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연구보고서

한정된 의료자원을 효율적으로 배분하고 보건의료정책 의사결정을 지원하기 위해 과학적 근거를 분석한 보고서입니다.

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환자안전 향상을 위한 간호돌봄 중재관련 의료기술평가 발전방안 모색 연구

발행일 2023.11.30
연구책임자 박동아, 이승은
조회수 944
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▢ 연구 배경 

2000년 이후 세계보건기구(World Health Organization, WHO)에서는 환자안전을 가장 중요한 보건문제로 강조하면서 국가별 환자안전 시스템 구축 및 활동을 강화하도록 권고하였다. 미국의 국립질향상포럼(National Quality Forum)에서는 국가적 합의를 통해 2004년에 낙상, 요로감염, 욕창 등을 포함한 병원에서 발생할 수 있는 15개의 간호민감결과변수(nursing sensitive outcomes, NSO)를 발표하였고, 이를 연구와 정책의 우선순위로 삼을 것을 권고하였으며 관련 연구활동이 활발히 이루어지고 있다. 그러나 우리나라에서는 국내에서도 타당하게 받아들일 수 있는 간호민감지표 및 변수에 대한 합의가 부족하며 관련 연구도 체계적으로 이루어진 바가 없다. 연구원은 다양한 근거창출 및 근거합성 연구활동은 대부분 의학, 보건정책 등에 국한되어 왔으나 보건의료서비스의 안전 강화를 위한 정보제공의 필요성은 최근들어 더욱 강조되고 있는 실정이며 간호중재 또한 보건의료의 질향상에 상당한 영향을 미치고 있다. 따라서 향후 연구원의 보다 발전적인 연구활동 및 성과의 제고를 위하여 국내 환자안전 증진을 위한 간호분야에서의 간호중재 우선순위 연구주제를 도출하고 국내 적용타당한 간호민감지표를 제시하여 보건의료서비스 질 및 안전 강화를 위한 연구원과 간호분야와의 발전방안을 모색하고자 한다.  


▢ 연구 목적

본 연구는 보건의료서비스 및 안전 강화를 위한 간호돌봄 중재(Nursing-care intervention) 관련 주제 우선순위 항목을 도출하고 국내 적용타당한 간호민감지표를 제시하여 과학적 근거를 지속적으로 창출하기 위한 협력적 발전방안을 제언하고자 하였다. 이를 위해, 첫째, 환자안전관련 간호돌봄 중재 관련 연구주제 우선순위를 도출한다. 둘째, 국내 간호분야 가이드라인 개발 현황을 살펴보고 방법론적 제언을 제시한다. 셋째, 국내 적용타당한 간호민감지표 및 관련 변수를 제시한다. 넷째, 환자안전 향상을 위한 간호돌봄 중재 수행 관련 장애요인 및 개선방안을 조사한다. 다섯째, 연구결과와 전문가 의견을 종합하여 간호중재 수행관련 환자안전을 증진시키기 위한 의료기술평가 관점의 협력적 발전방안을 모색한다. 


▢ 연구 방법

환자안전 향상를 위한 간호돌봄 중재 우선순위 연구항목을 선정하기 위하여 관련 간호중재 예비항목에 대한 조사를 수행하였다. 주요국의 환자안전 유관기관들에서의 연구항목 중 간호중재 관련 항목을 수집하였으며 환자안전 관련 간호중재에 대한 체계적 문헌고찰 문헌을 검토하였고, 실무현장의 전문가 의견을 조사하였다. 3가지 주요 활동을 통해 예비항목 50개의 항목을 선정하였으며 우선순위를 도출하기 위하여 20명의 전문가 의견조사를 시행하였다. 평가항목은 중요성, 시의성, 파급효과 3개 항목별 5점 척도로 조사하였다. 또한 국내 간호분야 가이드라인 개발 현황을 살펴보고 방법론적 제언을 도출하기 위하여 2010년 이후 출판된 간호중재 관련 가이드라인 문헌에 대한 주제범위 문헌고찰(scoping review)을 시행하였다. 

국내 적용타당한 간호민감지표 및 관련 변수를 확인하기 위하여 주요 선행문헌과 동아시아권의 관련 문헌에 대해 주제범위 문헌고찰을 수행하였다. 선행문헌과 주제범위 문헌고찰에서 공통적으로 도출된 간호민감지표(구조, 과정, 결과 변수)를 한국형 간호민감지표로 사용하는 것에 대해 20명의 전문가를 대상으로 각 지표의 중요성, 사용가능성, 측정가능성에 대한 의견 조사를 시행하였다. 

