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연구보고서

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노인 암환자의 치료 의사결정 근거 마련 연구 : 비소세포폐암, 결장암, 간암 중심으로

발행일 2023.04.30
연구책임자 박동아
조회수 1529
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▢ 연구 배경 

 노인 암환자의 질병부담은 가파르게 증가하고 있으나, 노인 암환자의 치료를 결정하기 위한 신뢰할 만한 과학적인 정보, 국내 환자들의 가치 및 선호 정보, 표준화된 가이드라인 등은 부족한 실정이다. 따라서 본 연구에서는 노인 암환자의 연령별 수술치료의 치료 및 수술치료법간 효과, 연령 인자 등 수술치료를 받는 노인 암환자의 생존 예후요인에 대한 근거를 고찰하고자 한다. 근거기반 의사결정의 중요 요소인 대상자의 가치와 선호를 파악하기 위하여 국내 노인 암환자를 대상으로 항암치료 의사결정 관련한 가치 및 선호도를 조사하고자 하며 노인 암환자의 치료방법을 결정하는 의사의 인식도를 파악하고자 한다. 또한 국내 보건의료 빅데이터를 활용하여 국내 노인 간세포암종 환자의 의료서비스 이용 현황을 파악하고 생존 예후요인에 대한 근거를 창출함으로써 노인 암환자의 치료 의사결정에 도움이 되는 객관적인 정보를 제공하고자 한다. 


▢ 연구 목적

 본 연구는 노인 암환자(비소세포폐암, 결장암, 간세포암종)의 연령별 수술치료 효과, 수술법간 효과 및 생존 예후 요인을 파악하고, 국내 노인 암환자 및 치료의사의 인식도를 조사하며, 국내 의료이용 현황, 생존율 및 예후요인에 대한 근거창출을 통해 노인 암환자의 치료의사결정에 도움이 되는 객관적인 정보를 제시하고자 하였다. 


▢ 연구 방법

 특정 노인 암환자(비소세포폐암, 결장암, 간세포암종)의 연령별 수술치료 효과, 수술법간 효과 및 생존 예후 요인을 파악하기 위하여 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 간세포암종에 대해서는 수술치료와 국소치료술간의 치료 효과를 비교분석하였다.  

 국내 노인 암환자의 치료의사결정 관련 인식도 파악을 위해 2021년 8월부터 10월까지 국내 14개 의료기관에 내원한 국내 거주 65세 이상의 노인 암환자(폐암, 대장암, 간암)를 대상으로 구조화된 설문지를 통한 개별면접으로 설문조사를 진행하였다. 또한, 2022년 7월부터 8월까지 노인 암환자 치료방법 의사결정에 관련된 국내 종합병원 및 상급종합병원에 근무하는 전문의를 대상으로 온라인 이메일로 설문조사를 진행하였다.

 국내 간세포암종 노인 환자(65세 이상)의 의료이용 현황을 분석하기 위하여 임상정보를 포함하는 중앙암등록본부의 간암병기 공개데이터(2011-2016년)와 중앙암등록자료와 건강보험공단 청구자료를 연계한 자료(2017-2019년)를 활용하여 분석하였다. 생존율 분석은 간암병기 공개데이터와 과거력 및 추적관찰기간 등을 고려하여 2011-2015년까지 중앙암등록자료에 간암(C220)으로 등록된 65세 이상 노인 대상에 청구자료를 연계한 자료를 사용하였다. 추가적으로 간암병기 데이터를 이용하여 종양크기가 3cm 미만이고, BCLC Stage가 0 또는 A인 대상에서 수술과 RFA의 예후를 비교분석하였다.   


▢ 연구 결과 

1. 비소세포폐암 노인 환자의 수술치료 효과 분석 및 생존예후요인: 체계적 문헌고찰 

  가. 70세 이상 고령군은 비고령군에 비해 장기 생존 이득의 차이는 없었다. 수술후 사망률, 전체 합병증, 심각한 합병증 및 수술후 폐렴 발생 가능성이 고령군에서 더 높았다. 80세 이상 초고령군에서도 비초고령군에 비해 수술후 사망 및 합병증 발생 가능성이 유의하게 높게 나타났다. 

  나. 수술치료법간의 치료 효과 비교결과, 흉강경수술(VATS)이 개흉수술에 비해 장기 생존 이득의 차이는 없었던 반면, 수술후 전체 합병증 발생과 폐렴 발생 가능성이 낮았고 재원기간도 더 짧은 것으로 보고되었다. 수술범주별 비교에서는 Standard 수술군이 minimal 수술군에 비해 전체생존의 이득이 나타났으나 수술후 전체 합병증은 발생 가능성이 높은 것과 연관되었다.

