□ 서 론
우리나라의 만성질환 진료비는 2002년 4.8조원에서 2012년 17.4조원으로 10년간 3.6배 증가하였으며, 전체진료비 중 36.3%를 차지하였다. 세계에서 가장 빠른 속도로 2018년에 고령사회에 진입한다는 예상을 고려한다면, 만성질환 중심의 사인 및 질병구조 그리고 이로 인한 사회적 부담이 기하급수적으로 심화될 것은 자명하다.
만성질환 중심의 질병구조에 대응하기 위해서는 예방의료서비스의 강화가 필요하며, 이를 위해 필요성이 높고 효과가 검증된 예방의료서비스를 파악 후 급여화를 중심으로 한 활성화 방안을 검토해야 할 것이다. 예방의료서비스 중 일부 선별검사, 예방접종 등에 대해서는 관련단체의 권고안이 있지만, 교육상담, 예방적 약제 및 치료 서비스에 대해서는 근거가 체계적으로 정립되어 있지 않은 상태이다. 이를 위하여 만성질환관리에 효과적인 근거중심의 예방의료서비스를 정리하고 우선순위 검토 등 급여화 방안을 연구하는 것이 필요하다. 이에 본 연구는 예방의료서비스의 개념 및 범위를 설정하고 급여 우선순위 기준을 파악하고자 하였다. 주요국의 예방의료서비스 권고안, 권고수준 및 급여현황을 문헌고찰 및 유관기관의 협력조사를 통해 검토하였다. 이를 기초로 전문가 델파이조사를 수행하여 예방의료서비스의 급여 우선순위 기준, 각 기준별 평가지표 및 주요 분야를 선정하였다. 선정된 예방의료서비스 분야에 대한 체계적 문헌고찰을 통해 근거수준을 파악하여 보장성 강화를 위한 예방의료서비스의 우선순위를 개발하고자 하였다.
□ 예방의료서비스의 개념 및 범위
예방의료서비스(clinical preventive service)란 임상적 예방중재방안을 효율적으로 적용함으로써 개개인의 생활습관 개선 및 환경변화를 일으켜 질병예방과 건강증진이 달성될 수 있도록 하는 각종 상담, 교육, 훈련, 실행 서비스 전반을 의미한다. 국내외 학회에서 제시하는 예방의료서비스 항목들 중 건강검진 및 예방접종은 급여 또는 국가에서 일부 지원 중이므로 본 연구에서는 건강검진 및 예방접종을 제외한 교육 및 상담, 예방적 약제서비스, 예방적 치료서비스를 예방의료서비스의 대상범위로 선정하였다.
□ 급여 우선순위 선정기준
대부분의 국가에서는 치료서비스에 대한 급여 우선순위 기준을 비용효과성, 임상적 효과성, 의료적 중대성 등으로 설정하고 있다. 국내 선행연구의 급여 우선순위 기준은 환자의 경제적 부담, 의료적 중대성, 진료비 규모, 위급성 등의 순으로 높았다. 한편 미국에서는 예방의료서비스를 대상으로 우선순위를 평가 시 사망규모, 건강관련 질병부담, 의료비용, 건강행태로 인한 비용, 생산성효과 등의 비용 및 효과성의 근거수준, 이용정도, 환자순응도, 건강형평성, 부작용 및 위해성 등을 고려한다. 미국 질병예방위원회(US Preventive Service Task Force, USPSTF)는 이상의 기준들을 기초로 예방 가능한 임상적 부담(Clinically preventable burden, CPB) 및 비용-효과(Cost-Effectiveness, CE)를 복합적으로 고려하여 예방의료서비스의 상대적 가치를 추정하였다(Maciosek et al, 2009).
예방의료서비스의 특성을 고려 시 각 우선순위 기준을 평가하는 지표는 다음과 같다. 의료적 중대성의 평가지표는 사망률, 중증도 등이고, 임상적 효과성은 발생률, 임상지표, 건강행태 등이며, 비용효과성은 질보정생존연수(Quality-Adjusted Life Years;QALY)당 비용 등이다.
