평가 배경
로봇 보조 수술은 컴퓨터가 제공하는 3차원 영상을 바탕으로 집도의가 로봇 팔을 원격조정하여 수술을 시행하는 기술이다. 2005년 식품의약품안전처에서 허가된 후 2006년 의료행위전문평가위원회에서 관혈적 수술 대비 재원기간을 단축시키고 수술부위 상처를 적게 하는 등의 장점은 있으나 비용-효과성 등 경제성이 불분명한 점을 들어 비급여로 결정된 바 있다. 이후 지속적으로 로봇 보조 수술의 급여화와 관련한 논의가 있었으며 2022년 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’) 예비 급여부에서는 로봇 보조 수술에 대한 급여 적용 타당성 판단 등 비급여의 급여 추진과 관련하여 의사결정에 필요한 근거자료를 도출하기 위하여 해당 행위의 재평가를 본원에 의뢰하였다(예비급여부-6, 2022.01.05.). 심평원에서는 관련 학회의견을 참조하여 기존수술(복강경 포함) 대비 임상적 유용성이 유사하거나 높은 로봇 보조 수술 및 관련 적응증 54건에 대하여 평가를 의뢰하였으며 2022년 제2차 의료기술재평가위원회(2022.2.18.)에서 재평가계획서 및 소위원회 구성안에 대한 심의 후 재평가를 수행하였다.
본 평가의 목적은 로봇 보조 수술의 임상적 안전성 및 효과성에 대한 과학적 근거를 제공함으로써 관련 정책적 의사결정을 지원하는 것이며, 본 보고서는 남성 생식기 영역의 ‘전립선암’, ‘전립선비대증’ 환자에서 로봇 보조 수술이 임상적으로 안전하고 효과적인지 평가하였다.
평가 방법
로봇 보조 수술의 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “로봇 보조 수술 평가 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 심의를 거쳐 확정하였다. 소위원회 구성은 비뇨의학과 3인, 산부인과 3인, 흉부외과 2인, 이비인후과 2인, 외과 1인, 내분비외과 1인, 근거기반의학 2인의 전문가 14인으로 구성하였다. 소위원회에서는 심평원에서 의뢰한 54건의 로봇 보조 수술에 대하여 질환에 따라 33개 항목으로 재분류하고 재평가를 수행하기로 하였다. 본 보조서는 남성생식기 영역 중 전립선암과 전립선비대증을 대상으로 평가하였다.
남성생식기 영역에서 평가의 핵심질문은 “전립선암 환자에서 로봇 보조 수술은 기존 수술 대비 임상적으로 안전하고 효과적인가?”, “전립선비대증 환자에서 로봇 보조 수술은 기존 수술 대비 임상적으로 안전하고 효과적인가?”이었다. 안전성 지표는 합병증, 개복 수술로의 전환이었고, 효과성은 수술 관련 지표(수술시간, 출혈량, 수혈률, 재원기간), 병리학적 또는 종양학적 지표(수술면 양성률, 생화학적 재발률, 생존율), 기능 또는 삶의 질 지표(배뇨조절, 발기능, 삶의 질)를 평가하였다. 또한 본 평가의 목적을 고려하여 연구유형은 무작위 배정 임상시험(Randomized controlled trial, RCT)로 제한하였다.
체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 5개 데이터베이스에서 검색하였으며, 문헌 선정과정은 문헌선택 및 배제기준에 따라 6명의 평가자가 짝을 이루어 독립적으로 수행하고, 의견의 불일치가 있는 경우에는 평가자간 합의를 통해 최종 논문을 결정하였다. 문헌의 비뚤림위험 평가는 Cochrane의 Risk of Bias (RoB) 도구를 사용하여 평가하였으며, 최종 선택된 문헌을 대상으로 2명의 평가자가 독립적으로 평가하였으며, 의견이 불일치한 경우 평가자간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 모든 자료는 연구단위로 추출하였다. 자료분석은 비교중재의 유형에 따라 구분하여 수행하였으며 정량적 분석이 가능할 경우 메타분석을 수행하고 불가능한 경우, 질적 검토를 수행하였다. 체계적 문헌고찰 결과의 근거 수준은 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 방법론을 이용하여 평가하였으며 본 평가는 소위원회의 검토의견을 고려하여 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 권고등급을 제시하였다.
