▢ 연구 배경

 현재 대한민국의 심각한 사회문제로 대두되고 있는 것이 저출산과 고령화이다. 이러한 사회적 문제는 곧 보건의료분야에도 큰 숙제를 안기고 있으며, 치료 중심의료에서 예방과 관리 중심 의료로 패러다임 전환을 해야 하는 당위성을 안겨주고 있다. 65세 이상 노인인구와 고혈압, 당뇨병 등 만성질환 증가로 늘어나는 의료비가 건강보험 재정을 압박하고 있으며, 정부는 폭발적 의료비 증가를 체감하고 있다. 

전문가들은 환자의 질병 위험을 낮추고 삶의 질을 높이며, 사회적 의료비 부담을 낮추려면 적극적 치료와 더불어 질병의 예방과 관리 체계를 강화할 필요가 있다고 강조한다. 치료를 중심으로 두되, 예방과 관리로 의료서비스의 영역을 확장해 나가야 한다는 제언이다. 

▢ 연구 목적

2019년 10월, 의료법 시행규칙 제41조(진료과목의 표시)의 개정으로 인해 ‘예방의학과’가 진료과목으로 편입됨에 따라 임상의료에서의 예방의학에 대한 역할이 확대되고 있다. 본 연구는 예방의학과가 진료과로서 보건의료분야에 기여하기 위해 제공할 수 있는 서비스와 그 방법에 대해 제안하고자 시도되었으며 구체적인 목적은 다음과 같다.

1) 과학적 근거가 있는 예방의료서비스 제시

 - 근거 기반 의사결정 방법을 따라 권고된 예방의료서비스 제시

2) 국내 현실에 적합한 예방의료서비스 제공 방안 제시

 - 예방의학 뿐만 아니라 임상 진료과목 등 의료기관에서 예방의료서비스를 제공할 수 있는 모형 개발 및 수가정책 방향 제시

▢ 연구 방법

국내 질병예방 정책 현황과 예방의료서비스를 강조하고 있는 영국, 호주 등의 동향을 알아보고 국내외 문헌고찰을 통하여 과학적 근거가 있는 예방의료서비스 항목을 도출하고자 하였다. 또한, 전문가 자문회의 등을 통하여 예방의료서비스 제공 모형 등을 제시하였다. 

설문조사를 통하여서는 1) 예방의학과 개설 우선순위, 2) 예방의학 전문의의 예방의료서비스 경험 및 자체평가 능력, 3) 입원환자 통합예방관리센터 운영 안에 대한 의견을 확인하였다. 또한, 세미나를 통하여 연구결과에 대한 예방의학 전문의의 의견을 수렴하고자 하였다. 

▢ 연구 결과

과학적 근거가 있는 예방의료서비스 항목 제시를 위하여 미국 질병예방서비스특별위원회(USPSTF)에서 제시한 권고등급 A, B 항목을 정리하여 제시하였다. 2021년 12월 현재 기준, 102개 권고목록이 발표되었으며, 이 중 권고등급별로 분류하면, A등급 12개, B등급 36개이다. 각 해당 권고목록 당 대상자를 구분하여 중복되는 서비스 항목이 포함되어 있어서 총 A, B등급에 해당하는 예방의료서비스는 총 46개였다. 유형별로 구분하면 선별검사 서비스 29개, 상담서비스 14개, 예방 약제서비스가 9개였다. 또한 국내 질병예방서비스위원회(KPSTF)에서 발표한 총 7개 예방의료서비스 항목 중 6개가 권고등급 A, B 등급이었다. 그리고, 현재 국내에서 급여로 제공되고 있는 예방의료서비스 항목과 수가시범 사업 항목들을 정리하여 제시하였다. 

