본 연구는 갑상선암 초음파 검진의 현황 및 초음파를 이용한 갑상선암 검진 효과의 근거에 대한 연구결과를 토대로, 갑상선암 선벌검진에 대한 근거를 제공하고자 한다.
□ 1세부 : 갑상선암 검진의 현황조사
1. 대국민 설문조사
갑상선암 검진 경험 및 향후 검진계획과 갑상선암 위험인식 정도를 살펴보기 위해, 20세 이상 70세 미만 일반인 3,633명을 대상으로 설문조사를 실시하였다.
갑상선 초음파 검진을 받은 사람은 846명(23.3%)으로 여성(31.3%)과 50대 연령군(28.8%)에서 검진율이 높았으며 초음파 검진자 중 정상은 70.7%, 결절 판정자 23.6%, 암 진단은 1.9%이였다. 암 판정자 중 결절 혹은 종양의 크기가 0.5cm ~1cm 미만인 경우 87.5%가 갑상선 제거수술을 받았고 1cm 이상인 경우는 모두 제거 수술을 받았다. 결절환자 중에서는 결절 혹은 종양의 크기가 1cm 이상인 군에서 12.0%가 제거수술을 받았고0.5cm 미만에서 6.7%, 0.5cm~1cm미만에서 3.9%가 제거수술을 받은 것으로 나타났다.
2년 이내 검진계획이 있는 군과 2년 이내 혹은 앞으로 검진을 받고자 하는 잠재적 검진계획군을 정의하여 갑상선 검진 계획에 영향을 끼치는 요인을 살펴보았다. 사회인구학적 요인 중 여자, 기혼자, 소득이 높은 군일수록 검진을 받고자 하였으며 특히 잠재적 계획군에서는 대졸이상의 교육수준일수록, 보건계열 종사자 등에서 검진의향이 나타났다. 건강행태요인에 있어서는 본인 및 가족 암 과거력이 있을수록, 국가 암검진, 본인부담 암검진, 갑상선 초음파 검사 등 검진을 경험한 군일수록 검진의향이 증가하는 경향을 보였다. 또한, 비흡연자에 비해 흡연자일수록, 주 1-2회 운동군, 수면이 6시간 이하군, 스스로 건강하지 않다고 생각하는 군일수록 검진 계획이 있었으며 건강정보를 적극적으로 찾아보는 군일수록검진을 받고자 하는 의향을 보였다. 계획행동이론을 적용하여 분석한 결과, 갑상선암에 대한 걱정이 있을수록, 가족, 친구, 의사 등의 권유가 있을수록, 비용, 시간, 거리 등의 조건이충족되면 검진을 받고자 하는 의향이 있었으며 잠재적 계획군에 있어서는 특히 비용, 시간,거리가 충족될 때 검진을 받고자 하는 경향을 보였다. 일반인 설문을 통해 갑상선암에 대한 지식정도를 살펴본 결과, 절반이상의 사람들이 갑상선암의 생존율, 성별에 따른 발생률 차이 및 갑상선암의 예후에 대한 정보를 알고 있었으며 이를 정확하게 알수록 검진을 받고자 하는 의향이 있었다.갑상선암의 위험인식 정도는 위암, 대장암, 폐암, 간암, 자궁경부암, 전립선암 등 다른 암종에 비해 낮았으나 유방암에 비해서는 높은 경향을 보였다. 갑상선암 위험인식에 영향을끼치는 요인으로는 여성, 30대 연령군, 기혼자, 대졸이상의 학력, 사무직 종사자 및 전업주부 등에서 위험인식이 높았다. 또한 건강행태에 있어서 가족 중 암 과거력이 있는 경우, 개인 암 검진을 받은 군, 갑상선 초음파 검진을 받은 군 등 과거력 및 검진경험이 있는 군일수록, 흡연자, 음주횟수가 많은 군, 운동을 하지 않는 군, 식습관이 불규칙한 군, 수면시간이 6시간 이하인 군 및 스스로 건강하지 않다고 생각할수록 갑상선암 위험인식이 높았으며 건강정보를 적극적으로 찾아볼수록 갑상선암 위험인식이 증가하였다. 이외에도 갑상선암에 대한 걱정과 불안이 있고, 건강에 대한 부정적인 생각을 가지고 있을수록, 의사신뢰가 높고 조기검진이 유익하다고 생각할수록, 주변의 권유가 있을수록, 시간, 거리, 비용 등이 충족되면 검진을 받고자 하는 군일수록 갑상선암 위험인식과 관련성이 있었다. 또한, 갑상선 초음파 검진의도 결정요인을 8개의 잠재변수 (언론정보추구, 위험태도(숙명론), 사회 경제적 지위, 믿음, 건강상태, 위험이해, 위험인식)와 21개의 관측변수로 구조방정식모형을 만들어서
분석해본 결과, 갑상선암 검진을 받겠다는 의사에는 위험인식이 가장 결정적인 영향을 미쳤고, 위험인식을 형성하는 요인들로는 위험태도(숙명론)가 가장 큰 영향을 미쳤다.