국내 임상 현장의 간호중재 수행관련 현황, 장애요인 및 개선방안을 탐색하기 위하여 초점집단면담을 수행하였으며 간호중재 수행관련 환자안전을 증진시키기 위한 의료기술평가 관점의 협력적 발전방안을 모색하고자 전문가 토론회를 개최하였다. 

 

▢ 연구 결과 

1. 환자안전 향상을 위한 간호중재 연구항목 우선순위 선정  

우선순위 항목 10순위의 주제로는 고위험/고주의 약물 투약방법 시뮬레이션 교육프로그램 개발, 섬망환자의 비계획적 카테터 발관 감소를 위한 실무지침 개발, 간호간병통합병동에서의 낙상예방 중재 가이드라인 개발, 투약오류 감소를 위한 건강정보기술 효과, 투약 오류 감소를 위한 간호중재 가이드라인 개발, 수술후 체내 이물질 잔류 예방을 위한 간호중재 가이드라인 개발, 노인의 아급성 치료단계에서의 낙상 예방 중재 가이드라인 개발, 낙상위험 평가도구의 환자안전 영향 평가, 낙상위험요인 분석 및 원인분석에 따른 낙상예방 전략 개발, 노인 입원환자의 섬망예방 및 관리를 위한 간호중재 가이드라인 개발 항목으로 나타났다. 주제 분야별로 높은 평균 점수의 분야로는 투약안전(11.8점), 혈류감염 예방(11.7점), 낙상예방(11.5점), 수혈안전(11.5점)이었다. 

2. 국내 간호중재 가이드라인 개발 현황 및 방법론적 특성 검토 

2010년 이후 출판된 간호중재 관련 가이드라인 문헌 39편에 대한 전반적인 특징을 살펴보면 개발 그룹에 실무 전문가가 참여한 가이드라인이 66.7%였으며, 다학제가 참여한 가이드라인은 17.9%이었다. 개발자별 구체적 역할을 명시한 가이드라인은 2.6%였고, 학회 또는 협회에서 개발자금을 받은 가이드라인이 43.6%였다. 방법론적인 특성으로는 대부분 국외 가이드라인을 수용 개작하였으며, 방법론 전문가의 참여가 60%를 넘지 못했다. 대부분 체계적 문헌고찰을 실시하였으나 방법론적인 측면에서 다음과 같은 미흡한 점이 있었다. 합의 기준이나 합의 방법에 대한 언급이 없는 경우, 또는 근거수준이나 권고등급에 대한 언급이 없는 경우가 각각 10% 이상에 달했으며 근거수준 및 권고등급 시 사용한 기준이 매우 다양하였다. 또한 개별 가이드라인 당 많은 권고안을 개발하고 있었으며 개정계획에 대한 언급은 가이드라인의 64.1%에서만 다루고 있었다. 국내에서 개발된 간호중재 가이드라인의 방법론적 측면의 강점으로는 대부분의 가이드라인이 체계적인 검색을 실시하였던 점, 권고등급 및 근거수준을 제시하였던 점이었다. 그러나 제한점으로는 59% 정도의 간호중재 가이드라인에서만 방법론자들이 개발그룹에 참여하였으며 다학제적 협력이 17.9%에 그쳤다는 점이다. 또한 최근 들어 이해관계 상충의 관리가 중요하게 부각됨에도 불구하고, 이에 대한 관리기준이 미확인 되는 경우가 대부분이었다. 

3. 국내 적용타당한 간호민감지표 및 관련 변수 제시 

동아시아 국가에서 조사된 간호민감지표를 파악하고 변수 간 연관성을 확인하기 위해 주제범위 문헌고찰을 시행하여 총 46편의 문헌을 고찰하였다. 본 연구에서 파악된 간호민감지표를 선행연구에 근거하여 Donabedian의 의료 질 평가 모델의 구조, 과정, 결과 변수로 분류하고, 각 변수를 병원 중점, 간호사 중점, 환자 중점 변수로 구분하여 관련성을 확인하였다. 간호사 확보 수준이 가장 다빈도로 조사된 구조 변수였으나, 해당 변수에 대한 정의와 측정 방법이 연구마다 상이한 문제점이 관찰되었다. 환자 사망률은 가장 다빈도로 조사된 환자 결과 변수였으며, 욕창이 그 뒤를 이었다. 본 문헌고찰에서는 2편 이상의 연구에서 통계적으로 유의하다고 보고된 변수간 관계를 확인하였는데, 간호근무환경과 간호사 확보수준과 같은 구조 변수는 다양한 환자 결과와 통계적으로 유의미한 관련성을 보임이 확인되었다. 

