를 비롯하여 CINAHL과 2개의 국내 데이터베이스를 이용하였다. 광범위한 문헌검색을 위하여 연구대상(P)와 중재법(I)만을 고려하였으며, ‘Myocardial infraction’, ‘percutaneous coronary intervention’, ‘angioplasty’, ‘stent’, ‘rehabilitation’ 등을 변형하여 검색을 수행하였다. 문헌의 선택은 기존에 수립된 PICOTS-SD를 바탕으로 검색된 모든 문헌들에 대해 중복 검색된 문헌을 배제한 후 두 명 이상의 연구자가 짝을 이루어 세 번의 선택/배제 과정을 독립적으로 시행하고 의견 합의 과정을 거쳐 이루어졌다. 문헌의 비뚤림 위험 평가(quality assessment)는 무작위배정 비교임상시험연구(randomized controlled trial, RCT)의 경우 Cochrane의 Risk of Bias (RoB)를 이용하였고 비무작위 연구는 Risk of Bias for Nonrandomized studies(RoBANS)를 통해 수행하였다. 자료 분석은 기본적으로 연구유형(RCT와 Non-RCT)을 구분하여 이루어졌다. 양적 합성이 가능한 경우 메타분석을 시행하고 이질성을 검증하였으며 합성이 가능하지 않은 경우는 질적 서술(qualitative analysis)을 하였다.

..........................................................................중    략......................................................................................

▢  Background

The cardiovascular mortality rate in Korea has rapidly increased by 41.6%, over a 10-year period between 2005 and 2015, which has become the second most common cause of death since 2014. Among the causes of death, ischemic heart disease accounted for approximately 52%; 28.9 per 100,000 individuals died of this disease in 2015, and in most cases, the cause of death was acute myocardial infarction (AMI). AMI occurs from a lack of blood supply to cardiac muscles due to blockage of the coronary arteries that is caused by a thrombosis; upon its onset, it is known that one-third of patients die before arriving at the hospital. Therefore, the key to treating AMI is to reopen the coronary artery stenosis as quickly as possible. Moreover, if it possible to transport the patient within 2~3 hours from the onset of AMI to a hospital that is capable of performing percutaneous coronary intervention (PCI), then the established standard treatment involves balloon angioplasty and stent insertion. In cases that are difficult to resolve with PCI, such as those that involve multi-vessel stenosis or coronary artery stenosis with complicated anatomical structure, coronary artery bypass graft (CABG) surgery may be performed.

When the patient stabilizes and is discharged, the secondary prevention must begin to minimize the AMI recurrence and the onset of AMI-related complications. Such secondary preventive treatments should include the optimal medical therapy for coronary artery disease and combination therapy with appropriate medications if there are comorbidities, such as diabetes, hypertension, and hyperlipidemia. The patients should also adopt strict self-care practices that include smoking cessation, dietetics, regular exercise, and stress management. However, even if a patient with AMI is discharged after receiving professional acute care, the patient may face difficulties performing regular exercises due to tachycardia, frequent arrhythmia, decreased cardiac output, frequent orthostatic hypotension, and exercise-induced hypertension for a certain period of time. In particular, if a patient with a lengthy history of ischemic heart disease receives inpatient treatment for AMI, the overall ability of that patient to exercise would be reduced even more, due to skeletal muscle degeneration and reduced muscle oxidative capacity. Accordingly, a greater emphasis is being placed on the role of cardiac rehabilitation (CR) that can allow patients to return to their daily life activities through a comprehensive approach that focuses on cardiovascular, musculoskeletal, respiratory, energy metabolism, psychological, and social functions. 

In medically advanced countries, including those in North America and northern Europe, CR has already become a universal treatment and is being accepted as an essential treatment with proven safety, efficacy, and grade of recommendation. In contrast, the participation rate for CR remains low in Korea due to the difficulties associated with a lack of domestic studies, awareness about CR among medical professionals, specialists and specialized facilities, and motivation and circumstantial factors that facilitate patient participation. However, with the recent heightened awareness about the importance of CR, there are ongoing efforts to actively promote CR, such as CR inclusion as a national health insurance benefit schedules since February 1, 2017.

Accordingly, the present study identified the effects of CR on prognosis improvements, in terms of recurrence, readmission, revascularization, and mortality rates in patients with AMI, and the related healthcare cost reductions. The study aimed to use these findings to present objective evidence for establishing future national healthcare policies and strategies, including cardiovascular disease prevention projects.

▢  Objectives

The study objectives were to identify the effects of CR on improvements in the post-discharge prognosis of inpatients with AMI. The detailed contents of the study were as follows: 

First, a systematic literature review was conducted to identify the effects of CR on the post-discharge prognoses of patients with AMI. Second, among patients who received inpatient treatment for AMI and were referred for CR at medical institutions that conduct CR, CR participation and non-participation groups were identified, and their clinical features were compared by retrospectively reviewing their medical records. Third, retrospective patient medical records were linked to national health insurance claims data from the Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA) for a comparative analysis of the incidence of major clinical events, based on CR participation.

▢  Methods and Results

Systematic Review

In this study, we selected the key question as "Do cardiac rehabilitation affect the clinical prognosis such as recurrence, readmission, revascularization, and mortality in AMI patients?” Target population, intervention/comparator groups were set to be AMI patients, CR, and usual care, respectively. Primary outcomes for effectiveness of CR included recurrence, revascularization, readmission, and mortality. Studies published after 2000 were considered due to the inconsistency of results based on the study year and quality of treatment which could affect clinical outcomes. Literature search was conducted through Ovid-Medline, Ovid-EMBASE, Cochrane library, CINAHL and 2 Korean databases using keywords such as ‘Myocardial infraction’, ‘percutaneous coronary intervention’, ‘angioplasty’, ‘stent’, ‘rehabilitation’. Two reviewers independently reviewed the titles, abstracts, and full articles for study selections based on the predetermined inclusion/exclusion criteria. Quality assessment was conducted using Risk of Bias for randomized controlled trial (RCT) or the Risk of Bias Assessment Toll for Non-randomized Studies (RoBANS). Analyses were separately performed with regards to study design (RCT or Non-RCT). If quantitative analysis was feasible, meta-analysis was conducted. 

..........................................................................중    략......................................................................................

요약문 i

Executive Summary vii

Ⅰ. 서론 1

  1. 연구배경 및 필요성 1

  2. 연구 목적 3

Ⅱ. 선행연구 및 현황 5

  1. 심장재활 개요 5

  2. 심장재활의 임상적 효과 9

Ⅲ. 심장재활의 효과성 – 체계적 문헌고찰 18

  1. 연구방법 18

  2. 연구결과 24

  3. 소결 42

Ⅳ. 심장재활의 효과성 – 후향적 환자자료 44

  1. 후향적 의무기록 조사 44

  2. 건강보험 청구자료 연계 51

  3. 연구결과 62

  4. 소결 89

Ⅴ. 고찰 및 결론 91

  1. 연구의 의의 및 제한점 91

  2. 결론 및 제언 96

Ⅵ. 참고문헌 98

Ⅶ. 부록 102