□ 예방의료서비스 권고안 및 급여현황
미국, 호주, 프랑스에서 권고등급1) B 이상인 예방의료서비스 및 급여현황은 다음과 같다(표 1). 미국, 호주, 프랑스 모두에서 권고등급 B이상인 예방의료서비스는 음주오남용 예방 및 금연서비스였다. 국가별로 미국은 만성질환 예방을 위한 약물의 권고등급이 높았으며, 호주는 구강건강, 낙상예방, 영양, 식이 등 생활습관과 관련된 예방의료서비스의 등급이 높았고, 프랑스는 고콜레스테롤 상담이 높았다. 미국은 권고등급 A 또는 B등급으로 권고되는 서비스 중 대부분이 급여화되고 있는 반면 호주는 B등급 이상 중 금연 및 영양상담만 급여화가 되었다. 예방적 약물서비스는 모든국가에서 권고등급이 B이상인 경우 급여가 이루어지고 있었다.
한편, 우리나라에서 예방의료서비스를 대상으로 급여가 되는 항목은 영유아 건강검진, 생애전환기 건강진단 등 건강검진(선별검사)을 제외하고 거의 없는 실정이다. 다만, 최근 구강보건증진 차원에서 치석제거(스케일링), 치아우식증 예방을 위한 치면열구전색술(치아홈메우기) 등을 요양급여 항목으로 추가하여 예방의료서비스에 대한 보장성 확대를 추진하고 있다.
□ 예방의료서비스의 급여 우선순위 기준 및 대상분야 선정
국내실정에 맞는 예방의료서비스 급여 우선순위 기준 및 대상분야를 선정하기 위해 예방의료서비스 및 건강보험 급여전문가를 대상으로 2회의 델파이를 시행하였다. 조사를 통해 1) 급여 우선순위 기준, 2) 우선순위 기준별 평가지표, 3) 예방의료서비스 분야를 선정하고자 하였다. 그 결과 예방의료서비스의 급여 우선순위 기준은 임상적 효과성, 비용효과성, 의료적 중대성의 순으로 우선순위가 높았다. 우선순위 기준별 평가지 표로 임상적 효과성은 임상지표 개선율 및 건강행태 실천율이었고, 비용효과성의 평가지표는 cost-effectiveness ratio, 의료비용, QALY, cost-benefit ratio 였다. 의료적 중대성의 평가지표는 사망률, 적용 대상자는 권고 연령별 인구, 국민적 수용성은 요구도 및 최대지불의사금액이었다. 보장성 강화를 위해 중요한 예방의료서비스 분야는 금연교육상담, 금연 약물요법, 비만 교육상담, 영양섭취량 평가 및 지도가 선정되었다(표 2).
국내 델파이조사에서 파악된 예방의료서비스의 주요 분야를 국외 급여항목 및 예방의료서비스 우선순위 항목과 비교했을 때, 금연 교육상담 및 약물요법은 공통적으로 수위를 차지하였다. 한편, 우리나라에서 우선순위는 낮았지만 외국에서 높았던 분야는 예방적 약물서비스였다(표 3).
□ 예방의료서비스 분야별 급여 우선순위의 근거수준 향후 예방서비스에 보장성 확대를 고려 시 우선순위가 높았던 금연약물, 금연교육상담, 비만교육상담 및 영양섭취량 평가분야를 대상으로 급여 우선순위기준 별 근거수준을 파악하였다. 임상적 효과성과 비용효과성은 체계적 문헌고찰을 통해 파악하였다(표 4). 의료적 중대성은 기존 문헌을 통해 사망률, 발생률, 유병률 등을 통해 파악하였으며, 적용 대상자 규모는 해당 분야에서 권고하는 대상 인구의 정의에 기초하여 건강보험 적용인구를 고려하여 추정하였다. 또한, 국민적 수용성은 최대지불의 사금액(willing to pay, WTP) 혹은 관련된 문헌을 고찰하여 제시하였다.