  다. 총 16편의 문헌에서 비소세포폐암 노인 수술환자의 독립생존 예후요인을 보고하였으며, 남성인 경우, ASA score 3점 이상인 경우, 관상동맥 질환이 있는 경우, 병리학적 병기가 IB 이상인 경우, N2 stage인 경우, 암크기가 2.0cm 이상인 경우, 폐엽절제술이 아닌 수술인 경우, 암 분화도가 좋지 못한 경우, 편평세포암종의 경우, 당뇨가 있는 경우가 생존 예후가 좋지 않은 것으로 나타났다. 연령 75세 이상 기준으로 연령은 생존에 영향을 미치는 예후요인은 아니었다(HR 1.28, 95% CI 0.84-1.96). 

2. 결장암 노인 환자의 수술치료 효과 분석 및 생존예후요인: 체계적 문헌고찰 

  가. 65세 이상 고령군은 비고령군에 비해 장기 생존 측면의 차이가 없었던 반면, 수술후 사망(30일, 90일) 및 전체 합병증 발생 가능성이 고령군에서 유의하게 더 높았다. 80세 이상 초고령군에서도 비초고령군에 비해 수술후 30일 사망 및 전체 합병증 발생률이 유의하게 높게 나타났다. 

  나. 수술치료법간의 비교분석 결과, 전체 생존율 및 무질병생존율에서는 복강경수술과 개복수술간 차이가 없었으며, 수술후 30일 사망 및 전체 합병증 발생률이 복강경 수술군에서 유의하게 더 낮았고 재원기간도 더 짧은 것으로 보고되었다. 

  다. 5편의 관찰연구에서 결장암 노인 수술환자의 전체 생존에 영향을 미치는 예후요인으로는 2편 이상의 문헌에서의 통합분석 결과, 연령, 암 병기, CCI(동반상병지수), 보조항암화학요법 시행 여부로 나타났다. 75세 이상인 경우, 암 병기가 3기인 경우, CCI가 높은 경우 생존 예후가 좋지 않은 것으로 나타났다. 

3. 간세포암종 노인 환자의 수술치료 효과 분석 및 생존예후요인: 체계적 문헌고찰 

  가. 65세 이상 고령군과 비고령군의 전체 생존 및 무질병생존에 대해서는 군간 차이가 없었으며, 수술후 사망(30일, 90일, 병원내), 전체 합병증 발생 및 심각한 합병증 발생 가능성은 고령군에서 더 높았다. 80세 이상의 초고령군은 비초고령군에 비해 전체 생존 이득의 차이는 없었으며, 수술후 병원내 사망과 전체 합병증 발생 가능성이 초고령군에서 유의하게 높게 나타났다. 

  나. 복강경 수술과 개복 수술의 치료효과 비교결과, 전체생존과 무질병생존, 수술후 사망률(30일, 90일, 병원내)에서는 군간 유의한 차이가 없었으며 수술후 전체 합병증, 심각한 합병증, 심각하지 않은(minor) 합병증, 및 간부전 발생의 오즈비가 복강경 군에서 유의하게 더 낮게 나타났다. 또한 재원기간이 복강경 군에서 더 짧은 것으로 보고되었다. 수술범주별 비교문헌은 2편 뿐이었다.    

  다. 12편의 관찰연구에서 간세포암종 노인 수술환자의 독립 생존 예후요인으로는 2편 이상 문헌에서의 통합분석 결과, 연령, 콜린에스테라아제, 알파피토프로테인, Child-Pugh class, 간경변, 종양 크기, 미세혈관 침입, 종양 개수로 나타났다. 75세 이상인 경우, 콜린에스테라아제 수치가 낮은 경우, AFP 수치가 높은 경우, Child-Pugh class가 B 이상인 경우, 간경변이 있는 경우, 종양 크기가 큰 경우, 미세혈관 침입이 있는 경우, 종양 개수가 2개 이상인 경우가 생존 예후가 좋지 않은 것으로 나타났다.  

  라. 13편의 후향적 코호트 연구에서 국소치료술과 수술치료의 효과 비교분석결과, 간절제술군이 전체 생존 및 무질병생존에서 유의한 이득을 보였으며 재발률에 있어 국소 재발 발생이 국소치료술군에서 더 높게 나타났다. 전체 사망, 수술후 사망(90일, 병원내, 30일) 및 간부전 관련 사망률은 두 군간 차이가 없었다. 합병증 발생에 있어 국소치료술군이 수술군에 비해 전체 합병증, 심각한 합병증(Clavien-Dindo ≥ Ⅲ), 수술후 간부전, 호흡기계 부전, 복수, 출혈, 상처부위 감염, 복강내 농양, 전신 감염의 발생 오즈비가 더 낮았다. 국소치료술군에서의 재원기간 단축은 5편의 문헌에서 보고되었다. 