2. 검진센터 설문조사
갑상선 초음파 검진 현황을 파악하기 위하여 검진센터조사를 실시하였다. 설문 완료 비율은 지역별 비례 할당 추출을 한 결과 의원급이 10%, 병원급이 19%였다. 갑상선 초음파 검진을 실시하는 주체는 주로 의원의 81.3%가 전문의, 병원이상은 72.0%로 나타났고 기사장이라는 응답은 의원은 5.6%, 병원이상에서는 14.0%로 상대적으로 높게 나타났다. 초음파 검진시기는 1980년 ~ 2011년까지로 다양한 응답이 있었다. 그 중 2002년을 기준으로 살펴본 결과 의원은 35.2%, 병원은 41.3%, 2002년 이후는 58.2%, 41.3%로 나타났다. 상대적으로 병원이상에서 초음파 도입 시기가 빠른 것으로 나타났다. 초음파 기계대수는 최소 1대~ 최대 12대로 나타났다. 의원은 1대 92.8%, 2대 5.7%, 로 나타났고 병원은 1대 65.0%, 2대 17.5%, 3대 8.4%, 4대 4.2%, 5대 3.5%순으로 나타났다. 의원에 비해 병원의 초음파 대수가 많은 것으로 나타났다. 초음파 검진의사수는 1명 ~ 7명으로나타났다. 의원의 검진 의사수는 86.4%, 2명 10.4%, 3명 2.5%순으로 나타났고 병원의 검진 의사수는 1명 53.8%, 2명 25.9%, 3명 11.2%, 4명 3.5%, 5명 2.1%순으로 나타났다. 의원의 검진의사 수는 1~2명이 95%이상을 포함하고 있었고 병원은 약 80% 가량으로 나타났다. 영상의학과 전문의 수는 없는 경우 ~ 6명까지로 응답하였는데 의원의 영상의학과 전문의가 없는 경우가 88.3%, 영상의학과 전문의 1명 9.5%, 영상의학과 전문의 2명 1.6%로 나타났고 병원의 영상의학과 전문의가 없는 경우는 18.2%, 영상의학과 전문의 1명 49.0%, 영상의학과 전문의 2명 18.9%, 영상의학과 전문의 3명 7.7%로 나타났다. 병원급에는 약 81%가 영상의학과 전문의가 있는 것으로 나타났으나 의원은 약 11%만이 영상의학과 전문의가 있는 것으로 나타났다. 최근 한 달 평균 갑상선 초음파 검진자 수 의원은 30.92±90.47명, 병원은 80.87±129.97명으로 나타났다. 그 중 한달병균 직장인 환자수는 의원은 7.28±69.54명, 병원 22.08±61.22명으로 나타났다. 1회 갑상선 초음파 검진 비용 1인당 갑상선 초음파 검진을 받기 위해서 지불하는 금액은 평균8,420±17,830원(의원급 32,670±12,680원, 병원급 54,650±20,160원)으로 나타났다.
3. 검진의사 설문조사
검진의사의 갑상선 초음파 검진 현황을 파악하기 위해서 검진센터 전화조사에서 검진의사 설문에 동의여부를 문의하여 확보한 102명의 검진의사를 대상으로 조사하였다. 40대(63.73%), 남자 (82.35%), 영상의학과 (46.08%)가 많았으며, 하루 평균 갑상선 초음파 검사 환자수가 10명 미만인 경우가 93.14%를 차지하였다. 무증상인 경우 갑상선 초음파를 시행하는 경우가 ‘5% 미만’이라고 대답한 의사가 35.29%로 낮았으나 ‘50% 이상’이라고 응답한 의사도 15.69%로 의사에 따라 다른 경향을 보였다. 44.12%가 2002년이전부터 갑상선 초음파 검진을 했다고 답했으며, 갑상선 초음파 검사 방법을 전공의 때 배웠다고 응답한 사람이 49.02%였고, 환자 한 명당 소요되는 시간은 ‘10분 미만’이 79.41%로 가장 많았으며, 모든 의사가 20분 미만이라고 답하였다.