I. 금연 약물치료 및 교육상담
금연 약물치료는 흡연자를 대상으로 약물성분이 니코틴대체재(NRT), 부프로피온 (Bupropion), 바레니클린(Varenicline)인 치료제를 사용하는 경우로 한정하여 우선순위 기준과 관련된 근거수준을 파악하였다. 체계적 문헌고찰 결과, NRT, 부프로피온, 바레니클린 모두 위약에 비해 임상적 효과성이 있었으며, 치료제간 비교에서는 바레니클린이 다른 치료제에 비해 금연에 더 효과적이었다(varenicline 대비 NRT : RR 1.19-1.31, varenicline 대비 bupropion: RR 1.45-1.52). 비용효과성의 경우에도 모든 치료군은 미치료군에 비해 비용-효과적이었으며 약물간 비교에서는 바레니클린이 가장 비용-효과적인 대안이었다. 의료적 중대성으로는 흡연자가 비흡연자에 비해 사망률이 1.3배 높았으며(김은자 등, 2010), 유병률 또한 2.33배 높았다(배지숙, 2007). 적용인구의 경우 2014년 흡연인구는 1,097만 여명으로 이들 중 금연치료 희망자는 65만 여명이 될 것으로 추정되었다. 한편, 고숙자 등(2013)의 연구에 따르면 금연치료제에 대한 최대지불의사금액(willingness to pay, WTP)은 월평균 6만8천원 수준이었으며, 본인부담 의사는 30% 미만이었다.
금연 교육상담의 임상적 효과로 교육상담을 받았을 때는 미상담군 혹은 일반적 관리를 받은 군보다 6개월 이상 금연율이 더 높았다. 교육상담의 강도의 경우 대부분의 문헌에서 집중상담이 최소상담보다 효과적이었다. 상담 제공자가 의사인 경우, 심장질환자 대상 시 금연율이 더 높았으나, 대상군이 임산부인 경우 효과가 유의하지 않았다.
금연상담은 비용-효과면에서도 긍정적인 효과가 보고되었다. 이상과 같이 금연 약물치료 및 교육상담 모두 임상적 효과와 비용효과 측면에서 근거가 충분하여 향후 급여확대 시 우선 대상으로 고려하는 것이 필요하다.
II. 비만 교육상담
비만 교육상담은 비만(BMI 25kg/m2 이상)이면서 당뇨병, 고혈압 혹은 이상지질혈증으로 진단받아 의료이용을 하는 자를 대상으로 관련분야에 전문적 지식과 경험이 풍부한 의사, 간호사, 영양사, 운동처방사가 담당의사의 지시하에 미리 계획된 교육 프로그램을 실시하는 것으로 규정하고, 체계적 문헌고찰을 시행하였다. 비만, 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 환자군을 대상으로 영양상담 시 체중이 더 많이 감소하였다. 비용효과성 대상 문헌은 3편으로 제한적이었지만, 대상 문헌 모두 비만 교육상담을 실시하는 경우가 비용-효과적임을 보고하였다.
비만한 경우 사망률 및 총진료비가 증가하고, 수명이 감소하는 일관된 결과가 보고되었다. 대상 인구는 30세 이상을 기준으로 해당질환 중 비만율을 2014년 추정 건강보장인구에 적용하여 산출한 결과, 666만 명으로 추산되었다.
III. 영양섭취량 평가 및 지도
영양섭취량 평가 및 지도는 적정 영양섭취를 유도하고 질병의 효과적 치료와 합병증을 예방하는 것을 목표로 한다. 영양섭취량 평가 자체와 관련된 직접적 임상적 효과성을 파악할 수 있는 대상 문헌이 없었기에, 영양섭취량 평가로 파악할 수 있는 지표및 각 지표별 임상적 효과성을 개별 문헌을 통해 파악하였다. 영양섭취량 평가를 통해 탄수화물식이, GI(glycaemic index)와 GL(glycaemic load), 소금 섭취량과 채소 및 과일 섭취량 등을 정확히 파악할 수 있으며, 이러한 지표들은 관련 질환 발생 위험도에 영향을 미친다. BMI, 탄수화물 식이의 질과 양은 대사증후군 발생에 영향을 미치며 소금섭취량이 높을수록 뇌졸중 및 심혈관계 질환 발생의 상대위험도가 대조군보다 높았다.
