□ 서 론
최근 의료기술의 발달로 암환자의 생존율이 증가하고 생존기간이 연장됨에 따라서 전이성 암의 발생 빈도가 점차 증가하고 있는 추세이며 전이성 척추종양의 발생 빈도 및 유병환자 수도 증가 추세에 있다. 척추종양의 치료법은 외과적 수술, 방사선치료, 방사선 수술 등이 있으며, 최근 방사선수술은 척추종양 치료를 위한 유효한 치료법으로 평가받고 있어 그 활용도가 증가하고 있다. 그러나 국내 방사선수술 치료현황에 대한 기초자료는 생성되어 있지 않고 있으며, 각 치료법 간의 치료현황을 파악한 연구가 부족하여 이에 대한 연구가 필요한 실정이다.
따라서, 본 연구의 목적은 첫째, 국내 척추종양 환자의 방서선수술과 방사선치료에 대한 의료이용 및 각 치료법 간 치료현황을 분석하여 임상에서 치료방법에 대한 의사결정 시 근거자료를 제공하는 것이고 둘째, 전이성 척추종양에 대한 방사선수술과 관련 보건의료 정책수립을 위한 기초자료를 제공하는 것이다.
□ 연구방법
Ⅰ. 건강보험 청구자료를 활용한 척추종양 환자의 방사선치료 현황
건강보험 청구자료를 활용하여 척추종양환자, 척추종양 신환자를 대상으로 방사선치료, 방사선수술, 외과적 수술, 화학적 치료법 등 각 치료법들에 대한 추가치료, 치료패턴 등의 치료현황을 빈도분석을 통해 살펴 보았다. 임상전문가의 자문과 문헌고찰을 바탕으로 분석을 진행하였으며, 의료이용에 따른 환자를 정의하고 전이성 척추암 진단 이전 청구암별비의료이용기간에 따른 의료이용 중단율을 제시하였다.
Ⅱ. 후향적 환자코호트를 활용한 전이성 척추종양 환자의 치료성과 분석
2005-2012년까지 국내 4개병원에서 전이성 척추종양으로 진단받은 환자 중 첫 치료로 서 정위적 방사선수술(Stereotactic Radiosurgery, SRS)를 시행받은 성인을 환자군으로 삼고 첫 치료를 방사선치료(Extralbeam Radiotherapy, ERT)를 받은 환자를 matched pair 대조군으로 선정하였다. 원발암 특성, 전이성 척추종양 양상, 치료 전 환자 상태 및 예후지표 등 각 군의 환자 특성을 1개월, 3개월, 6개월, 12개월의 추적관찰을 통하여 부작용 정보 및 치료성과 등을 분석하였으며, 기초 통계량과 짝 지은 t-검정, 카이제곱검정 등의 통계학적
방법을 적용하였다.
□ 연구결과
Ⅰ. 건강보험청구자료를 활용한 척추종양 환자의 방사선치료 현황
양성 척추종양으로 청구된 환자의 치료법으로는 외과적 수술 청구가 174명(90.2%)으로 가장 많았으며, 원발성 악성 척추종양 환자의 치료법 또한, 외과적 수술이 35명(36.1%), 화학요법 28명(28.9%)으로 외과적 수술의 빈도가 높았다. 이에 반해, 전이성 척추종양에서는 화학요법이 1,796명(53.1%), 방사선치료 1,032명(30.5%), 외과적 수술 323명(9.5%), 방사선수술 233명(6.9%)으로 나타나 암종에 따른 치료법의 차이가 있었다.
전이성 척추종양으로 청구받은 환자들의 과거 1년 이내의 암 진단에 대한 청구력의 중복성을 허용한 상태에서 암종의 빈도를 파악한 결과, 폐의 악성 신생물이 과거 청구력으로 가장 많았으며, 간 및 간내 담관의 악성신생물, 유방의 악성신생물, 결장의 악성신생물, 전립선의 악성신생물 순으로 나타났다. 또한, 2011년 7월부터 12월까지 척추종양 신환자는 모두 1,308명이었으며, 이들 중 마지막 건강보험청구일로부터 30일 이후에 의료이용이 없는 환자는 914명(69.9%)이었고, 60일 이후 853명(65.2%), 90일 이후 824명(63.3%), 150일 이후 770명(58.9%)이었다.