전문가 의견조사 결과, 중요성이 가장 높은 지표는 간호사-환자 비율 또는 환자-간호사 비율이었으며, 사용 가능성이 가장 높은 지표는 욕창이었고, 측정 가능성이 가장 높은 지표는 간호사-환자 비율 또는 환자-간호사 비율이었다. 이중, 중요성, 사용가능성, 측정가능성이 모두 가장 높은 지표는 간호사-환자 비율 또는 환자-간호사 비율 지표였다. 기타 의견으로는 구조, 과정, 결과 지표 중 특히 구조 지표의 중요성에 대해 강조하였으며, 특정 지표들은 객관적이고 명확한 측정이 어려울 수도 있다고 하였다. 

4. 환자안전 향상을 위한 간호돌봄 중재 수행관련 장애요인 및 개선방안 

급성기 병원에서의 환자안전 증진을 위한 간호중재 활동시 가장 큰 장애요인으로는 부족한 간호인력이었으며 간호사 개별 실무역량 향상을 위한 체계적인 교육이 부족하고 의료자원 관련 인프라도 부족한 점을 장애요인으로 꼽았다. 간호중재 수행 활성화 방안의 대표적인 의견으로는 의료수가 조절을 통한 간호중재 수행의 활성화와 리더쉽, 간호사 1인당 전담 환자 수 축소 등이었다. 기관차원의 개선방안으로는 병원 차원의 우수 간호사 육성과 간호사 처우개선 지원이 필요하다고 하였으며 연구 및 공공분야 차원의 개선방안으로는 실무지침의 지속적인 업데이트 및 구체적 임상 사례를 반영했으면 한다는 의견이 제시되었다. 또한 임상현장 전문가들의 학생 교육기회 확대와 교육과정 지원 확대를 통한 간호학 학생 및 신규간호사들의 실무능력 함양이 필요하다고 하였다. 국가 차원의 개선사항으로는 간호수가 개발 및 상향 조정을 통한 처우 개선이 요구되며 현장에서의 역할과 책임의 명확한 구분을 통해 간호사들이 간호업무에만 집중할 수 있는 환경을 조성해 달라는 의견이 제시되었다. 

요양병원에서의 간호중재 수행관련 대표적인 장애요인으로는 부족한 간호인력, 간호조무사 등 대체 인력에 대한 교육 부족, 동료 의료인들의 직업의식 부족, 의료장비 부족 및 사회의 부정적 인식 등의 의견이 제시되었다. 요양병원에서의 환자안전 증진을 위한 간호중재 활성화 방안의 의견으로, 기관차원에서는 경영진의 리더쉽 강화 및 QI에 대한 교육 필요, 인력 및 시설에 대한 지원 필요 등의 의견이 다수였다. 연구 및 공공분야의 개선사항으로는 요양병원 맞춤형 교육을 통한 요양병원 전문인력 육성과 고령 시대에 맞는 간호 시스템 구축이 필요하다는 의견이 제기되었고 적정성 평가 및 인증평가 등 관련 기준에 대한 재정비가 필요하다는 의견이 있었다. 국가차원에서는 간호수가 개발 및 상향 조정을 통한 처우 개선을 요구하는 의견과 요양병원에 대한 지원금 관련 모니터링을 강화하여 관리의 질을 향상해야 한다는 의견이 다수 제시되었다. 


▢ 의료기술평가 측면의 협력적 발전방안 

본 연구는 보건의료서비스 및 안전 강화를 위한 간호중재 관련 주제 우선순위를 도출하고 과학적 근거를 지속적으로 창출하기 위한 협력적 발전방안을 모색하기 위하여 관련 연구현황 및 근거 현황을 검토하고 국내 적용타당한 간호민감지표 및 관련변수를 제시하였으며 연구원과 협력할 수 있는 연구적 측면 및 정책적 측면의 발전방안을 모색하였다. 