평가 결과
1. 전립선암
전립선암에서 로봇 보조 전립선정낭전적축술의 안전성과 효과성을 보고한 문헌은 총 7편(4개 연구)이었다. 4개의 연구 중 1개의 연구(RCT 2편)에서만 개복 수술과 로봇 보조 수술을 비교하였고 나머지 3개 연구(RCT 5편)에서는 복강경과 로봇 보조 수술을 비교하였다. 총 4개 연구에 포함된 환자는 총 1,258명(중재군 810명, 대조군 448명)이었으며 비교중재별로 개복 수술과의 비교에 포함된 환자는 308명(중재군 151명, 대조군 157명), 복강경 수술과의 비교에 포함된 환자는 950명(중재군 659명, 대조군 291명)이었다.
안전성
로봇 보조 수술과 개복 수술을 비교한 연구 중 1편의 문헌에서 수술후 합병증을 보고하였으며 로봇 보조 수술군에서는 3건(2%), 개복 수술군에서는 12건(8%) 발생하여 로봇 보조 수술군에서 유의하게 합병증 발생이 낮았다. 또한 Clavien-Dindo 등급에 따른 합병증 발생도 군간 유의한 차이가 있었다.
로봇 보조 수술과 복강경을 비교하였을 때, 2편에서 보고한 수술후 합병증은 군간 유의한 차이가 없었지만(상대위험도(Relative risk, RR) 0.98, 95% Confidence Interval (CI) 0.37~2.59, I2 = 70%) 이질성이 높아 해석에 주의가 필요하였다. 또한 수술후 및 수술 1개월 후 Clavien-Dindo 3등급 이상 합병증 발생도 군간 유의한 차이는 없었다.
효과성
로봇 보조 수술과 개복 수술을 비교한 1개의 연구에서, 로봇 보조 수술군에서 수술시간은 평균 246.08분(표준편차(Standard Deviation, SD) 55.12), 복강경 수술군에서 280.37분(SD 36.36)으로 로봇 보조 수술이 수술시간을 유의하게 단축시켰다(p < 0.0001). 예상 출혈량은 로봇 보조 수술군 및 개복 수술군에서 각각 443.74 mL (SD 294,29), 1,338.14 mL (SD 591.47)로 로봇 보조 수술군에서 유의하게 감소하였다. 수혈률은 수술중 수혈률과 수술후 수혈률 모두 군간 차이가 없었다. 생화학적 재발은 24개월 시점에서 로봇 보조 수술군 4명(3%), 개복 수술군 13명(9%) 발생하였다. 수술면 양성률은 양군에서 모두 15건(10%)이 발생하여 군간 차이가 없었다. 기능 지표와 관련하여 배뇨조절은 수술후 6개월, 12개월, 24개월 시점에 따라 보고하였으나 군간 유의한 차이는 없었다. 발기능은 International Index of Erectile Function (IIEF), Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC) 등 환자보고성과를 토대로 평가하였으며 수술후 12주까지는 군간 차이가 없었으나 6개월, 12개월 결과는 로봇 보조 수술군에서 발기능이 유의하게 향상되었다. 삶의 질은 Short Form-36 (SF-36)을 이용하여 보고하였으며 육체적, 정신적 기능에서 수술후 12주는 군간 차이가 없었고 6개월부터 24개월까지 로봇 보조 수술군의 삶의 질이 더 높은 경향이 있었다.