Ⅱ. 후향적 환자코호트를 활용한 전이성 척추종양 환자의 치료성과 분석
전이성 척추종양 환자를 대상으로 4개 병원의 의무기록조사를 통하여 후향적 환자등록자료를 구축하였으며, 전이성 척추종양의 첫 치료로 척추부위에 방사선치료 혹은 방사선수술을 치료받은 환자로 제한하여 자료수집을 진행한 257명 중에서 전이성 척추종양의 첫 치료에 대한 기준을 불만족하거나 척추종양의 위치 및 개수, 원발암종류 등의 기록이 미비한 경우 등의 사유로 77명이 탈락되어 총180명만이 최종분석에 활용되었다.
전이성 척추종양으로 척추부위 첫 치료로 방사선수술을 받은 환자의 원발암 종류는 폐암, 간암, 신장암, 유방암, 대장암 순이었으며, 자료수집된 전체 환자의 65%를 차지하였다. 방사선수술 시점에서 환자의 평균연령을 원발암에 따라 살펴본 결과, 유방암인 환자가 54.6세로 가장 낮았으며, 폐암환자가 65.8세로 가장 높았다.
전이성 척추종양의 첫 치료 직전시점(baseline)에서는 전체 환자 180명 중 80명(44.4%)에서 원발암의 질환양상이 진행 중이었으며, 이 중 원발암이 진행 중인 폐암 환자는 31명(63.3%)으로 다른 원발암보다도 비율이 높았다.
원발암 다빈도 순으로 주요 5대 원발암(폐암, 간암, 신장암, 유방암, 대장암)에 따라, 방사선수술 직전의 일반적인 상태와 임상 증상들에 대해 확인하였다. 전반적인 환자의 상태를 Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG) Scale로 구분하였을 때, 전체 환자 180명 중에서 3명(1.7%)만이 Scale 0(어떤 제한없이 병에 걸리기 전과 동일하게 모든 활동이 가능한상태)에 해당하였고, 122명(67.8%)의 환자가 Scale 1(육체적으로 힘든 일은 제한이 있지만 거동이나 가벼운 성질의 일은 가능한 상태)에 해당되었으며, 각 원발암에 따른 ECOG Scale의 분포 차이는 없었다.
통증양상에 대한 조사에서는 진통제 투여로 통증이 개선된 환자가 전체 환자 중에서 65명(36.1%)으로 가장 많았으며, 대장암 환자에서는 진통제를 포함한 통증완화요법 후 50%이상 개선되었으나, 여전히 통증이 약간 남아있는 상태의 빈도가 7명(53.8%)으로 가장 많았다. 보행능력은 전체 환자 중에서 108명(60%)이 보조기구가 없이 보행이 가능하였으며, 하지 및 상지의 감각 혹은 운동신경에 이상을 호소하는 척추신경 관련 증상이 있는 환자가 35명(19.4%)이었다.
전이성 척추종양의 첫 치료로 방사선수술 후 환자상태 변화를 확인하기 위하여 첫 치료 직후 6개월 이내에 최종적으로 조사된 환자상태에 대해 ‘단기 상태 변화’로 정의하고 추적관찰기간, 치료부위 부분조절, 통증 정도를 확인하였다. 방사선수술 그룹에서의 단기 추적관찰기간은 평균 3.4개월이었으며, 원발암에 따라 추적관찰 기간의 차이를 보이지는 않았다. 전체 환자 180명 중에서 86명(47.8%)의 환자가 첫 치료부위의 부분조절 여부를 파악할 수 없었으며, 71명(39.4%)가 조절되는 것으로 나타났다. 통증양상의 변화는 전체 환자 중에서 76명(42.2%)의 환자가 첫 치료 전보다 치료 후의 통증정도가 증가한 것으로 나타났으나, 첫 치료부위의 통증만을 국한하여 측정이 불가하여 전이성 척추종양 환자의 전반적인 통증양상이 반영된 결과로 판단된다.
Matched pair를 이용하여 방사선수술을 받은 환자군과 방사선치료를 받은 대조군을 비교하는 성과연구를 진행하였으며, 원발암, 연령, 척추전이 병소개수를 고려하여 분석하였다. 각 군의 짝을 선정할 때에는 다빈도 원발암인 폐암, 간암, 신장암, 유방암인 환자만으로 국한하였으며, 1:1로 매칭 랜덤추출 방식을 통해 대조군을 선정하여 비교분석을 진행하였다. 원발암이 폐암인 환자에 대해 환자군과 대조군을 비교한 결과, 치료 전 일반적 상태에서는 평균연령, 치료 전 원발암 조절여부 등은 차이가 없었으며, 전이성 척추종양의 진단시점이 방사선치료를 받은 대조군에서 원발암 진단과 동시에 전이성 척추종양을 진단을 받는 경우가 29명(76.3%)으로 방사선수술을 받은 환자군에 비해 높아 두 그룹 간에 통계적으로 차이가 있었다.