4. 갑상선 초음파 검진에 따른 비용 추계
우리나라는 연간 갑상선 초음파 검진 비용으로 최소 1,210억원 ~ 최대 1조 4,905억원을 사용하고 있는 것으로 나타났다. 연간 갑상선 초음파 검진 비용으로 1,321억원을 사용하고 이 3,232,560명 중에 갑상선 초음파 이상 소견자는 858,205명이며 갑상선 초음파 검진을 통해서 갑상선 이상소견자 1명 발견 기대비용 평균은 153,938원으로 나타났다.또한, 갑상선 초음파 이후 추가검사(FNAC) 비용까지 감안하였을 때 최소 1,250억원 ~ 최대 1조 5,166억원을 사용하고 있는 것으로 나타났다. 갑상선 초음파 비용과 추가검사 비용이 전체 1,360억원일 때 갑상선암 확진자는 15,494명으로 나타났다. 이때 갑상선 초음파 검진 및 추가검사를 통해서 갑상선 암 환자 1명 발견 기대비용 평균은 878만원으로나타났다. 갑상선암 환자 1명 발견 기대비용은 최소 387만원 ~ 최대 2,762만원으로 나타났다.
5. 건강보험심사평가원 청구자료 분석
2006~2010년 건강보험심사평가원 청구자료를 분석한 결과, 갑상선 양성종양을 포함한 결절신환자는 2008년 283,844명에서 2010년 343,532명으로 약 21% (년간 10.5%) 증가하였다. 인구구조 보정 후에는 1,000명당 7.5명에서 8.7명으로 16% (년간8.0%) 증가하였다. 2008년 결절신환자 283,844명 중 추적기간 1년내 미세침흡인 세포검사를 받은 사람은 111,262명(39.2%)이었고, 이중 갑상선암 진단을 받은 환자는 16,398명(14.7%)이었다.
갑상선 결절 신환자 중에서 암발생의 위험요인을 살펴본 결과 20-49세의 젊은 연령층이 고령층에 비하여 비교적 높은 암발생을 보이는 것으로 나타났다. 갑상선결절환자에서 결절의 크기 모양 등의 정보가 존재하지 않아서 위험요인을 분석하는데 한계가 있다.본 연구에서 갑상선결절 신환자에서 과거평균의료비용을 제외한 결절로 인한 비용은 결절진단 후 6개월 이내에 약 40만원이 소요되었고, 추후 1년 6개월 동안 6개월마다 약 10만원의 비용을 더 소요하는 것으로 연구되었다. 전체 갑상선 결절환자 중 비용 상위 1%를 제외한 281,006명으로 계산하면 갑상선결절로 인하여 총 약 2,000억원의 건강보험의료 비용이 지불되는 것으로 추정하였다. 갑상선결절로 인한 비용은 젊은 층보다는 고령자에서 높았고, 본인이 가지고 있는 동반질환의 중증도가 높을수록 높은 것으로 나타났다.
본 연구에서는 2008년 갑상선암 환자에서의 수술후 부작용발생율과 비용에 대하여서도 조사하였다. 수술환자 중 5.7%에서 부갑상선 기능저하증이 발생하였고 성대마비는 1.7%에서 발생하였다. 수술방법별로는 갑상선악성종양근치술 및 전절제술 양측을 받은 환자에서 가장 높은 비율로 합병증이 발생하였다(갑상선악성종양근치술 : 부갑상선 기능 저하증: 6.7%, 성대마비 1.8%, 전절제술 양측 : 부갑상선 기능저하증: 5.7%, 성대마비 1.6%). 갑상선암 신환자에서 과거평균의료비용을 제외한 갑상선암으로 인한 건강보험급여비용은2개월 이내 2백만원, 그 후 6개월 단위로 40만원, 60만원, 30만원이었다.
□ 2세부 : 초음파를 이용한 갑상선암의 선별검사에 대한 효과
최근 국내 갑상선암 발생률이 급격하게 증가하고 다른 나라에 비해 높은 발생률을 보이고 있는 상황에서 갑상선암의 조기 진단과 조기 치료가 환자에게 이익이 되는지의 문제가 제기되고 있다. 본 연구에서는 대표적인 선별검사 방법인 초음파를 이용한 갑상선암의 선별 검사의 효과를 연구하고자 하였다.
1. 연구방법
본 연구는 건강인이 초음파를 이용하여 갑상선암에 대한 선별검사를 시행하는 것이 향후 갑상선암으로 인한 사망이나 질환으로 인한 불편감을 줄이는데 효과적인지 평가하는 것으로 지금까지 출간된 연구 논문을 바탕으로 한 체계적 문헌고찰을 시행하였다. 연구의 틀로서 미국 USPSTF의 선별검사의 효과를 평가하는 틀을 이용하여 핵심질문 1~4를 설정하였다.
핵심질문 1 : 초음파 검사를 이용한 갑상선암을 선별하여 치료하면 갑상선암 조기 발견 확률을 높이고, 재발, 사망 위험을 줄일까 ?