전립선암 환자에서 로봇 보조 수술과 복강경 수술을 비교한 3개의 연구를 검토한 결과, 수술시간은 로봇 보조 수술이 복강경 수술군 대비 유의하게 길었지만(평균차이(Mean Difference, MD) 8.63분, 95% CI 3.28~13.98, I2 = 0%) 예상 출혈량은 군간 유의한 차이가 없었으며(MD 3.89, 95% CI –59.19~63.97, I2 = 83%) 수혈률 역시 군간 차이가 없었다(p = 0.1). 수술면 양성률(positive surgical margin)은 RR 1.38 (95% CI 1.00~1.91, I2 = 0%)로 로봇 보조 수술군이 복강경 수술군과 유사한 정도이었으며 생화학적 무재발 생존율 및 생화학적 재발은 각기 다른 시점에 보고되어 합성할 수는 없었으나 12개월, 24개월, 60개월에서 모두 군간 차이가 없었다. 수술 3개월(RR 1.16, 95% CI 1.01~1.34, I2 = 0%) 및 12개월(RR 1.09, 95% CI 1.01~1.18, I2 = 15%) 후의 배뇨조절률은 모두 로봇 보조 수술군에서 향상된 결과를 보였다. 수술후 6개월 및 24개월 시점에서도 각각 1편의 문헌에서 배뇨조절에 대한 결과를 보고하였는데 6개월은 군간 차이가 없었으나 24개월에서는 로봇 보조 수술군에서 유의한 개선효과를 보였다. 발기능은 일부 지표에서 복강경 수술 대비 로봇 보조 수술에서 유의한 개선효과가 보고되었다. 삶의 질은 1편의 문헌에서 European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of life Questionnaire Prostate cancer-specific module (EORTC QLQ-RP25)을 토대로 비뇨증상, 성활동, 성기능을 보고하였으며 군간 유의한 차이가 없었다.
2. 전립선비대증
전립선비대증 환자에서 로봇 보조 전립선적출술에 대한 안전성 및 효과성을 평가하는 체계적 문헌고찰을 수행하였으나 최종 선정된 RCT 문헌은 없었다.
결론 및 제언
소위원회에서는 현재 문헌적 근거를 바탕으로 다음과 같이 결과 및 의견을 제시하였다.
ⅰ) 전립선암 환자에서 로봇 보조 수술의 안전성 및 효과성을 평가한 RCT 문헌은 총 7편, 4개의 연구가 확인되었다. 안전성은 로봇 보조 수술군에서 기존 수술군 대비 합병증 발생이 감소하거나 유의한 차이가 없었다. 효과성은 개복 수술 대비, 발기능 회복, 수술시간, 예상 출혈량은 유의한 효과를 보였고 배뇨조절을 유의한 차이가 없었다. 복강경과 비교하였을 때 배뇨조절 및 발기능 회복에 유의한 효과를 확인하였고 삶의 질 및 예상 출혈량은 유의한 차이가 없었다.
따라서 소위원회에서는 전립선암에서 로봇 보조 수술이 안전하며 수술시간은 비교 수술방법에 따라 차이가 있었으며 배뇨조절, 발기능 회복, 출혈량은 기존 수술과 유사하거나 개선된 효과를 나타낸 효과적인 기술로 평가하였다(근거의 신뢰수준, Moderate~High).
ⅱ) 전립선비대증 환자에서 로봇 보조 수술에 대한 RCT 문헌은 확인되지 않아, 소위원회에서는 해당 질환에서 로봇 보조 수술이 기존 수술과 비교하여 안전하고 효과적인지 판단할 수 없다고 평가하였다. 또한 향후 잘 설계된 임상연구를 기반으로 한 안전성과 효과성에 대한 근거가 필요하다고 제언하였다.
2022년 제12차 의료기술재평가위원회(2022.12.9.)에서는 의료기술재평가사업 관리지침 제4조 제10항에 의거 “로봇 보조 수술”에 대하여 로봇 보조 수술이 사용되는 전반적인 항목을 대상으로 문헌적 근거를 검토한 소위원회의 결론에 대하여 종합적으로 심의하였다.