□ 고찰
SRS 급여 이후 척추종양을 진단받은 신환자에서 국소치료법(방사선치료, 방사선수술, 외과적 수술)의 이용 현황을 파악하기 위하여 2011년 7월~ 2011년 12월까지 척추종양 신환자 중에서 3가지 치료법 중 1가지 이상의 치료를 1번 이상 받은 환자를 대상으로 치료법 이용 현황을 분석하였다. 신환자가 선택한 첫 치료는 방사선치료(69.2%)가 가장 많았고, 다음이 외과적 수술(17.9%), 방사선수술(12.5%), 순이었다. 첫 치료 후 추가 치료를 실시하지 않는 경우가 80-84% 정도였고 두 번째 치료법으로 선택되는 치료법은 방사선치료, 방사선수술, 외과적 수술 모두에서 방사선치료로 나타났다. 기대여명 길지 않은 암환자의 치료에서 삶의 질, 통증조절 유무, 비용-효과성, 치료로 인하여 발생하는 스트레스 및 통증 등을 고려하여 환자의 입장이 고려된 신중한 치료법의 선택이 필요할 것으로 사료된다.
후향적 환자자료 분석을 통하여 전이성 척추종양 환자에서 방사선수술의 유효성에 대한 연구결과는 다수 보고되고 있다. 그러나 방사선수술과 방사선치료의 치료법 간 치료성과 비교연구는 Gregory 등(2006)와 Haley 등(2011)이 있지만 충분한 연구대상자 수를 포함한 근거수준 높은 연구는 거의 전무한 상황이다. 또한 Gregory 등(2006)와 Haley 등(2011)의 연구의 경우 일부 원발암만을 분석대상에 포함하였으므로 전체 전이성 척추종양 환자로 확대해석에 제한이 있다. 본 연구는 2005년 1월 1일 이후 4개 의료기관에서 방사선수술을 받은 전이성 척추종양 진단 환자를 모두 포함하여 주요 변수를 기준으로 방사선치료군을 선정한 국내 최초의 방사선치료법 간 치료성과 현황분석연구로서 다양한 원발암을 포함하고 있다는 측면에서 본 연구의 의의를 찾을 수 있다.
□ 결론 및 정책제언
본 연구에서는 척추종양 환자를 정의하기 위하여 임상자문과 연구진 회의를 통하여 도출한 진단명과 MRI 촬영, 추가 척추종양 관련 의료이용을 활용하였으나 이러한 정의에 대한 타당도 평가가 사전에 이루어지지 않음으로서 환자정의에서 오류가 있을 수 있다. 또한, 우리나라의 경우 2011년 7월 1일부터 정위적 방사선수술(SRS)에 대하여 모두 급여화가 이루어진 상황이므로 본 연구에서는 국소치료법(방사선치료, 방사선수술, 외과적 수술)별
치료이용 현황 및 치료법 선택 이후 환자의 상태, 추가치료법 선택에 대한 충분한 추적 관찰기간을 확보하지 못하였다.
따라서 후속연구를 통하여 본 연구에서 사용한 환자 정의의 타당성 및 신뢰도를 평가하여야 하며, 충분한 추적관찰 기간을 확보할 수 있는 시점에서 추가 연구를 수행하여 신뢰도 높은 연구결과의 생성이 필요하다. 또한, 방사선수술과 방사선치료의 간의 치료성과를 제시하기 위해서는 전향적 무작위 대조임상연구의 수행이 이루어져야 하며, 이를 위해 국내 전이성 척추종양 환자의 대표성을 확보하고 통계적 검증력을 높이기 위하여 다기관 연구수행으로 연구대상자 수를 충분히 확보한 추가 연구가 필요할 것으로 사료된다.
Current status and Outcomes analysis of Radiosurgery for Spinal tumors
□ Introduction
: With the development of health technology, the survival rate and survival period is extended for the cancer patients and the number of patients for metastatic cancer is also increasing gradually. According to the trend, the patients for metastatic spinal cancer are also increasing. Treatments for the metastatic spinal tumor are surgical operation, radiation therapy, radiosurgery and so on, recently radiosurgery is evaluated as the valid treatment for spinal tumor and its utilization is increasing. However, there are not basic data and sufficient studies about the current domestic condition of radiosurgery treatment and the other treatment for metastatic spinal tumor.
