▢ 서 론

우리나라는 고령화 및 생활습관의 서구화로 인해 만성질환이 증가하였고 노인의료비, 그 중 만성질환 진료비가 급증하고 있으며, 만성질환 조절 실패로 인한 중증화 등은 결국 의료비 부담으로 작용하고 있다. 조절되지 않는 당뇨병 입원 및 뇌졸중 등 중증화로 인한 입원은 OECD 평균의 2배 이상으로 높은 수준이다. 

그러나 현행 만성질환 관리 체계는 일차의료서비스와 지역 건강서비스 간 연계 미흡으로 성과도출에 한계가 있어, 이를 개선할 수 있는 발전적 모형을 마련해야 할 필요성이 있다. 

따라서 본 연구는 1차의료 중심의 만성질환자 관리사업 프로토콜을 개발하고 사업의 성과를 평가할 수 있는 성과평가체계를 개발하고 평가를 위한 세부 영역을 설정하고자 한다. 마지막으로 다양한 해외사례 고찰을 통하여 1차년도 사업에서 다루지 못하였던 분야를 고도화모델에 포함시켜 보다 풍부하고 적극적인 중재를 할 수 있는 2차년도 모형을 제안하는 것을 목적으로 한다.

▢  프로토콜 개발

사업 참여 대상환자군은 고혈압 환자, 내당능장애 및 당뇨병 환자, 고지혈증 환자 중 조건에 부합된다고 판단되는 환자로, 의사가 직접 선별하여 시범 사업 참여를 권유한다. 사업 참여를 위해 환자 동의서, 세부정보를 수집하고 입력할 수 있도록 프로세스를 제안하고, 센터처방에 대한 내용 및 교육 일정을 환자에게 안내한다.

의사용 교육포털을 통하여 의사가 기본교육을 시행할 수 있는 플랫폼을 제공하며, 교육용 인쇄물을 제작하여 의사가 직접 교육시킬 수 있도록 한다. 진료실에서 활용할 수 있는 교육 컨텐츠 또한 제공한다. 교육 후에는 간단한 질문 등의 평가지를 통하여 교육을 이수하였는지 확인할 수 있도록 관리하며, 의사가 수가를 청구할 수 있도록 개발하였다.

의사는 환자에 대한 기본 정보를 센터로 전송하여 상담 및 교육에 활용할 수 있도록 하며, 센터의 활동에 대한 보고서로 피드백을 받아 추가정보를 입력하는 과정까지 완료한 후 수가 지급이 가능하도록 프로토콜을 개발하였다.

일차의료지원센터에서는 의원에서 처방된 교육 및 상담 활동을 할 뿐만 아니라, 참여자의 실천단계, 동기 및 참여의지 평가를 통해 참여를 유도한다. 개발된 상담매뉴얼을 통해, Trans-theoretical Model의 단계별 전략, 건강리더십, 건강코칭 등을 조합한 동기 부여, 내적 역량 강화 및 맞춤형 건강행동 수행을 유도할 수 있도록 한다. 교육 및 상담 참여 의지는 동기강화상담(Motivational Interview) 기법을 통해 평가함으로써 맞춤형 교육 제공 및 개별 상담을 진행할 수 있도록 한다.

다양한 교육 및 신체활동 프로그램과의 연계를 강화하여, 1~2차 예방에 초점을 둠으로써 행태변화 및 인식변화를 꾀한다. 일차 의료기관에서 의사의 처방을 받고 일차의료지원센터를 방문한 환자를 대상으로 하여 환자 다빈도 Q&A 교육 등 소규모집단 교육을 중점적으로 하여 맞춤형 정보 제공 및 상담을 제공할 수 있도록 매뉴얼을 개발한다. 미방문자의 경우, 의사에게 고지하여 재처방 여부를 결정하도록 하고, 콜센터를 통한 관리의 경우 지원센터의 업무 과부화에 대한 문제가 발생할 수 있으므로, 의사-환자 관계에 집중하여 진행하기를 제안한다.

센터 이용 후 환자정보 피드백을 해당 의원에 제공하는데, 이용 내역에 대한 정보를 전산을 통하여 해당 의원에 송부하여 진료 시 활용할 수 있도록 한다. 리콜-리마인드 서비스를 활용하여 사후관리를 강화하며, 이때 진료일정, 누락치료, 교육 일정, 교육 누락 및 재예약 안내 등의 정보 등을 제공한다.