이러한 과학적 근거에 기반한 예방의료서비스를 제공하기 위해 국내에 적합한 제공 모형을 제안하였다. 먼저 우리나라 전체 의료전달체계를 아우르는 거시적인 제공 모형 보다는 현실적으로 현재 의료전달체계 내에서 실현 가능성이 높은 모형을 제안하는 방향으로 의견을 모았다. ‘통합예방관리센터’라는 이름으로 모형을 제안하였으며, 이는 책임의료기관 기반의 공공보건의료의 거버넌스 내에서 퇴원환자 추적관리 사업을 주도적으로 실행하는 모형이다. 다양한 퇴원환자들이 입원치료를 마친 후 개인별로 적합한 예방서비스를 제공받을 수 있도록 조율하는 역할을 수행하며, 재입원을 예방할 수 있도록 하는 예방의료서비스가 체계적으로 제공될 수 있도록 관리하는 모형이다. 입원을 유발한 질환자체에 대한 교육, 재발방지를 위한 위험인자 관리, 퇴원 이후 유의해야 할 증상 교육 등을 제공하고, 지역사회 내 지원 받을 수 있는 보건복지 서비스 연계 사업이 포함되어 있다. 지불보상체계는 각종 시범사업 수가로 상급종합병원 내 부서 유지는 비현실적인 점을 감안하여 1년 단위 인두제로 제안하였으며, 의료취약지의 경우 기본 사업비를 배정하는 세금에 기반한 사업비가 바람직할 것으로 생각하였다. 이를 위하여 예방관리센터의 서비스 기반 학부생, 전공의 교육을 시행하고, 전공의는 파견교육을 통해 관리대상 질환중심의 임상과에서 교육을 받는 형태를 제안하였다. 또한 공공보건의료 연계체계 내 파견교육도 포함하였다. 이와 더불어 건강위험 사정 도구의 개발과 타당도 평가연구, 환자보고성과 도구의 개발, 예방적 중재의 효과 평가연구들을 수행하고, 통합예방관리센터 성과 평가를 위한 레지스트리 구축 등 예방의학과 연구기능을 강화하는 방안도 제안하였다. 

이러한 내용을 바탕으로 예방의학 전문의 대상 설문조사를 시행하였다. 첫 번째로 ‘의료기관과 지역사회에서 예방의료서비스를 제공하기 위해서 예방의학과 개설이 우선적으로 필요한 기관은 어디인가?’라는 질문에서는 종합병원이 56.9%로 1위, 예방관리센터(권역 심뇌센터 등)이 54.1%로 2위를 차지하였으며, 기존에 예방의료서비스로 주로 언급되던 건강검진센터는 45.9%로 3순위로 조사되었다. 종합병원에 예방의학과 개설, 예방관리센터(권역 심뇌센터 등)에 예방의학과 개설 요구는 인구 고령화로 만성질환자가 증가함에 따라 만성질환 예방 및 만성질환자의 중증합병증 발생을 줄이기 위한 노력이 더 증대될 필요가 있고, 종합병원, 지역사회를 아우르는 포괄적인 예방의료서비스의 정착 필요성 때문으로 사료된다. 

두 번째로 ‘예방의료서비스를 제공해 본 경험이 있는지?’에 대한 질문에서는 향후 임상예방서비스를 제공에 참여할 의향이 있다고 응답한 사람에서 고혈압, 당뇨병에 대한 건강검진 경험 81.4%, 건강위험평가는 67.4%, 상담의료서비스는 73.3%가 경험이 있었고, 의료서비스 수준은 ‘매우 잘 할 수 있다’를 10점 만점으로 볼 때 고혈압, 당뇨병에 대한 건강검진 평균 8.2점, 건강위험평가 평균 7.4점, 상담의료서비스 평균 7.6점으로 높은 점수를 보였다. 그러나, 향후 임상예방서비스를 제공에 참여할 의향이 있는 사람의 암 건강검진, 예방접종 및 부작용상담, 정신건강 선별검사, 위험인자 관리를 위한 약제처방, 예방적 약제처방, 임신 및 생신관련 예방서비스 경험은 50% 미만이었고, 자가 평가한 의료서비스 수준도 평균 7점 미만이어서 이에 대한 훈련 및 교육프로그램 개발이 필요하다. 