핵심질문 2 : 초음파 검사는 갑상선암 선별에 정확한 검사인가
핵심질문 3 : 선별 검사로 발견된 갑상선암의 자연사는 증상이 있어서 발견된 갑상선암의 자연사가 다른가
핵심질문 4 : 미세유두암(PTMC)에 대해 지연된 치료(delayed treatment)와 조기치료(early treatment)는 사망률 감소나 재발 방지 등에 효과적인가
본 연구진은 각 핵심질문에 대해 체계적 문헌고찰을 시행하였다. 검색은 Ovid-Medline, Ovid-EMBASE, Cochrane Library(CENTRAL)과 국내 5개 DB에서 진행하였다. 문헌의 질은 핵심질문 1,3,4에서는 RoBANS를 사용하였고 핵심질문 2에서는 QUADAS II를 사용하였다. 핵심질문 1에서 양적합성이 가능하여 메타분석을 실시하였고 다른 핵심질문에서는 메타분석을 하지 않고 선정된 연구의 결과를 제시하였다. 각 핵심질문 별 결과에 대해 USPSTF의 근거 및 권고의 등급화를 적용하여 최종 결론을 내렸고 핵심질문 1,4에 대해서는 GRADE를 이용하여 추가로 근거 및 권고의 등급화를 진행하였다.
2. 연구결과
2.1. 핵심질문 1
최종 선정된 문헌은 6편이었다. 국가별로는 한국 3편, 일본 1편, 미국 1편, 이태리 1편으로 단면 연구가 4편, 코호트 연구가 2편이었다. RoBANS로 측정한 문헌의 질(비뚤림 위험도)에서는 1편은 비뚤림 위험도가 낮았고 다른 5편은 불확실하였다. 도메인별로 보았을때 중재의 측정에서 비뚤림 위험도가 낮은 편이었고 참여자의 선택에서는 낮음과 불확실함이 50%씩이었으며 나머지 도메인에서는 비뚤림 위험에 대해 불확실하였다. 발견된 암에서 stage 1의 비율은 선별군은 59-97%이였으며, 대조군의 경우 53-81%였고 두 군 사이에서 유의한 차이를 보였던 연구는 없었다. 하지만 메타분석이 가능한 세 개의 연구를 모아 분석한 결과 초음파 선별검사군에 비해 비선별군이 stage 1의 비율이 RR 1.14배(95% CI 1.04-1.26) 더 높았다. stage II~IV와 재발, 원격전이 등 다른 outcome에서는 두 군간 차이가 없었다. 위해를 outcome으로 제시한 문헌은 없었다. GRADE를 이용해 근거의 질 및 권고의 등급화 결과 근거의 질은 모든 outcome에 대해서 매우 낮음으로 평가되었고 권고 수준은 갑상선암에 대한 초음파 선별검사를 낮은 강도로 권고하지 않는 것으로 평가하였다.
2.2. 핵심질문 2
최종 선정된 문헌은 11편이다. 국가별로는 홍콩에서 시행된 연구 1편 이외에 10편은 모두한국에서 수행된 단면연구 및 추적관찰 연구였다. 연구대상자는 유방암 검진 및 유방암 추적관찰자를 대상으로 한 문헌이 7편이었고 갑상선 과거력이 없는 사람을 대상자로 한 문헌은 4편이었다.
포함된 연구는 모두 단면적 관찰 연구였으며 연구의 질이 낮지는 않았다. 갑상선암 선별에 초음파검사가 정확한 지를 알아보기 위해서는 민감도와 특이도 값이 필요하다. 하지만, 정확한 민감도와 특이도를 구할 수 있는 문헌은 없었으며 표준 진단검사 수험자만으로 대상으로 한 제한된 민감도와 특이도를 구할 수 있는 문헌이 3편밖에 되지 않았다. 이들 3편의 연구에서 모두 민감도 0.94이상으로 높았고 특이도는 0.33~0.66으로 다소 차이를 보였다. 제한된 민감도의 단순 값만을 보면 암을 발견하는 데는 매우 정확하다고 할 수 있으나 제한적인 자료를 이용해 추정한 민감도이고 문헌 수도 적기 때문에 감상선초음파가 갑상선암을 선별하기 위해 바람직한 검사라는 결론을 내기기 위한 근거는 불충분하다. USPSTF 근거의 수준으로 보았을 때 이를 종합하면 초음파 검사가 갑상선암 선별에 정확한 검사인가에 대해 기존의 연구가 비교적 연구의 질은 높으나 불충분한 근거(inadequate evidence)가 있다고 할 수 있다.
2.3. 핵심질문 3
핵심질문 3에 적합한 문헌이 없었다.
