평가배경 

체외 간 지지요법 [MARS 이용]은 간부전 환자에서 특별히 고안된 막과 알부민 재생장치(Molecular Absorbents Recirculating System, MARS)를 이용하여 작은 크기와 중등도 크기의 지용성 독성 분자(빌리루빈, 담즙산 등) 및 수용성 독성물질(암모니아 등)을 제거하여 간 기능이 자연 회복되거나, 이식이 가능할 때까지 환자의 상태를 호전 혹은 유지시키기 위하여 실시하는 기술이다. 동 기술은 기존에 비급여 행위(조-842)로 사용되었으며, 2019년 7월 1일부터는 해당 기술 관련 임상적 근거가 충분치 않고, 중증 환자에게 고가의 진료비용이 부담되는 점을 고려하여 선별급여 90% (자-729)로 적용되고 있다. 

해당 기술은 건강보험심사평가원의 의뢰로 2019년 재평가를 시행한 이력이 있고, 재평가 시행 후 심평원에서는 해당 의료기술에 대해 선별급여 90% 유지, 평가주기 5년으로 결정하였다(보건복지부 고시 제2021-157호, 시행일 2021.06.01.). 이후 선별급여 적합성 평가주기(5년)를 고려하여 2022년 내부모니터링을 통해 재발굴되었고, 2022년 제11차 의료기술재평가위원회(2022.11.11.)에서 기 평가 이후 안전성 및 효과성에 대한 과학적 근거검토 확인이 필요한 평가안건으로 심의되었다. 그러므로 본 평가에서는 전문적·심층적 검토를 통해 임상적 안전성 및 유효성을 확인하고 적합성 평가의 근거 제공을 위하여 평가 업데이트를 수행하였다.

평가방법

체외 간 지지요법 [MARS 이용]에 대한 안전성 및 효과성 평가는 업데이트 체계적 문헌고찰 방법으로 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 체외 간 지지요법 [MARS 이용]평가 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 심의를 거쳐 확정하였다. 평가의 핵심질문은 ‘간부전 환자에서 MARS를 이용한 체외 간 지지요법은 임상적으로 안전하고 효과적인가?’이었고, 안전성은 시술 관련 합병증 및 이상반응, 효과성은 사망률(단기/장기), 비이식 생존율, 간이식까지 생존, 간성 뇌증으로 평가하고자 하였다.

체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 5개 데이터베이스에서 검색하여 문헌선정 및 배제기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 선별하고 선택하였다.

평가결과

사전에 논의된 프로토콜에 따라 기평가 이후 2023년 8월 9일까지 국내·외 데이터베이스를 검색한 결과, 본 평가에서는 최종 선정된 문헌이 없으므로 기 평가(2019)에서 최종 선택된 문헌(국외 6편)으로 소위원회 검토를 통해 평가하였다. 선택된 6편의 안전성 및 유효성 결과를 정리하면 다음과 같다.

안전성 

체외 간 지지요법 [MARS 이용]의 안전성은 시술 관련 합병증 및 이상반응으로 평가하였다. 연구마다 제시하고 있는 안전성 지표의 분류 및 보고형식이 다양하여 양적 합성이 불가능하였으며, 개별 연구에서 제시한 것을 질적으로 기술하였다. 

시술 관련 합병증 및 이상반응을 보고한 연구는 총 4편으로, 부작용 및 중증 부작용 관련 지표에 있어 MARS군과 표준치료법(standard medical treatment, SMT)군 간 통계적 유의성을 제시한 연구 2편에서 모든 안전성 지표에 대해 두 군 간 차이가 통계적으로 유의하지 않은 것으로 보고하였다(Bañares et al., 2013; Saliba et al., 2013). 또한, 다른 2편의 연구(Hassanein et al., 2007; Heemann et al., 2002)에서도 통계적 유의성은 제시하지 않았으나, 소위원회에서는 MARS 관련 부작용에 대해 검토한 결과 수용 가능한 수준이라고 평가하였다. 

효과성 

체외 간 지지요법 [MARS 이용]의 유효성은 사망률(단기/장기), 비이식 생존율, 간이식까지 생존, 간성 뇌증으로 평가하였다.