Therefore, in this study, the current medical use such as therapeutic frequency, cost and duration of hospitalization by the treatment and the therapeutic performance of the radiosurgery and radiation therapy for the metastatic spinal tumor will be analyzed to provide the evidences on decision-making for the therapeutic method in clinic and the basic data on developing the policy related to the radiosurgery for metastatic spinal tumor.
□ Study Method
Ⅰ. The national current medical use and therapeutic condition of each treatment for the spinal tumor using the national health insurance claim data
By using the national health insurance claim data occurred from January 1st,2008 to December 31st, 2012, the prevalence and incidence of the spinal tumor (primary positive, primary malignant, metastatic) patients and their medical use were identified.
To identify the therapeutic trend and frequency of the new spinal tumor patients after the benefit introduction (April, 2011) of stereotactic radiosurgery (SRS) on the body, among the new patients diagnosed the spinal tumor from July 1st, 2011 to December 31st, 2011, the national therapeutic condition of radiation therapy, radiosurgery, surgical operation, chemotherapy within 1year after diagnosis were identified.
Ⅱ. Analysis of therapeutic performance for the metastatic spinal tumor patient using retrospective patient cohort
Among the patients diagnosed with metastatic spinal tumor from 2005~2012 in four hospitals, adults performed with stereotactic radiosurgery (SRS) as the first treatment for the metastatic spinal tumor were subjected as the patient group. Among the patients who received CRT as the first treatment for the metastatic spinal tumor, control group was selected by considering the primary cancer site, the number of metastasized spine, and age.
The clinical data were collected by reviewing each patient’s electronic medical record.
Patient’s general characteristics, the characteristic of the primary cancer, condition of the metastatic spinal tumor, patient’s condition before treatment and prognostic index, patient’s condition after treatment and follow-up(1 month, 3 months, 6 months, 12 months, etc.) was executed. At each follow-up point, we focused if the treated spine site was controlled, if the pain level was changed. The average follow-up duration, local control and pain level change within 6 months, which were defined short-term outcomes as the lastly conditions within 6 months after the first treatment, were analyzed by descriptive statistics, t-test and chi-squared test stratified by primary cancer site.
□ Study Result
Ⅰ. The national current medical use and therapeutic condition of each treatment for the spinal tumor patients using the national health insurance claim data
The number of spinal tumor patients were increasing every year, and primary positive spinal tumor was mostly occurred in the age of 40~50’s, malignant spinal tumor was mostly occurred in the age of 50~60’s and metastatic spinal tumor was mostly occurred in the age of 60’s.
To identify the therapeutic trend of the new spinal tumor patients after the benefit introduction (April, 2011) of stereotactic radiosurgery (SRS) on the body, among the new patients from July 1st, 2011 to December 31st, 2011, use of radiation therapy, radiosurgery, surgical operation, chemotherapy within 1 year after diagnosis were identified. For new patients of primary positive spinal tumor, those who received at least one of radiation therapy, radiosurgery, surgical operation, or chemotherapy once were 57.1%, and they all received surgical operation.
Among the new patients of primary malignant spinal tumor, 61.0% received more than one of the four treatments, and among them, patients receiving surgical operation was the most with 72.0%, followed by chemotherapy (26.0%). 76.5% of new patients of metastatic spinal tumor received more than one of the four treatments, and among them, patients receiving chemotherapy (81.5%) was the most, followed by radiation therapy (46.6%). 10.7% received radiosurgery.
To identify the local treatment (radiation therapy, radiosurgery, surgical operation) use condition by the new patients diagnosed with spinal tumor after the SRS benefit, among the patients who received one or more of at least one of the three treatments from July, 201 to December, 2011, treatment use condition was analyzed. For the first treatment selected by the new patient, the most was radiation therapy (69.2%), followed by surgical operation (17.9%) and radiosurgery (12.5%). 80-84% did not perform additional treatment after the first treatment, and the second treatment selected were all radiation therapy such as radiation therapy, radiosurgery, and surgical operation.
Ⅱ. Analysis of therapeutic performance for the metastatic spinal tumor patient using retrospective patient cohort
1) Analysis of the patient group receiving radiosurgery as the first treatment for metastatic spinal tumor.
The sites of primary cancer for the patients received radiosurgery as the first treatment for metastatic spinal tumor were in the order of lung, liver, kidney, breast, and colorectal, which was 65% of the total patients subjected. The patient’s average age before radiosurgery by the primary cancer site was the lowest with 54.6 years of age for patients with breast cancer, and the highest with 65.8 years of age for patients with lung cancer.