한편, 만성질환자가 의원 및 센터에서의 교육·상담 과정에 대한 내용을 재검토하고 원외 및 센터 외에서도 활용할 수 있도록 자료에 대한 접근성을 증대시킨다. 개별 상담을 통하여 부여받은 미션(예, 1주일간 혈압체크, 먹는 양 기록, 운동기록지 등)에 대한 정보를 전송하고, 그에 대한 피드백을 확인할 수 있도록 매뉴얼을 개발한다.

▢  중장기적 만성질환 관리 모형 개발

기본 모형을 기반으로 하여 고도화 사업을 위한 중장기적 사업 모형을 제안하면, 센터 고유사업 개발을 통하여 교육 및 상담을 강화할 수 있도록 프로그램을 개발해야 할 것이며, 이러한 프로그램 내에는 개별상담, 환자맞춤형 실습 중심의 심화교육, 소집단 모임이 포함되어야 한다. 또한, 건강습관 실천단계 평가를 통하여 단계에 따른 프로토콜을 차별적으로 적용하여 맞춤형 중재가 시행되어야 하며, TTM 기반 동기강화 상담 매뉴얼 개발을 통하여 질환 관리 동기 강화 및 행동 변화 유도를 위한 심도 있는 중재가 제공되어야 한다.

▢  성과평가체계 개발 및 평가방안 도출

  Ⅰ. 성과평가지표 및 평가방안 도출

지역사회 일차의료 중심 만성질환자 관리사업에 대한 과정상의 모든 활동이나 산물에 대해 평가할 수 있도록 총괄적인 측면에서 평가체계 및 지표를 도출하였다. 이를 위하여 사업의 목적 및 세부 내용에 따른 투입과 산출 그리고 결과에 대해 보다 정확하고 포괄적으로 표현할 수 있는 사업의 논리모형(logic model)을 설정하였으며, 단기 결과(short-term outcome), 중기 결과(mid-term outcome), 장기 결과(long-term outcome)로 구분하여 지표들을 개발하였다. 세부 평가영역은 환자의 의료이용행태, 제공자의 진료행태, 건강생활 실천, 만족도, 질병관리 및 건강결과, 기타로 구분하여 지표를 도출하였다. 

지역사회 일차의료 중심 만성질환자 관리사업을 통해 환자들의 자가 관리수준을 향상시키고, 의료진과의 관계를 개선시키며, 지역사회의 자원 활용도를 높임으로서 환자들의 건강수준을 향상시키는데 사업의 궁극적인 목적이 있으므로 사업의 평가지표는 Minz(2003)가 정의한 의료의 질 지표가 가지는 속성을 가질 수 있도록 과학적 근거에 기반 하여 도출하였다. 특히 지역사회 일차의료 중심 만성질환자 관리사업이 국내에서 시행된 다양한 형태의 사업들과의 비교․분석을 통해 더 나은 방향으로 사업모형이 발전하는 순기능적 환류가 일어날 수 있도록 성과를 평가하는 주요 지표는 타 사업과의 비교가능성을 최대한 확보하는 방향으로 설정하였다. 

지역사회 일차의료 중심 만성질환자 관리사업에 적용된 중재 모형인 CCM의 포괄적 평가를 지표로 도출함에 따라 시스템 및 의료제공자 관점의 ACIC(Assessment of Chronic Illness Care)와 환자 관점의 PACIC(Patient Assessment of Chronic Illness Care) 도구를 한국형으로 개발하였다. 번역타당도를 가지는 한국형 도구를 개발하기 위하여 세계보건기구(World Health Organization, WHO)에서 제시한 방법(Process of translation and adaptation of instruments)을 활용하여 도구를 개발하였다. 

마지막으로 도출된 평가지표를 시범사업 수행시기(도입기, 확장발전기, 완성기)에 따라 분류하고 실제 평가를 위한 구체적 방안을 제시하였다.

요약문  

Ⅰ. 서론 

  1. 연구배경

  2. 연구의 필요성

  3. 연구 목적

Ⅱ. 연구 방법

  1. 프로토콜 개발

  2. 중장기적 만성질환 관리 모형 개발

  3. 성과평가체계 개발 및 평가방안 도출

Ⅲ. 선행연구 및 현황 

  1. 국외 만성질환 관리 서비스

  2. 일차의료시스템 중심 질병관리

  3. 만성질환 관리 모형

  4. 국내 만성질환관리 사업의 평가

  5. 프로그램 평가(Program Evaluation)의 이론적 틀

Ⅳ. 연구 결과  

  1. 사업 모델에 따른 프로토콜

  2. 고도화된 만성질환관리 모형

  3. 성과평가체계 개발 및 평가방안

Ⅴ. 결론 및 고찰

Ⅵ. 참고문헌  

Ⅶ. 부록