4. 국내 노인 암환자 및 치료의사 인식도 분석 

  가. 국내 노인 암환자(폐암, 대장암, 간암) 총 200명 대상 설문조사 결과, 항암치료 선택 이유로는 ‘의사의 권유’(64.8%)로 나타났으며 항암치료의 목표로 생존기간(25.0%) 대비 삶의 질(75.0%)을 더 선호하는 것으로 나타났다. 치료의사결정 갈등 예측요인으로는 EQ-5D의 자기관리 항목, 항암치료 주결정자, 결혼상태, 연명치료 희망여부 및 VAS를 통한 건강상태 측정항목이 포함되었으며 자기관리에 지장이 없을수록, 항암치료를 본인이 결정한 경우, 미혼인 상태, 연명치료를 희망하거나 VAS를 통한 삶의 질이 높을수록 치료의사결정 갈등 점수가 줄어드는 것과 연관되었다.

  나. 국내 종합병원 및 상급종합병원에 근무하는 전문의 382명 대상의 설문조사 결과, 노인 암환자에 대한 소극적 진료 경향에 대해 82.2%가 그런 경향이 있다고 응답하였으며 관련 연령 역치로는 85-89세가 40.4%로 가장 높은 응답률을 보였다. 노인 암환자 치료 의사결정 시 중요 고려요인의 1순위 응답은 ‘환자의 결정’(24.9%)이었으며 노인 암치료 항목에서는 ‘전반적인 기능상태를 고려한 치료 계획 수행’이 91.6%로 가장 높은 동의수준을 보였다. 노인 암치료 관련 임상진료지침 개발의 필요성에는 85.1%가 필요하다고 응답하였으며 노인 암환자 치료 의사결정 향상을 위한 개선필요 분야로도 ‘노인 암환자 치료 관련 임상가이드라인 개발’이 가장 높은 항목으로 나타났다. 

5. 국내 간세포암종 노인 환자의 의료이용 현황 

  가. 간암병기 공개데이터를 이용하여 국내 의료서비스 이용현황을 살펴본 결과, 65세 이상에서 간암 진단 이후 선택하는 첫 번째 치료로는 TACE가 41%로 가장 많았고, 그 다음으로 지지적 치료가 22.9%로 나타났다. 연령별로는 70세 미만에서 TACE와 수술적 치료가 각각 40.4%, 23.3%로 많았던 반면, 70-75세군과 75-80세 군에서는 TACE와 지지적 치료가 각각 20.5%, 31.3%로 많은 것으로 나타났다. 또한 80-85세군과 85세 이상군에서는 지지적 치료군이 각각 40.1%, 53.5%로 가장 많은 비중을 차지하는 것으로 나타났다. 병기별로는 BCLC Stage D, mUICC stage IV-A, B에서 지지적 치료가 각각 69.9%, 48.1%, 57.3%로 가장 많은 것으로 나타났다. 

  나. 연계자료를 이용한 국내 의료서비스 이용현황 분석 결과, 간암병기 데이터 결과와 유사하게 TACE가 40.1%로 가장 많았고, 다음으로 지지적 치료가 31%인 것으로 나타났다. 연령별 치료현황을 살펴보면 80세 미만까지의 경우 TACE가 42.8~43.9%로 가장 많았으나, 80세 이상에서는 지지적 치료가 80-85세의 경우 52.5%, 85세 이상에서는 76.5%로 가장 많은 것으로 나타났다. 또한 70세 미만과 70-75세 미만의 경우 TACE 다음으로 수술치료를 선택하는 비율이 각각 23.8%, 21.5%로 많았으나, 80세 이상에서는 TACE가 각각 33.5%, 17.7%로 나타났다. 또한 연구대상자의 평균 입원 횟수는 3.8회였고, 입원일수는 35.9일(중앙값: 19일)이었으며, 외래 방문일수는 평균 33.1회(중앙값: 28회)였다. 또한 총 의료비용은 16,743천원으로 나타났다. 

6. 국내 간세포암종 노인 환자의 생존율 및 예후비교

  가. 간암병기 공개데이터를 이용하여 치료방법에 대한 사망위험도(HR)을 산출한 결과, 항암화학요법, 방사선치료 외에 다른 치료는 모두 지지적 치료에 비해 사망위험도가 유의하게 낮은 것으로 나타났다.(HR (95% CI), 수술 0.23 (0.20-0.27), p-value<0.0001; RFA  0.30 (0.25, 0.36) p-value<.0001; TACE 0.50 (0.45, 0.56) p-value<.0001; 방사선색전술 0.45 (0.25, 0.80) p-value=0.006; 간이식 0.16 (0.06, 0.44) p-value <.0001). 치료별 중위 생존기간(median survival time)은 수술이 약 8.2년으로 가장 길게 나타났고, RFA가 6.7년, TACE가 2.6년 순으로 나타났다. 