생채소 섭취량은 악성 및 양성 종양 발생 위험과 반비례하였다.
이상으로 살펴본 예방의료서비스 분야별 우선순위 기준관련 근거 요약은 <표 5>와 같다.
□ 결 론
본 연구에서는 예방의료서비스를 대상으로 향후 보장성 확대 시 고려해야 할 우선순위 기준, 평가지표 및 주요 분야를 파악하였다. 우선순위 기준은 임상적 효과성 및 비용효과성이 중요도가 높았으며, 그 외 의료적 중대성, 적용 대상자, 국민적 수용성의 순이었다. 각 기준별 평가지표로 임상적 효과성은 임상지표 개선율 및 건강행태 실천율, 비용효과성은 QALY, CE ratio, 의료적 중대성은 사망률, 발생률, 적용대상자는 권고연령인구, 국민적 수용성은 요구도 등을 확인할 수 있었다. 이를 기초로 주요한 예방의료서비스의 급여 우선순위 분야는 금연약물 및 교육상담, 비만교육상담, 영양섭취량 평가 및 지도로 파악되었다. 이중 금연 약물 및 교육상담이 가장 일관적으로 우선순위 기준별 근거수준이 높았다.
이번 연구는 향후 예방의료서비스의 보장성 확대를 위한 예비적 단계로 우선순위를 개발하고자 한 것이어서 결과를 해석하는데 여러 제한점을 고려해야 할 것이다. 우선순위 기준은 기존 치료서비스 대상 검토된 것이기에 예방적 특성을 충분히 반영하지 못할 가능성이 있다. 델파이조사를 통한 전문가 직관에 기초하여 우선순위 분야를 선정하였다. 우선순위 분야별 근거 검토 시 대부분의 연구들이 1년 이내에 수행된 단기 연구였기에 서비스의 중재 효과가 과소추정될 가능성이 높다. 또한 대상연구가 분야별로 충분하지 못한 경우가 있었으며, 국내 자료가 없어서 결과를 일반화하는데 한계가 있다. 특히 교육상담의 경우 제공형태, 시간, 기간 등이 매우 다양해서 이를 표준화하는 것이 어려웠으며 비용효과 근거는 극히 제한적이었다.
향후 예방의료서비스의 보장성 확대를 위해서는 필요성이 높고 효과가 검증된 개별 서비스를 급여로 제공하는 것과 더불어 급여제도의 틀 속에서 만성질환 관리의 지속성을 높이고 예방 및 건강증진을 포함한 포괄적 서비스가 제공될 수 있도록 질병관리 프로그램을 구성하는 것이 중요할 것이다.
Priority setting of clinical preventive services for benefits extension
□ Introduction
Medical expenses for chronic disease treatment in South Korea has increased from ₩4.8 trillion to ₩17.4 trillion for the last 10 years. It has increased by more than 3.6 times, and has occupied 36.3% of totala medical cost.
Considering the fastest entry into the elderly society by the year 2018, aggravation of the death and disease structure by chronic disease and social burden is inevitable. To respond to the structural change towards chronic diseases that will prevail, advanced prevention by strengthening the clinical preventive service is necessary.
Thus, actuarial budget for clinical preventive services that is of high necessity and is verified to be effective need to be provided. Although there have been some proposal of recommendation from associated organizations, there has not been any systematic evidence established for educational counseling, preventative medication, and treatment services. In other words, it is necessary to organize clinical preventive service based on evidence, and to review the priority for clinical preventive service.
In this study, we planned to setup the concept and scope for the clinical preventive service, and understand the priority for the insurance payment. Such study was done based on recommendation proposals, grades, and payment status of major countries through paper review and investigation with related organizations. With the above basis, delphi survey was conducted upon professionals for the insurance priority, evaluation index, and fields of clinical preventive service. Based on the survey results, systematic review was done for clinical effectiveness and cost effectiveness of each clinical preventive service.
□ Scope and concept of clinical preventive services
Preventative health care aims for life extension, disease prevention, and health promotion through regular health inspection, inoculation, counselling, education, training, and many more services. Regular health inspection and inoculation/vaccination are currently being insurance and supported by the government. Thus our study field only focused on counselling, education, preventative medication service, and preventative treatment services.