2.4. 핵심질문 4
최종적으로 1편의 문헌이 선정되었다. 동일 저자의 2편의 문헌이 더 있었으나 최종 선정된 문헌에 대상자가 포함되어 있어서 최종적으로는 1편의 문헌만 선정하였다. 이 연구는 일본에서 수행된 연구로 전향적 코호트이다. 이 연구에서 Ito 등은 갑상선 미세유두암을 진단받고 나쁜 예후를 시사하는 소견이 없는 환자군을 대상으로 수술 또는 조심스러운 관찰을 선택하도록 하였다. 조심스러운 관찰을 선택한 환자군 340명(26M, 314F)에 대해서는 1년에 한 두 번 갑상선 초음파검사로 종양의 크기변화와 임파선전이를 확인하며 74개월(18~187)간 추적관찰을 실시하고, 수술을 선택한 1055명 (964F, 91M)에 대해서는 수술을 실시한 후 76개월 (1-183)간 추적하였다. 관찰기간 중 관찰군의 109명(32.1%)이 수술을 받았다. 관찰기간 중 관찰군 중에는 7명(2.1%)에서 수술군 중에서는 9명(0.1%) 에서 novel LN meta를 보였으며 양군의 임파선 전이율은 추적기간 중 차이가 없었다(p>0.05). 위해는 결과로 제시하지 않았다. 연구의 질은 중재 측정, 불완전한 결과변수, 선택적 결과보고에서는 낮은 비뚤림 위험도였고, 대상자 선정, 교란변수, 결과변수의 눈가림에서는 비뚤림 위험도가 불확실하였다. GRADE에서 근거의 수준을 평가하였을 때 매우 낮은 것으로 평가되었고 USPSTF 권고수준 평가에서도 핵심질문 4에 대해 불충분한 근거(inadequate evidence)가 있다고 평가되었다.
3. 근거의 수준 및 권고의 강도
USPSTF의 근거 수준과 권고 등급화 평가에 따르면 선정된 연구결과가 없는 핵심질문 3을 제외하고 모든 핵심질문에서 불충분함(inadequate)으로 평가되었다. 이러한 연구결과와 근거수준을 종합해볼 때 무증상 건강인에게 초음파를 이용한 갑상선 암의 선별검사는 순 이득의 확실성(Certainty of net benefit)은 High/Moderate/Low에서 low에 해당한다고 할 수 있다. 순 이득의 확실성에서 low로 평가된다면 순 이득의 크기(Magnitude of net benefit)와 상관없이 근거의 강도는 불확실함(Insufficient)으로 평가된다.따라서 현재 무증상 건강인에게 초음파를 이용한 갑상선암의 선별검사에 대해 이득과 위해의 균형을 평가하기에는 근거가 부족하다고 할 수 있다(We concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of US thyroid cancer screening in asymptomatic population).
4. 결론
현재 무증상 건강인에게 초음파를 이용한 갑상선암의 선별검사의 효과를 평가하기에는 근거가 부족하였다. 따라서 향후 초음파를 이용한 갑상선암 선별검사의 효과에 대한 근거창출 연구가 필요하다.
□ Part 1 : the current status of thyroid cancer screening
1. National Survey
A survey was conducted among 3,633 subjects with ages over twenty and less than seventy in order to examine their experience or plan for receiving thyroid cancer screening tests and their recognition on the risk of thyroid cancer.
846 (23.3%) subjects received thyroid ultrasonography. The examination rate was higher in women (31.3%) and those in their 50s (28.8%). 70.7% was found to be normal, 23.6% showed findings of thyroid nodules, and 1.9% was confirmed as cancer. As for the subjects found to have thyroid cancer, 87.5% among those with a nodule or tumor sized less than 0.5cm ~1cm received thyroidectomy while those with a lesion over 1cm all received surgery for thyroid removal. Among patients with thyroid nodules, thyroidectomy was performed in 12.0% of the group with a nodule or tumor
sized over 1cm, 6.7% in the group sized less than 0.5 cm, and 3.9% in sizes less than 0.5cm~1cm.
A group with plans to receive examination within 2 years and a potential group who wishes to receive examination within 2 years or sometime in the future were defined to examine factors that affect thyroid examination plans. In sociodemographic factors, women, married persons, and those with a higher income level tended to receive examination. In the potential group, a tendency for examination was remarkable especially in those with an educational level of college graduate or higher and in public health officers.As for health behavior factors, those with a past medical history or family history of cancer and the group who experienced examinations such
as national cancer screening, personal cancer screening, or thyroid ultrasonography showed a higher tendency to receive examination. Also, smokers compared to non-smokers, those who exercised 1~2 times per week, sleep 6 hours or less, and think they are not healthy tended to have plans for receiving examination. The group that actively searches for health information was more interested in health examination. When analyzing based on the Theory of Planned Behavior, people who are worried about thyroid cancer, who were recommended by family, friends, or doctors, and those who meet requirements on cost, time, and distance tended to receive examination. The potential group especially showed a tendency to receive
examination if the cost, time and distance conditions are satisfied A survey was conducted among the general population to examine their knowledge on thyroid cancer. As a result, over half of the subjects were aware of the survival rate, difference in occurrence by gender, and prognosis of thyroid cancer. Those who knew more accurately about the information tended to receive examination.