ⅰ) 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황에서 전립선암 환자를 대상으로 로봇 보조 수술의 사용을 ‘조건부 권고함’으로 심의하였다(권고등급: 조건부 권고함).
ⅱ) 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성 등을 판단할 RCT 문헌을 확인하지 못하여 국내 임상상황에서 전립선비대증 환자를 대상으로 수행하는 로봇 보조 수술의 권고등급을 결정할 수 없어 ‘불충분’으로 심의하였다(권고등급: 불충분).
주요어
로봇 보조 수술, 전립선암, 전립선비대증
Robotic surgical procedure, Prostatic neoplasm, Prostatic hyperplasia
Background
Robotic-assisted procedures involve a technique that allows a surgeon to remotely control a robotic arm to perform surgery based on three-dimensional images supplied by a computer. Such procedures were approved by the Ministry of Food and Drug Safety in 2005. However, in 2006, the Medical Practice Professional Assessment Committee determined that robotic-assisted surgeries were non-reimbursable items based on uncertainty regarding their economic feasibility (such as cost-effectiveness), even though these procedures offered advantages such as reducing hospital stays and minimizing surgical site wounds compared with conventional open surgery. Since then, there have been ongoing discussions regarding the reimbursement of robotic-assisted surgery. In 2022, the Preliminary Coverage Division of the Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA) commissioned our institution to conduct a reassessment of this medical practice to derive evidence-based data needed for decision-making regarding the expansion of coverage, such as the determination of the validity of including robotic-assisted surgeries as reimbursable items (Preliminary Coverage Division; May 1, 2022). The assessment included an evaluation of the clinical usefulness of robotic-assisted surgery and related indications for 54 cases (11 domains) based on the opinions of relevant medical societies and applicable indications with similar or higher clinical usefulness as compared to the usefulness of conventional surgery (such as laparoscopic surgery). Accordingly, the reassessment was conducted after a review of the reassessment plan and the proposed subcommittee composition during the 2nd session of the Committee of Health Technology Reassessment in 2022 (February 18, 2022).
The purpose of this assessment was to provide scientific evidence on the clinical safety and effectiveness of robotic-assisted surgery for supporting relevant policy decision-making. This report contains the assessment results on whether robotic-assisted surgeries are clinically safe and effective for patients with tumors in male reproductive organs, specifically in patients with prostatic neoplasms or prostatic hyperplasia.
Methods
A systematic review was performed to assess the safety and effectiveness of robotic-assisted surgery. All assessment methods were finalized after review by the “Robotic Surgical Procedure Assessment Subcommittee” (hereinafter referred to as “subcommittee”), with consideration of the purpose of the assessment. The subcommittee consisted of 14 experts: three urologists, three obstetricians and gynecologists, two thoracic surgeons, two otolaryngologists, one general surgeon, one endocrine surgeon, and two evidence-based medicine specialists. The subcommittee conducted the reassessment by reclassifying the 54 cases of robotic-assisted surgeries identified by the HIRA into 33 items according to disease type. This report contains the assessment results for male reproductive organs, specifically prostatic neoplasms and prostatic hyperplasia.
The key questions regarding male reproductive organs were as follows: “Are robotic-assisted surgeries clinically safe and effective in patients with prostatic neoplasms, as compared to conventional surgery?” and “Are robotic-assisted surgeries clinically safe and effective in patients with prostatic hyperplasia, as compared to conventional surgery?” The safety indicators included complications and conversion to open surgery, whereas the effectiveness indicators included surgery-related indicators (operating time, amount of bleeding, transfusion rate, and length of hospital stay), pathologic or oncologic indicators [positive surgical margin rate, biochemical recurrence (BCR) rate, and survival rate], and functional or quality of life (QoL) indicators (voiding control, erectile function, and QoL). The assessment was limited to randomized controlled trials (RCTs) considering the purpose of this evaluation.