연구적 측면으로는 연구원에서 그간 의학분야의 특정 기술에 국한된 의료기술평가 연구들을 수행하였기 때문에 의료기술의 안전성을 제고하기 위하여 환자안전을 향상시키는데 공적 연구기관으로서의 역할을 강화할 필요가 있다. 이를 의미있게 수행해 나가기 위하여 간호분야와도 협력적 관계를 도모하고 의료기술평가 연구 및 간호서비스 관련 가이드라인을 협력하여 개발해 나갈 필요가 있겠다. 따라서 의학, 간호학, 기타 전문 분야와의 다학제적 연관성을 가지면서 제공되는 보건의료서비스 항목에 있어 근거기반 권고(가이드라인, 실무 지침 등) 개발의 요구도가 높은 현실을 감안하여 학제간 또는 다학제적인 협력연구 수행과 권고 개발이 활발히 이루어질 필요가 있다. 향후 간호중재 가이드라인 개발 시 개별 간호중재 가이드라인에서 다루는 범위를 구체화하고 범위를 축소화하여 개발 방법론의 엄격성을 보다 추구하는 방향으로 수행될 필요가 있다. 이와 관련하여 간호중재 가이드라인 기획 단계에서 개발자들은 임상간호 현장의 필요(need)가 특정 주제의 권고안들을 포괄적으로 포함하는 가이드라인 인지, 아니면 일부 범위의 실무에 대한 권고를 다루는 가이드라인 인지를 논의할 필요가 있다. 방법론적인 측면에서는 이해관계 상충에 대한 관리 및 이에 대한 보고가 강화되어야 할 필요가 있으며 방법론 전문가 참여 및 다학제 전문가와의 협력이 강화되어야 하겠다. 

간호민감지표 관련 문헌고찰의 결과, 기존 문헌에서는 도출되지 않았던 다양한 간호민감지표 결과 변수가 동아시아권 국가의 연구에서 조사된 것을 확인할 수 있었다. 이러한 차이점은 연구마다 다른 결과 지표를 사용하였기 때문일 수 있다. 결과 지표에 대한 간호의 성과를 명확히 파악하기 위해서는 측정하고자 하는 결과 지표에 대한 합의와 표준화된 측정기준이 필요하다. 또한 결과변수 중 간호민감지표로 선정된 욕창이나 손상을 동반한 낙상과 같은 지표는 연구항목으로도 순위가 높았으므로 간호분야에서의 중요도가 높은 항목이라고 판단되므로 협력적 주제 영역으로 고려 타당하다고 여겨진다. 

정책적 측면으로는 국내 적용타당한 간호민감지표 및 관련변수를 파악한 결과, 구조 변수 중 간호사-환자 비율 또는 환자-간호사 비율, 인력 구성, 간호사 경력이, 결과 변수 중에서는 욕창, 손상을 동반한 낙상으로 확인되었다. 특히, 구조, 과정, 결과 지표 중 구조 지표가 적정 수준 이상 충족되어야 긍정적인 과정 혹은 결과를 기대할 수 있다고 대부분의 전문가들의 의견이 합일되는 바 구조 지표가 우선적으로 충족되는 방향으로 보건의료체계 및 의료기관의 정책적 의사결정이 필요하겠다. 또한, 국내 의료기관의 평가 지표에 대한 수용성을 현실적으로 고려하였을 때, 결과 지표를 사용하는 것에 대한 저항과 장애가 예상되어 결과 지표보다는 구조 지표를 우선적으로 사용하고 평가하는 것이 필요하겠다. 문헌고찰 결과는 간호사 확보수준과 간호근무환경 개선이 간호 업무 누락 감소를 가능케 하고, 이는 궁극적으로 간호사의 직무 만족을 향상시키고, 소진을 감소시키며, 환자 케어의 질과 환자안전 향상을 가능하게 할 수 있게 함을 보여준다. 이에, 의료기관에서 환자에게 안전하고 양질의 케어를 제공할 수 있으려면 간호사 확보수준과 간호근무환경의 개선이라는 구조적 뒷받침이 필요하며, 해당 관련성을 명확히 보여주기 위하여 더 많은 국내 연구가 필요할 것이다.  



주요어 간호, 환자안전, 간호중재, 가이드라인, 간호민감지표

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