The recognition level of the risk of thyroid cancer was rather lower than other malignancies such as gastric cancer, colon cancer, lung cancer, liver cancer, cervical cancer, prostate cancer, but was higher than breast cancer. Among factors affecting the recognition of thyroid cancer risk, women, age group in their 30s, married people, educational level of college graduate or higher, office workers and housewives showed a higher recognition of risks. In terms of health behavior, the group with a past medical history or experience of examination including those with a family member with a past medical history of cancer, those who received personal cancer screening or thyroid ultrasonography, smokers, frequent drinkers, those who do not exercise often, those with an irregular diet habit, those who sleep 6 hours or less, and people who considered themselves as unhealthy showed a higher recognition of risks of thyroid cancer. People who actively searched for health information appeared to have a higher recognition of thyroid cancer risk. Other factors that were relevant with thyroid cancer risk recognition were following: 1) people who were concerned and worried about thyroid cancer, 2) people who were negative about their own health, 3) people who had faith in their physicians and considered early screening as beneficial, 4) people referred by surroundings, 5) and those whose time, distance, and cost conditions were satisfied.Also, a structural equation model was created with 8 potential variables (pursuing media information, risk attitude (fatalism), socioeconomic status, faith, health condition, understanding risks, and recognition of risks) and 21 observatory variables to analyze determinants of receiving thyroid ultrasonography. As a result, recognition of risks was the most decisive factor for thyroid cancer screening and risk attitude (fatalism) was the most greatly affected factors that created risk recognition.
2. Health Screening Center Survey
An investigation was conducted among health examination centers to identify the status of thyroid ultrasonography tests. A percentage quota extraction by region was done for the questionnaire completion rate which was 10% in clinics and 19% in hospitals. As for the subject who carried out the thyroid ultrasonography, medical specialists took part in 81.3% at clinics and in 72.0% at hospitals, while the percentage of the chief engineer performing the test appeared relatively higher as 14.0% at hospitals compared to 5.6% at clinics. The response to the question on
ultrasonography test period varied from 1980 to 2011. 35.2% of tests were performed at clinics while 41.3% were done at hospitals in year 2002. This changed to 58.2% and 41.3%, respectively after 2002. It appeared that ultrasonography was introduced relatively earlier in hospitals. The number of ultrasound machines ranged from a minimum of 1 to 12 at maximum. 92.8% of clinics had one machine, 5.7% had two, while 65.0% of hospitals occupied one machine, 17.5% had two, 8.4% had three, 4.2% had four, and 3.5% had five. Hospitals appeared to have more machines than clinics. The number of doctors performing ultrasonography ranged from one to seven.
86.4% of clinics had one doctor, 10.4% had two, and 2.5% had three. 53.8% of hospitals occupied one doctor, 25.9% had two, 11.2% had three, 3.5% had four, and 2.1% had five. Over 95% of clinics and about 80% of hospitals had 1~2 medical examination doctors. The response for the presence of radiology specialists ranged from none to six. 88.3% of clinics appeared not to have any radiology specialist, while 9.5% had one, 1.6% had two. 18.2% of hospitals did not have a radiology specialist while 49.0% had one, 18.9% had two, and 7.7% had three. About 81% of
hospitals appeared to have at least one radiology specialist compared to the 11% in clinics. The average number of patients receiving thyroid ultrasonography in the recent month was 30.92±90.47 at clinics and 80.87±129.97 at hospitals. The monthly average number of office workers among patients was 7.28±69.54 at clinics and 22.08±61.22 at hospitals. The average amount that a person pays for a thyroid ultrasound examination was 38,420±17,830 won in average (32,670±12,680 won at
clinics, 54,650±20,160 at hospitals).
3. Physicians Survey
In order to examine the status of thyroid ultrasonography of medical examination doctors, a telephone survey was done to inquire about the consent on the questionnaire. The survey was conducted among 102 medical examination doctors. Doctors in their 40s (63.73%), men (82.35%), and radiology specialists (46.08%) were dominant. 93.14% appeared to have less than 10 thyroid ultrasonography patients per day in average. A low percentage of 35.29% of doctors responded that they performed thyroid ultrasonography in 'less than 5%' of asymptomatic patients, but 15.69% responded that they performed the test in 'over 50%' of asymptomatic
cases, showing a different tendency depending on the doctor. 44.12% responded to have been performing thyroid ultrasonography before 2002. 49.02% answered that they learned to perform thyroid ultrasonography during their training period. 79.41% answered that the examination time per patient was 'less than 10 minutes' while all doctors responded as less than 20 minutes.