단기 사망률을 보고한 연구는 총 4편으로, 모두 ACLF 환자 대상 연구이었다. 메타분석 결과, 단기 사망률에 있어 MARS군과 SMT군 간에 통계적으로 유의한 차이는 확인되지 않았다(RR 0.85; 95% CI 0.62, 1.16; I2=15%).

장기 사망률을 보고한 연구는 총 5편으로, ACLF 환자 대상 연구가 4편, ALF 환자 대상 연구가 1편이었다. 장기 사망률에 대한 메타분석 결과, MARS군과 SMT군 간에 통계적으로 유의한 차이는 확인되지 않았다(RR 0.89; 95% CI 0.74, 1.08; I2=0%).

비이식 생존율(transplantation-free survival)을 보고한 연구는 총 2편으로, ACLF 환자 대상 연구가 1편, ALF 환자 대상 연구가 1편이었다. 비이식 생존율에 대한 메타분석 결과, MARS군과 SMT군 간에 통계적으로 유의한 차이는 확인되지 않았다(RR 1.10; 95% CI 0.92, 1.32; I2=0%).

간이식까지 생존(bridging to liver transplantation) 관련 결과를 보고한 연구는 확인되지 않았다.

간성 뇌증(hepatic encephalopathy) 관련 결과를 보고한 연구는 총 4편으로 모두 ACLF 환자 대상 연구로, ALF 환자 대상 연구에서는 간성 뇌증 향상 관련 결과를 보고하지 않았다. 간성 뇌증에 대한 메타분석 결과, MARS군이 SMT군에 비해 간성 뇌증 등급이 개선된 환자가 유의하게 많았고(RR 0.60; 95% CI 0.41, 0.86), 포함된 연구 간 이질성은 낮았다(I2=0%).

결론 및 제언

본 평가에서는 간부전 환자를 대상으로 시행되는 체외 간 지지요법 [MARS 이용]의 안전성 및 유효성 결과를 다음과 같이 제시하였다. 

체외 간 지지요법 [MARS 이용]에 대하여 기 평가 당시에는 다음과 같은 결론을 제시한 바 있다. 안전성은 수용 가능한 수준이며, 표준치료법과 비교 시 사망률 감소 등에 있어 효과의 차이는 없으나, 간성 뇌증 개선에 있어 제한적으로 효과가 있는 기술로, 안전성 및 유효성에 대한 현재의 문헌적 근거는 부족한 상황이기는 하나, 간부전 환자에게 치료를 위한 옵션을 제공하는 측면에서 임상적 의의가 있어 체외 간 지지요법 [MARS]을 권고함(권고등급 Ⅰ-b)으로 심의하였다.

소위원회에서는 기 평가 이후 표준치료법 수준의 변화가 없다는 점, 그리고 급성간질환의 경우 중증도가 높고, 다른 간질환에 비해 발생 빈도가 낮아 전향적 무작위배정 비교임상시험 수행이 어려우므로 단기간 내 추가적 근거 확보가 쉽지 않다는 점 등을 고려할 때 기 평가의 안전성·효과성 근거에 따른 평가의견을 유지하는 것이 타당하다는 의견이었다. 그리고 동 기술 이용의 편익은 명확하지 않으나 간이식 외에 간의 기능을 지지하는 대체기술이 없으므로 특수한 상황에 활용을 고려할 수 있다는 의견을 제시하였다.

2023년 제2차 의료기술재평가위원회(2023.2.16.)에서는 소위원회 검토 결과에 근거하여 의료기술재평가사업 관리지침 제4조제10항에 의거 “체외 간 지지요법 [MARS 이용]”에 대해 다음과 같이 심의하였다. 

의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황에서 간 이식 외에 간의 기능을 지지하는 대체기술이 없으므로 간부전 환자의 특수한 상황에서 체외간 지지요법[MARS 이용]을 ‘조건부 권고함’으로 심의하였다(권고등급: 조건부 권고함).

주요어

체외 간 지지요법, 인공 간, 간부전

MARS, Molecular Absorbents Recirculating System, Artificial Liver, Liver failure, 

※ 최종 보고서는 2024년 5월에 홈페이지를 통해 공개될 예정임