□ Priority for treatment services
Cost effectiveness, clinical effectiveness, and medical seriousness are considered the utmost priority for
treatment services in most of the countries. In previous researches, patient's financial burden, medical seriousness, treatment expense scale, and urgency were considered priority. However, applicable subjects, medical seriousness, and cost effectiveness showed high frequency. Disease scale, disease burden, medical expenses, usage rate, patient compliance, side effects, and harm are considered when prioritizing clinical preventive service in the United States(Maciosek et al, 2009). The USPSTF used the idealist standard to take into consideration the clinically preventable burden(CPB) and cost-effectiveness(CE) for relative value estimation (Maciosek et al, 2009).
Furthermore, consideration of the priority order and the evaluation index is necessary. Through paper reviews, we came to the conclusion that medical seriousness is evaluated upon the death rate, physical function, clinical effectiveness upon a diseases' death rate, incident rate, clinical value, and cost effectiveness upon cost per Quality-Adjusted Life Years (QALY).
□ Recommendation and payment status for clinical preventive services
In the United States, Australia, and France, when specific subjects are provided clinical preventive services, evidence of benefit and harm are evaluated through previous study reviews. Based on evidence, clinical preventive services are classified into 4 classes (A~D). Normally, class A and B can be applied with substantial evidence, while class D shows weakness in the evidence and needs attention when implemented. Preventative medication service for chronic diseases such as cardiovascular disease(CVD) are recommended in the United States. In Australia, lifetime habit counselling is recommended for oral health, falling, nutrition, and diet. France, on the other hand, has high recommendation for counselling on drinking, smoking, and high cholesterol patients. The two clinical preventive services that were above class B in all three countries were drinking and smoking.
Insuranced clinical preventive services recommended by USPSTF are mainly educational counselling for drinking, smoking, and the usage of aspirin for CVD prevention. When looking into Australia, insurance are very much provided for supplemental folic acid and iodide for those who plan to get pregnant. In France, the major supports are for the inspection of cancer, as well as oral health treatment education and nicotine replacement therapy. Recommendation and payment status for clinical preventive service in the three countries are shown in Table 1.
Only pediatrics health check and regular health inspections are selected in Korea as clinical preventive service. However, scaling and treatment for dental caries prevention were recently included in the insurance payment as clinical preventive services.
□ Insurance payment priority order and target criteria selection for clinical preventive services (Delphi survey)
To meet the domestic state, 2nd delphi survey was conducted by experts in the insurance and clinical preventive service areas to select 1) priority, 2) evaluation index of priority, and 3) clinical preventive service fields. As a result, it was concluded that clinical effectiveness, cost effectiveness, medical seriousness, target subjects, and public's acceptability were selected in the order as priority. Evaluation index for the priority are as shown in Table 2. clinical preventive service criteria resulted by experts through delphi survey, were drug therapy, educational counselling for smoking, educational counselling for obesity, and nutrition ingestion analysis and education.
As the above table shows, compared to the United States' selection of clinical preventive service, no overlapping other than drinking, supplemental intake, aspirin, and smoking could be seen. Thus through this evaluation we could see that consideration of each domestic state is important in composing the order of priority (Table 3).
□ Priority development for clinical preventive service for benefit extension
PICO was determined through by professionals about the major fields; educational counselling for smoking and obesity, along with nutritional intake evaluation. Through the systematic review with the PICO, clinical effectiveness and cost effectiveness were assessed. The target subjects were defined by recommended age population that were included in the Korea Health Insurance. Population acceptance rate was presented using the maximum willing to pay (WTP) and other related papers (Table 4).
I. Insurance of drug therapy and educational counselling for smoking
Target subjects were limited to those who wished to quit, and the usage of drugs were limited to NRT, bupropion, and varenicline for the drug therapy, when reviewing the order of priority.