For the systematic review, three international and five domestic databases were searched based on the key questions. The literature selection process involved six evaluators forming pairs and independently conducting the selection process according to predefined selection and exclusion criteria. In case of any disagreement, the final articles were selected through consensus among the evaluators. Risk of bias (RoB) assessment was performed using the Cochrane Risk of Bias tool for the selected literature. Two evaluators independently assessed the selected literature, and in cases of disagreement, a consensus was reached through discussion. All data were extracted by the research unit. Data analysis was performed according to the type of comparator intervention. A meta-analysis was performed if quantitative analysis was possible; otherwise, a qualitative review was performed. The results of the systematic review were assessed for level of evidence using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) method. The Committee of Health Technology Reassessment issued the grade of recommendation after a final review with consideration of the subcommittee’s review opinions.
Results
1. Prostatic neoplasms
A total of four RCTs (seven articles) reported on the safety and effectiveness of robot-assisted total prostatoseminal vesiculectomy in patients with prostatic neoplasms. Of these four RCTs, only one RCT (two articles) compared robotic-assisted surgery with open surgery, whereas three RCTs (five articles) compared robotic-assisted surgery with laparoscopic surgery. The total number of patients included in the four RCTs was 1,258 (810 in the intervention, 448 in the control group). Among them, 308 patients (151 in the intervention group, 157 in the control) were included in the RCT with open surgery as the comparator intervention, and 950 patients (659 in the intervention group, 291 in the control group) were included in the RCTs with laparoscopic surgery as the comparator intervention.
Safety
One RCT compared robotic-assisted surgery with open surgery and reported that the incidence of postoperative complications was significantly lower in the robotic surgical procedure group (n=3, 2%) than in the open surgery group (n=12, 8%). Moreover, the results showed significant differences in the incidence of Clavien-Dindo complications between the two groups.
Two articles compared robotic-assisted surgery with laparoscopic surgery and reported no significant difference in postoperative complications between the two groups (relative risk [RR]: 0.98, 95% confidence interval [CI]: 0.37-2.59, I2=70%). However, due to high heterogeneity, the results should be interpreted with caution. Moreover, no significant difference was noted in Clavien-Dindo grade ≥3 complications between the two groups at immediately post-surgery and one month post-surgery.
Effectiveness
One RCT that compared robotic-assisted surgery with open surgery reported that the mean operating time was significantly shorter in the robotic surgical procedure group (mean: 246.08 minutes, standard deviation [SD]: 55.12 minutes) than in the laparoscopic surgery group (mean: 280.37 minutes, SD: 36.36 minutes; p<0.0001). The mean expected amount of bleeding was significantly lower in the robotic surgical procedure group (443.74 mL [SD: 294.29]) than in the open surgery group (1,338.14 mL [SD: 591.47]). In terms of transfusion rate, no significant differences were noted in intraoperative and postoperative transfusion rates between the two groups. BCR was found in four patients (3%) in the robotic surgical procedure group and 13 patients (9%) in the open surgery group at the 24-month time point. No significant difference was noted in the positive surgical margin rate between the two groups (15 cases (10%) each in both the groups). Regarding functional indicators, no significant difference was noted in voiding control between the two groups at postoperative 6, 12, and 24 months. Erectile function was assessed based on patient-reported outcomes using the International Index of Erectile Function (IIEF) and Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC) scales. The results showed no significant difference in this function between the two groups up to postoperative 12 weeks; however, the robotic surgical procedure group showed significantly improved erectile function at postoperative 6 and 12 months. QoL was assessed based on the Short Form-36 (SF-36) questionnaire, and the results showed no significant difference in physical and mental functions between the two groups at postoperative 12 weeks, but the QoL tended to be higher in the robotic surgical procedure group from postoperative 6 to 24 months.