세 번째로 ‘입원환자 통합예방관리센터 운영안에 대하여 서비스 개요와 예방의학과의 역할이 예방의학 분야의 학문적 정체성에 부합하는가?’에 대한 질문에서는 의과대학 근무자와 정부, 공공기관 근무자는 긍정적으로 평가하였으나, 의료기관 및 건강검진센터에 근무하는 사람은 보통 의견 혹은 부정적 의견을 제시하였다. 이는 의료기관 및 건강검진센터 근무자의 경우 현재 의료기관에서 선별검사 업무에 근무할 가능성이 높아서 예방서비스 모델로서 입원환자를 대상으로 하는 것에 다소 부정적 의견을 제시한 것으로 판단된다. 특히 예방의학 전문의로서 전공이 임상예방이라고 표현한 10명에서도 마찬가지로 보통 의견 혹은 부정적 의견을 제시하였는데 무증상자를 대상으로 선별검사를 직접 수행하고 있기 때문에 다소 부정적 의견을 제시한 것으로 판단된다. 그렇지만 입원환자 대상 통합예방관리센터를 시작으로 대상 질환의 범위와 서비스 범위의 단계적 확대방안의 적절성에 대해서는 긍정적 의견이 대부분이었고, 특히 개인별 임상경험이 존재하는 타과 전문의 자격을 보유한 경우와 향후 임상예방서비스에 종사할 의향이 있는 경우에는 임상예방서비스를 제공할 수 있는 능력과 의지가 더 높은 군으로 평가할 수 있는데 이 사람들에서 입원환자 통합예방관리센터 방안은 더 긍정적인 평가를 받았다. 입원환자 통합예방관리센터가 운영되면 기존에 수행하시던 예방의학 업무인 교육, 연구 그리고 보건사업의 기획 및 수행에 있어서 시너지가 기대되는지에 대해서는 모든 연령대, 모든 전공에서 근무지 유형과 임상예방서비스 제공의향 여부에 상관없이 교육, 연구, 보건사업의 기획 및 수행에 시너지가 기대된다고 답변하였다. 결론적으로 예방의학 전문의를 대상으로 한 설문조사에서 입원환자 통합예방관리센터 운영안에 대해서는 학문적 정체성과 일치한다는 긍정적 의견과 기존 예방의학 업무인 교육, 연구, 보건사업의 기획 및 수행에 시너지를 기대하는 것으로 조사되었다. 

세미나를 통하여서는 연구결과에 대한 의견을 수렴하였으며, ‘예방의료서비스 정의 및 범위’, ‘예방의료서비스 제공 모형’, ‘교육 및 훈련’, ‘서비스 제공자’, ‘기타’로 분류하여 제시하였다. 예방의료서비스 제공 모형에 대한 의견이 가장 많이 제시되었으며, 3차 예방에 예방의학 전문의가 참여하는 것이 현재 국내 현실을 감안했을 때 적절하다는 의견과 임상과와의 충돌 등 여러 우려 섞인 의견도 제시되었다. 

▢ 결론 및 제언

제시된 연구결과에 대해서 자문위원회에서는 다음과 같이 제언하였다. 