  나. 연계자료를 이용하여 치료방법에 대한 사망위험도를 산출한 결과, 간암병기 공개데이터와 유사하게 지지적 치료에 비해 RFA, TACE, 수술치료는 모두 유의하게 사망위험도가 낮은 것으로 나타났다(HR (95% CI), RFA 0.22 (0.2, 0.25) p-value<.0001; TACE 0.43 (0.4, 0.46) p-value<.0001; 수술 0.14 (0.13, 0.16) p-value<.0001). 치료별 중위 생존기간은 수술이 가장 길게 나타났고, RFA가 6.9년, TACE가 2.9년 순으로 나타났다. 

  다. 간암병기 데이터를 이용하여 종양크기가 3cm 미만이고, BCLC Stage가 0 또는 A인 대상에서 성향점수 매칭을 통한 수술과 RFA의 예후를 비교분석한 결과 수술과 RFA에 따른 사망위험도는 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(HR (95% CI): 1.33 (0.86, 2.06), p-value=0.19)


▢ 결론 및 정책적 제언

 본 연구는 중앙암등록본부 간암병기 표본자료 및 국립암센터 암등록자료와 건강보험청구자료를 연계하여 간세포암종 노인 환자의 치료 현황과 예후에 대한 국내 근거창출 연구를 수행하였으며, 체계적 문헌고찰을 통해 3개 암종의 수술치료에 대한 치료 성과 및 예후요인을 파악하였고, 국내 노인 암환자 및 의사의 치료 의사결정관련 인식도를 조사하였다. 

 동 연구에서는 일차적으로 원발성 간세포암종으로 진단받은 65세 이상 환자를 대상으로 국내 의료이용 현황 및 생존 예후를 분석하였다. 치료법별 예후 분석결과, 수술치료의 예후가 가장 좋았으며 지지적 치료에 비해 대부분의 치료법의 예후가 좋게 나타났다. 또한 절제가능한 대상에서 수술치료와 고주파열치료술의 예후 비교 결과, 두 군간 차이가 없어 치료 적응이 되는 간세포암종 노인 대상에서는 임상적 및 개인적 기능상태 등을 의료진과 상의하여 적극적인 치료를 하는 것이 바람직할 수 있다. 초고령 사회를 대비하기 위하여 개별 암종별 국내 근거창출 연구가 지속적으로 수행되는 것이 필요하며 중앙암등록본부의 이미 구축된 자료원을 적극 활용하여 해당 암종부터 국내 근거생성(evidence generation) 연구를 수행하는 것이 효과적이라고 고려된다. 

 체계적 문헌고찰을 통해 노인 암환자의 수술치료에 대한 근거를 평가하였으며 연령군간 비교에서 연령이 높은 대상군이 아닌 대상군에 비해 장기 예후의 차이는 명확하지 않았지만 단기성과인 수술후 사망 및 합병증 발생 가능성이 높은 것과 연관되었으며 개복/개흉 수술에 비해 복강경/흉강경 수술이 임상적으로 더 나은 것으로 나타났다. 따라서 고령 대상자의 경우 기능상태 등을 면밀히 고려하여 수술치료를 선택할 필요가 있고 초고령 대상 및 노쇠 등을 고려한 추후 연구가 활발히 진행될 필요가 있다.  

 본 연구의 설문조사를 통해 노인 암환자는 의사의 권유가 의사결정에 가장 영향을 미치며 의사는 환자의 결정을 중요하게 여기는 것으로 확인되어 노인 암환자의 치료 의사결정은 객관적인 정보를 바탕으로 한 공유의사결정이 이루어지는 것이 중요하겠다. 또한, 노인 암환자의 치료의사결정을 향상시키기 위해 치료 가이드라인의 개발의 필요성이 높은 것으로 확인되어 이에 대한 연구원과 전문학회의 다각적 협력이 요구된다. 마지막으로 가장 중요한 임상항목으로 나타난 허약이나 노쇠 등의 대상자 기능상태를 적극적으로 고려하여 치료 계획이 잘 수립되도록 하는 임상분야의 노력과 고령사회의 요구에 발맞추어 노인 암환자의 치료 결정이 다학제적으로 평가되고 지원될 수 있도록 하는 정책적 노력도 필요하다. 


주요어 

노인, 암, 의사결정, 효과, 예후

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