As a result of systematic review, all three drugs used in the therapy showed to be clinically effective compared to the placebo. Furthermore, varenicline showed to be the most effective in helping quit smoking when the three drug effects were compared. The result showed to be similar in the cost effective point of view when compared with the placebo drug, and same results were retrieved when the three drugs were compared. In the medical seriousness, smokers showed higher death rate by 1.3 times when compared to non-smokers, and the disease prevalence rate showed to be 2.33 times higher. in year 2014 it is calculated that the number of smokers are 10970000, and those who wish to quit smoking are estimated to be over 650000. According to Ko et al. (2013), peoples maximum WTP reached the ₩68000/month, and their wish for personal rate showed to be less than 30%.
Furthermore, smoking counselling showed difference of effectiveness of at least 6 months when compared to normal therapy sessions or no counselling in the clinical point of view. Although specific numbers could not be assessed differing in counselling strength, most papers stated that concentrated counselling showed more effectiveness compared to minimum counselling. Also, quitting rate seemed to be score higher when the counsellor is a medical doctor than a medical service organization, and more effective in CVD patients than pregnant women. One paper that compared the threshold value that of England, stated that compared to normal values of ￡20,000 ~ ￡30,000, the educational counselling reached ￡5,400 which shows to be cost-effective. As such clinical and cost effectiveness seem evident, smoking should be considered thoroughly when insurance expansions are considered in the future.
II. Insurance for educational counselling for obesity
For the systematic review of educational counselling for obesity, such definition was restricted to patients who were diagnosed with obesity (≤ BMI 25kg/m2), type 2 diabetes, hypertension, and lipid disorder. The educational counselling was restricted to pre-programmed educations by medical doctors and nurses of high professional knowledge. From these group of patients, the (nutritional) counselling group showed weight loss when compared to the non-counselling group or previous treatments.
Although final selection of related papers were restricted to 3 for the analysis of economic effectiveness, all 3 showed to be cost effective for nutritional counselling.
Consistent result was reported that there was an increase in the death rate and the total treatment cost whilst a decrease in the life-span of obese patients as for the medical seriousness. To estimate the target population, subject diseases' prevalence rate over the age of 30 was implemented on the public's nutritional health research, and resulted in total of 6.66 million.
III. Insurance on nutrition ingestion analysis and education
Nutrition ingestion analysis and education aims to induce appropriate nutritional intake and to prevent complications. Because direct relation with nutrition intake analysis itself could not be found amongst published papers, we were able to comprehend the relationship between the occurrence risk factors and the frequency/ amount/ratio of nutrition intake. Through nutritional analysis we were able to accurately calculate the carbohydrate intake, GI (glycaemic index), GL (glycaemic load), salt intake, as well as fruits and vegetables intake. The quality and the quantity of carbohydrate diet and BMI both have an effect on the occurrence of the metabolic syndrome. Also, the higher the salt intake the higher the RR of stroke and CVD compared to the control group. Furthermore, the intake of raw vegetables showed an inverse ratio relation with both malignant and benign cancers.
The below Table shows evidence for the order of priority per field of clinical preventive services (Table 5).
□ Conclusions
Priority orders and its evaluation index for future clinical preventive services were studied in this research. As a result, clinical effectiveness, and cost effectiveness were the highest of priority, and the rest were medical seriousness, appliable subjects, and public's acceptance in the written order. Index for the clinical effectiveness were clinical index improvement and health behavior; QALY, CE ratio for cost effectiveness; death rate and prevalence rate for medical seriousness; recommended age of population for applicable subjects; and lastly, requirements for public acceptance. With such base, drug treatment and educational counselling for smoking, educational counselling for obesity, counselling and analysis of nutritional intake are considered the major priorities for the clinical preventive services; especially for smoking.
As the first step towards the extended benefits of clinical preventive services in the future, the analysis of the results has definite limitations. Standard index deriving from current treatment services, it should be acknowledged that such treatments may lack in preventive characteristic.
Furthermore, with limited references and lack of Korea based results, there were definite limitations to standardize the results; especially standardization of educational counselling and limited reference of cost effectiveness evidence. Not only insurance be provided for each services that are of high need and has verified effects, but also should develop disease controlling programs to increase the sustainability of chronic disease controls and support health promotion.
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한국보건의료연구원