첫째, 예방의료서비스가 근거기반이어야 한다는 판단 하에 본 연구에서 검토, 제시한 예방의료서비스가 미국 질병예방특별위원회의 권고목록을 중심으로 구성된 것에 대해 자문위원회에서는 다음과 같은 추가 의견이 있었다. 위암예방을 위한 헬리코박터파일로리 제균치료는 NEJM에 출판되어 위암예방효과를 임상 증명한 치료법이지만 USPSTF 권고목록에 담겨있지 않으므로 해당 목록만을 검토, 제시한 것은 한계가 분명하다는 의견이었다. 단, 이것이 예방의학 전문의의 관심이 되어야하는지, 예방의학 전문의가 관여하여야 하는 서비스인지에 대해서는 논의가 필요할 수 있으며, 이러한 목록의 작성에 앞서 예방의학 전문의가 임상에서 무엇을 할 것인가에 대한 고민이 선행되었어야 한다는 지적도 있었다. 또한, 국내 질병 부담과 중요도가 현재의 접근 방법으로는 반영되기 어려우며, 이러한 목록의 개발은 예방의학 내에서 세부 분야별 전문가들의 검토를 통하여 만들어져야 하는 것이 바람직할 수 있다는 의견이었다. 예방의료서비스 목록은 현재의 임상환경에서 얼마나 작동할 수 있는지에 대한 고려가 있어야 하며, 작성된 예방의료서비스 목록을 적용하는 것이 어떤 가치를 가지며 공중보건학적인 목표를 달성하는데 도움이 될 수 있는지를 고려하여 목록이 작성되어야 한다는 의견이었다. 실행가능성을 고려한 예방서비스의 목록은 국내의 현실을 반영하여 USPSTF와는 다른 범위를 가질 수 있으며, 임상예방서비스에 한정되지 않을 수도 있다는 의견이 있어 추후 국내 현실에 적절한 서비스에 대한 추가 연구가 필요하다.

둘째, 제안된 예방의료서비스 제공 모형에 대해서는 현재 중증필수의료로 분류되는 질환들의 퇴원 후 관리 영역은 정책적 관심이 집중되고 있으나 재발방지를 위한 예방의료서비스의 결핍이 두드러지기 때문에, 예방의료서비스를 적용하기에 좋은 출발점이 될 것이라는 의견이었다. 

모든 의료기관에 예방의학과를 설치하여 운영하기에는 어려울 것으로 판단되고, 현재 책임의료기관 제도를 통하여 공공보건의료의 거버넌스를 구축하고 있는 점을 활용하여 권역 및 지역책임의료기관 내 예방의학과 설치를 의무화하고, 퇴원 환자의 통합예방관리센터를 설치하는 것이 필요하다는 의견이었다. 권역심뇌혈관질환 예방관리센터의 모형을 참고로 하되 질환이나 대상자 범위는 국가정책에 따라 점진적으로 넓혀 갈 수 있을 것이며, 책임의료기관 제도에서 요구하는 사업으로서 퇴원 환자 추적 관리 사업이 포함되어 있기에 이러한 모델의 실현가능성도 높을 것이라는 의견이었다. 

다른 한편으로는 퇴원환자 관리를 예방의학과가 담당하게 되더라도, 무엇을 할 것인가에 대한 고민이 더 필요하다는 의견이었다. 현재는 퇴원 후 추적관리 수준이 전화 상담을 벗어나지 못하고 있으며, 요양병원 등으로 전원 할 시 전화번호마저 확인되지 않거나 혹은 환자 본인은 없고 보호자와 통화를 하는 상황들이 대부분이어서 어떤 방식으로 추적 관리를 효과적으로 할 수 있는지에 대한 연구가 필요하다는 의견이었다. 지역사회 자원과의 연계는 이상적일 수 있으며, 지역사회 자원은 현재 의료시스템 내의 통제 속에 있는 부분이 아니어서 연계의 가능성을 높일 수 있는 방안을 찾고, 가능성을 평가하는 시범사업이 필요할 것이라는 의견이었다. 