4. Estimate the cost of Thyroid ultrasonography for screening
Korea expends from 121 billion to 1,490.5 billion won annually for thyroid ultrasonography tests. 132.1 billion won is spent as an annual thyroid ultrasonography expenditure. Abnormal findings are detected in 858,205 among 3,232,560 patients. The average expected cost for one abnormal thyroid finding in a patient from thyroid ultrasonography appeared as 153,938 won.
Also, at least 125 billion won to a maximum of 1,516.6 billion won is expended when including additional tests (FNAC) after thyroid ultrasonography. When the sum of thyroid ultrasonography cost and additional test cost is 136 billion won, the number of patients confirmed as thyroid cancer appeared as 15,494 persons. The average expected cost for the detection of one thyroid cancer patient through thyroid ultrasonography and additional tests was 8.78 million won. The expected cost of detecting one thyroid cancer patient ranged from 3.87 million to 27.62 million won.
5. Data Analysis of Health Insurance Review and Assessment Service
As a result of analyzing the Health Insurance Review and Assessment Service claim data from 2006 to 2010, new thyroid nodule patients including benign thyroid tumors increased about 21% (10.5% annually) from 283,844 in 2008 to 343,532 in 2010. It increased 16% (8.0% annually) after the population structure revision from 7.5 to 8.7 persons per 1,000.
111,262 patients (39.2%) received fine needle aspiration biopsy within 1 year of follow-up period among the 283,844 new thyroid nodule patients in 2008. Among those patients, 16,398 patients (14.7%) were diagnosed as thyroid cancer. As for the risk factors of cancer in thyroid nodule patients, the young age group from 20-49 years of age showed a relatively higher cancer rate than the older group. Analysis of risk factors was limited due to the absence of information on the size or shape of the nodule.
In this study, about 400 thousand won was spent as the cost due to the thyroid nodule within 6 months after diagnosis, excluding the past average medical expenses. About 100 thousand won was additionally expended every 6 months for 18 months afterwards. When calculating as 281,006 patients excluding the top 1% of costs in the total thyroid nodule patients, about 200 billion won was assumed as health insurance expenses due to thyroid nodules. The cost for thyroid nodules was higher in the older age group than in the younger group and it also appeared higher when accompanied
diseases were more severe.
In this study, the occurrence of post-surgical adverse effects and its costs were also investigated among thyroid cancer patients in 2008. Hypoparathyroidism occurred in 5.7% of patients who received surgery, while vocal cord paralysis developed in 1.7%. As for the comparison by surgical technique, complications occurred the most in patients who received radical resection of malignant thyroid tumors and total thyroidectomy (radical resection of malignant thyroid tumors : hypoparathyroidism: 6.7%, vocal cord paralysis 1.8%, both total thyroidectomy : hypoparathyroidism:
5.7%, vocal cord paralysis 1.6%).
The health insurance benefits due to thyroid cancer in new thyroid cancer patients excluding the past average medical expenses were 2 million won within 2 months, and then 4 million, 6 million, and 3 million won every 6 months.
□ Part 2 : Effectiveness of ultrasonographic screening for thyroid cancer
An issue of whether early diagnosis and early treatment of thyroid cancer are beneficial to patients is being suggested, as the occurrence of thyroid cancer has rapidly increased in Korea recently and is appearing higher than other countries. In this study, the effects of thyroid cancer screening using ultrasonography which is the representative screening test were investigated.
1. Study Methods
The purpose of this study is to evaluate whether thyroid cancer screening tests using ultrasonography are effective in healthy subjects. A systematic review was done based on studies published until now. A scale evaluating the effects of the USPSTF was used for this study to establish Key Questions 1~4.
Key Question 1 : Would ultrasound thyroid screening and treatment raise the likelihood of early detection of thyroid cancer and reduce the risk of recurrence and death?
Key Question 2 : Is ultrasonography an accurate test for thyroid cancer screening?
Key Question 3 : Is the natural death of thyroid cancer detected from screening different from that of thyroid cancer found with symptoms?
Key Question 4 : Is delayed treatment different from early treatment effective in reducing mortality rate or preventing recurrence of papillary thyroid microcarcinoma (PTMC)?
We carried out a systematic review about each key question. Research was done through Ovid-Medline, Ovid-EMBASE, Cochrane Library(CENTRAL) and five Korean domestic databases. RoBANS was used for assessing risk of bias of studies in Key Questions 1,3, and 4, while QUADAS II was used for Key Question 2. Quantitative synthesis was possible in Key Question 1 and meta-analysis was performed. This was not done in other Key Questions and results of selected studies were presented. Final conclusions were set by applying classification of evidence and recommendations of
USPSTF for outcomes of each Key Question. GRADE was used in Key Questions 1 and 4 to proceed with additional classification of evidence and recommendations.