A review of three RCTs comparing robotic-assisted surgery with laparoscopic surgery in patients with prostatic neoplasms showed that the operating time was significantly longer in the robotic surgical procedure group than in the laparoscopic surgery group (mean difference [MD]: 8.63 minutes, 95% CI: 3.28-13.98, I2=0%), but no significant difference was noted in the expected amount of bleeding (MD: 3.89, 95% CI: –59.19-63.97, I2=83%) and transfusion rate between the two groups (p=0.1). The positive surgical margin rate was similar between the robotic surgical procedure group and laparoscopic surgery group, with a RR of 1.38 (95% CI: 1.00-1.91, I2=0%). While the results for the BCR-free survival rate and BCR could not be synthesized due to differences in the associated time points, no significant differences were noted between the two groups at 12, 24, and 60 months. The robotic surgical procedure group showed significantly improved results for voiding control at postoperative 3 months (RR: 1.16, 95% CI: 1.01-1.34, I2=0%) and 12 months (RR: 1.09, 95% CI: 1.01-1.18, I2=15%). One article examined voiding control at postoperative 6 and 24 months and reported that while there was no difference between the two groups at postoperative 6 months, the robotic surgical procedure group showed significant improvement at postoperative 24 months. Further, compared with the laparoscopic surgery group, the robotic surgical procedure group showed significant improvement in some of the indicators of erectile function. With respect to QoL, one article reported on urinary symptoms, sexual activities, and sexual function based on the European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Prostate cancer-specific module (EORTC QLQ-RP25). The results showed no significant difference between the two groups in this regard.
2. Prostatic hyperplasia
A systematic review was performed to assess the safety and effectiveness of robot-assisted prostatectomy in patients with prostatic hyperplasia. However, no RCTs were identified or ultimately selected.
Conclusions and recommendation
Based on the current evidence in literature, the subcommittee presented the following findings and opinions.
ⅰ) Four RCTs and seven articles on the assessment of the safety and effectiveness of robotic-assisted surgery in patients with prostatic neoplasms were identified. With respect to safety, the robotic surgical procedure group showed lower or similar complication rates as compared to that showed by the conventional surgery group. In terms of effectiveness, compared with open surgery, robotic-assisted surgery was significantly more effective with respect to recovery of erectile function, operating time, and expected amount of bleeding; however, no significant difference was noted in voiding control. Compared with laparoscopic surgery, robotic-assisted surgery was also significantly more effective in terms of voiding control and recovery of erectile function but did not show significant differences in effectiveness with regard to QoL and expected amount of bleeding.
Accordingly, the subcommittee determined that robotic-assisted surgery is safe for patients with prostatic neoplasms and has similar or improved effectiveness with respect to voiding control, recovery of erectile function, and amount of bleeding as compared to conventional surgery, despite exhibiting significant differences in operating time depending on the comparator intervention (level of evidence: moderate to high).
ⅱ) The subcommittee concluded that the safety and effectiveness of robotic-assisted surgery compared with that of conventional surgery could not be determined in patients with prostatic hyperplasia due to nonavailability of articles on relevant RCTs. In addition, the subcommittee recommended that evidence on the safety and effectiveness of such procedures should be obtained from well-designed clinical trials in the future.
During the 12th session of the Committee of Health Technology Reassessment in 2022 (December 9, 2022), the committee comprehensively reviewed the subcommittee findings on the evidence in literature for the general domains in which robotic-assisted surgery is used in accordance with Article 4-10 of the Guidelines for Management of Health Technology Reassessment Project.
ⅰ) The Committee of Health Technology Reassessment “conditionally recommends” the use of robotic-assisted surgery in clinical practice in Korea for patients with prostatic neoplasms in consideration of the evidence of their clinical safety and effectiveness and other assessment findings (grade of recommendation: conditionally recommended).
ⅱ) The Committee of Health Technology Reassessment determined that the level of evidence for robotic-assisted surgery performed in clinical practice in Korea for patients with prostatic hyperplasia is “insufficient” due to nonavailability of RCTs reporting on their clinical safety and effectiveness (grade of recommendation: insufficient).
Keywords
Robotic-assisted surgery, Prostatic neoplasm, Prostatic hyperplasia
연구정보
의료기술재평가보고서
로봇 보조 수술 - 남성 생식기.pdf [다운로드수 : 275]
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