At the baseline, which was shortly before the first treatment for metastatic spinal tumor, 80 patients (44.4%) among total 180 patients were in progress of disease condition for the primary cancer, and among them, 31 lung cancer patients (63.3%) were in progress as their primary cancer, which was the higher rate than other primary cancers.
In the frequent primary cancer, the main five primary cancers (lung, liver, kidney, breast, colorectal cancer) were limited to identify the patient’s general condition and the clinical symptoms at the baseline. When the overall patient’s condition was divided through ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Scale, only three patients (1.7%) among total 180 patients were in Scale 0 (All activities possible identical to before the disease without any limit), and 122 patients (67.8%) were Scale 1 (Limited in difficult physical work, but possible to move or do simple work). There was no difference in ECOG Scale distribution according to the each primary cancer.
In the pain level survey, the most with 65 patients (36.1%) relieved of pain from analgesic treatment and for colorectal cancer patients, the frequency of still having slight pain after the analgesic treatment but over 50% was improved was the highest with 7 patients (53.8%). For ambulatory ability, 108 patients (60%) of total patients were able to walk without any aid such as cane, walker or wheelchair, 35 patients (19.4%) had symptoms related to the spinal nerve appealing disorder in the lower and the upper limb sense or in the motor system.
Among the patient’s conditions based on the each follow-up point, lastly investigated condition within 6 months after the first treatment was defined as the ‘short-term condition’ and the follow-up duration, local control on the radiosurgery site, and the pain level change were analyzed for outcomes. In the radiosurgery group, the short-term follow-up duration was average of 3.4 months, and there was no difference depending on the primary cancer. 86 patients (47.8%) among total 180 patients couldn’t identify the local control of the radiosurgery site, and 71 patients (39.4%) showed to be controlled. For change in pain level, 76 patients (42.2%) among total patients showed to increase in pain level after the radiosurgery than before, but this was able to be not limited on the pain condition of the radiosurgery site, and it is seen to have reflected the overall pain condition of the metastatic spinal tumor patient.
2) Comparison of the patient group with radiosurgery and the control group with radiation therapy using the matched pair
Metastatic spinal tumor patients who received radiosurgery as the first therapy on the metastatic spine site were selected as the patient group, and considering the primary cancer, the number of metastasized spine and age of the metastatic spinal tumor patients who received radiation therapy as the first treatment on the spine site were selected as the control group. When selecting the pair for the each group, it was limited to frequent primary cancers such as lung, liver, kidney, and breast and selected by matching 1:1 in random extraction method.
As a result of the t-test for short-term follow-up duration by the four major primary cancers, there was no statistical difference. The cumulative logistic model and generalized linear model for the local control condition and pain level change on the treated site were applied, but the model suitability was not appropriate for lung cancer, kidney cancer, and breast cancer and statistic comparison was not possible, and for liver cancer, as a result of the exact test and chi-square test for the short-term patient condition change, it was not statistically significant.
□ Conclusions and policy proposals
In this study, national health insurance claim data and retrospective patient cohort data were utilized to provide the prevalence and incidence of Korean spinal tumor patients, medical use and therapeutic condition of the treatments for spine tumor patients.
As for Korea, the number of spinal tumor patients and the medical use are increasing every year. Considering that the survival rate and the survival period of the cancer patients are extended from the recent development of health technology, it is expected that metastatic spinal tumor patients will increase more. Therefore, it is considered that development of medical health policy related to reasonable spinal tumor therapy in which all relevant therapeutic fields such as the neurosurgery and the radiation oncology are all considered will be required.
In this study, the therapeutic performance of the radiosurgery and radiation therapy in metastatic spinal tumor patients through retrospective patient cohort data was not identified clearly. There is a report that for radiation therapy, there are many number of fractionated therapy, but patient’s physical pressure is low on therapy and the therapeutic performance can be high for patients with high metastasis, and for radiosurgery, the number of fractionated therapy is short, but the patient’s physical pressure is high on therapy, and for 1~2 metastasis, the therapeutic performance can be good. For metastatic spinal tumor patients, considering that the median survival period is 6-12 months, selecting the reasonable radiation therapy by taking into account the strong and weak point between the therapies will be necessary.
Currently, clinical department mostly participating in the radiosurgery and the radiation therapy are neurosurgery and the radiation oncology. It is considered that selecting and applying the treatment through collaboration between the two clinical departments which can be the best for the patient is required, and performance of mutual collaborative clinical trial for creating the best clinical basis is necessary. Especially, performance of multi-center prospective random controlled clinical trial to provide the therapeutic performance and indications will be necessary.
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