2. Study Results
2.1. Key Question 1
6 articles were chosen as final studies. These included 3 Korean articles, 1 was from Japan, 1 from the U.S, and 1 from Italy. 4 articles were cross-sectional studies and 2 were cohort studies. As for the risk of bias of studies assessed with RoBANS, 1 showed a low risk of bias and the other 5 were uncertain. When examined by domain, the risk of bias was rather low in the 'measurement of mediation' while 'low' and 'uncertain' was each 50% in the 'selection of participant'. The risk of bias was uncertain in the remaining domains. The percentage of stage 1 in detected cancers was 59-97% in the screening group and 53-81% in the control group. No studies
showed a significant difference between the two groups. However, analysis of the three studies which were able to carry out meta-analysis indicated that the non-screening group had RR 1.14 times higher (95% CI 1.04-1.26) rate of stage 1 than the ultrasonography screening group. Cases of stage II~IV, recurrence, distant metastasis and other outcomes did not show any difference between the two groups. There were no studies that presented harm as an outcome. GRADE was used to classify the quality of evidence and recommendations. As a result, the quality of evidence was assessed as ‘very low’ in all outcomes. The level of recommendation of ultrasonography screening for thyroid cancer was ‘low’ and was ‘not recommended’.
2.2. Key Question 2
11 articles were chosen as final studies. 1 study was held in Hong Kong while the other 10 were cross-sectional and follow-up studies held in Korea. 7 studies were held among breast cancer screening and follow-up patients, while subjects in 4 studies did not have any past medical history on the thyroid.
The studies included were all cross-sectional studies and their qualities were not low. Sensitivity and specificity values were required in order to examine whether ultrasonography was accurate for thyroid cancer screening. However, there were no articles that presented an accurate sensitivity and specificity. Only 3 articles indicated limited sensitivity and specificity values obtained from standard laboratory test subjects. In these 3 studies, the sensitivity values were all high being 0.94 while specificity varied from 0.33 to 0.66. Simple values of limited sensitivity may suggest that the test is very accurate for detecting cancer. However, this was only assumed by using limited data and there were only a few studies available. Evidence was
insufficient for concluding whether thyroid ultrasonography is an appropriate thyroid cancer screening test.
According to the evidence level of USPSTF, previous studies on whether ultrasonography was an accurate test for thyroid cancer screening showed a relatively high quality but the evidence presented was inadequate.
2.3. Key Question 3
There were no appropriate articles for Key Question 3.
2.4. Key Question 4
One article was chosen as the final study. There were 2 more articles written by the same author, but subjects were included in the final article and only one was chosen. This was a prospective cohort study held in Japan. Ito et. al. gathered a patient group diagnosed with papillary thyroid microcarcinoma without any findings indicating poor prognosis and let them choose between surgery or careful observation. The group of 340 patients (26M, 314F) that chose careful observation received thyroid ultrasonography once or twice a year to check tumor size changes and lymph node
metastasis. Follow-up was done for 74 months (18~187). The 1055 patients who chose surgery (964F, 91M) received only surgery and a follow-up period of 76 months ((1-183). Among the observation group, 109 patients (32.1%) received surgery during the follow-up period. 7 of the observation group (2.1%) and 9 of the surgery group (0.1%) showed novel LN metastasis during follow-up. The lymph node metastasis rate did not show any difference between the two groups during follow-up (p>0.05). Harmful results were not presented as outcomes. The quality of study showed low in
the measurement of mediation, incomplete outcome variable, and selective outcome report. The risk of bias was uncertain in blinding of subject selection, confounding variables, and outcome variables.
The level of evidence was assessed as very low when evaluated from GRADE. It was also assessed that evidence was inadequate for Key Question 4 in the USPSTF recommendation level assessment.
3. Level of Evidence and Strength of Recommendation
According to the USPSTF evidence level and recommendation grading assessment, all key questions except key question 3 which lacks a selected research outcome were evaluated as inadequate.
Taken these study results and evidence level together, the ultrasonography screening test of thyroid cancer in asymptomatic people corresponds to low among High/Moderate/Low in the certainty of net benefit. If it is assessed as low in the certainty of net benefit, the strength of evidence is evaluated as insufficient regardless of the magnitude of net benefit.
Therefore, we conclude that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harm of US thyroid cancer screening in the asymptomatic population
4. Conclusion
Currently, there is insufficient evidence for assessing the effectiveness of thyroid cancer screening using ultrasonography among asymptomatic healthy population. Thus, studies presenting a basis on the effectiveness of thyroid cancer screening tests using ultrasonography would be required in the future.
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한국보건의료연구원