셋째, 통합예방관리센터 운영을 위한 인력 양성 또한 주요한 과제이며, 예방사업의 기획관리자로서의 역할을 하는 예방의학자가 필요한데, 이를 위해서는 명확한 목표에 부합하는 표준화된 수련과정이 필요하다는 의견이었다. 어떤 서비스가 있는지 구체적으로 제시되고 그 서비스에 대한 전문성을 갖추는 수련이 병행되어야 할 것이며, 현행 교육상담을 모듈화하여 지식과 기술을 갖고 교육 프로그램을 운영할 수 있도록 해야 한다는 의견이었다. 임상가들과 협업이 가능한 수준의 임상적인 지식 또한 필요하며, 이를 전공의 교육에 반영할 수 있어야 한다. 그리고 모든 서비스가 의사를 통하여 제공될 수 없기 때문에, 서비스가 구체화 된다면 의사 이외의 인력에 대한 수요 파악과 육성방안의 수립이 이 사업에 병행되어야 할 것이라는 의견이었다.

따라서 향후 입원환자 통합예방관리센터의 서비스 대상, 내용, 보상방식 방안에 대해서는 시범사업 등을 통해 구체화 할 필요가 있으며, 모형개발을 위한 시범사업 안을 제안하였는데, 이를 토대로 우리나라 전체 의료전달체계 내에서 예방의료서비스 전달 모형을 확대하는 방안이 마련되어야 할 것이다. 

이 연구는 국내외 예방의료서비스 현황 분석 및 서비스의 범위를 정의하고 예방의료서비스 제공 모형으로서 통합예방관리센터를 제안하였다. 추후 제안 모형의 구체화를 위한 시범사업을 통해 국내 현황에 맞는 예방의료서비스 체계에 대한 실증적 근거를 추적하는 것이 요망된다.

특히, 연구에서 제안된 예방의료서비스 목록 및 제공 모형은 예방의학 전문의만 제공할 수 있도록 설계되거나 제안된 모형은 아니며, 추후 관련 임상진료과의 의견 청취 및 협력 관계 구축 등에 대한 논의가 필요할 것으로 사료된다. 

주요어 작성

예방의료서비스, 제공 모형, 예방의학과, 통합예방관리센터

요약문 ⅰ

Ⅰ. 서론 1

  1. 연구배경 1

  2. 연구 목적 2

Ⅱ. 연구내용 및 방법 3

  1. 국내외 예방의료서비스 관련 정책 및 연구사업 검토 3

  2. 국내 임상예방의료서비스 제공 모형 개발을 위한 전문가 의견 수렴 5

  3. 예방의료서비스 인식 및 경험, 서비스 제공에 대한 설문조사 6

Ⅲ. 국내외 예방의료서비스 관련 현황 8

  1. 예방의료서비스의 정의 8

  2. 국가별 예방의료서비스 수행 현황 10

  3. 국내 예방의료서비스 현황 및 정책 17

Ⅳ. 과학적 근거가 있는 임상예방의료서비스 27

  1. 미국 질병예방서비스특별위원회(USPSTF) 권고목록 27

  2. 국내 예방의료서비스 제공 및 권고목록 43

Ⅴ. 국내 임상예방의료서비스 제공 모형 69

  1. 예방의료서비스 모형 제시 배경 69

  2. 병원기반의 예방의료서비스 전달 모형 70

  3. 기대효과   78

Ⅵ. 국내 예방의학 전문의 임상예방의료서비스 인식도 조사 79

  1. 참여자의 일반적 특성 79

  2. 예방의료서비스 제공을 위한 의견 80

  3. 예방의료서비스 제공 경험 여부   87

  4. 예방의료서비스 항목별 제공 가능 수준   91

  5. 예방의료서비스 분야별 제공 우선순위   95

  6. 입원환자 통합예방관리센터(안) 의견 및 기대도   100

  7. 설문조사 결론   115

Ⅶ. 예방의료서비스 기술 및 제공방법 개발 웹 세미나 117

  1. 세미나 개요 117

  2. 세미나 결과 118

Ⅷ. 고찰 및 결론 120

  1. 연구결과 요약 120

  2. 결론 및 제언 123

Ⅸ. 참고문헌 126

Ⅹ. 부록 128

  1. 자문요청서 128

  2. 미국 질병예방특별위원회(USPSTF) 권고목록 131

  3. 설문지 172