평가 배경 

‘세포표지검사’는 급여항목으로 급성 백혈병, 만성 골수성 백혈병의 보세포기, 비호지킨림프종의 진단 또는 추적관찰에 사용되고 있다. 2020년 리툭시맙(rituximab)이 소아 난치성 신증후군에 대하여 허가사항을 초과하여 급여를 확대하였는데, 이때 리툭시맙의 약제효과를 추적하기 위하여 세포표지검사(B 세포 검사)가 필요하지만 현재 세로표지검사에는 해당 적응증이 포함되어 있지 않아 사용에 제한이 있다. 이에 따라 의료기술재평가 전문가 수요조사를 통해 해당 안건이 제안되었으며 2023년 제3차 의료기술재평가위원회에서 재평가 대상으로 최종 선정되었다

본 평가의 목적은 소아 난치성 신증후군에서 세포표지검사(B 세포 검사)의 임상적 유용성에 대한 의과학적 근거를 제공하고 정책적 의사결정을 지원하고자 하였다.

평가 방법

본 평가에서는 세포표지검사(B 세포 검사)의 임상적 효과성을 포함한 유용성을 평가하고자 하였으며 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “사구체병증 유전자패널 및 세포표지검사(B 세포 검사) 공동 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)” 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회 구성은 소아청소년과 2인, 진단검사학과 2인, 근거기반의학 1인), 총 5인으로 구성하였다. 

소위원회에서는 리툭시맙을 투여하는 소아 난치성 신증후군 환자에서 B 세포 검사를 사용하는 것은 관련 임상진료지침에서 권고하고 있으며 B 세포 검사의 비교검사, 참조검사 또는 임상적 결과지표를 설정하는 것이 적절하지 않아 체계적 문헌고찰을 통해 B 세포 검사의 유용성을 확인하기 어렵다고 판단하였다. 따라서 소위원회에서는 체계적 문헌고찰을 수행하지 않고 교과서 및 국내외 임상진료지침 검토, 문헌고찰을 수행하였다.

평가 핵심질문은 ‘리툭시맙을 투여하는 소아 난치성 신증후군 환자에서 세포표지검사(B 세포 검사)는 임상적으로 효과적인가?“이었다. 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 Medline 데이터베이스를 검색하였으며 문헌 선정은 문헌선택 및 배제기준에 따라 수행하였다. 리툭시맙을 투여하는 소아 난치성 신증후군 환자에서 약제 효과를 확인하기 위하여 B 세포 검사 또는 다른 검사를 사용하는지, B 세포 검사의 모니터링 시점 등을 추출하였다. 교과서 및 임상진료지침은 신장학, 소아청소년학 분야의 국내외 교과서 및 임상진료지침 데이터베이스를 검색하였으며 소위원회의 논의를 통해 평가의 포함 적절성 여부를 확인하였다. 본 평가는 소위원회의 검토의견을 고려하여 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 권고등급을 제시하였다.

평가 결과

문헌고찰

문헌검색 결과, 총 32편이 최종선택되었다. 무작위배정비교임상연구(radomized controlled trial, RCT) 6편, 코호트연구 23편, 증례연구 3편이었다. 32편 중 30편에서 리툭시맙의 약제효과를 확인하기 위하여 B 세포 검사를 수행하였다. CD19 또는 CD20과 같이 CD 항원을 특정지어 검사한 경우 21편, B 세포수를 검사한 경우 6편, 총림프구 또는 총세포수를 확인한 경우 3편이었다. B 세포 검사 수행 여부에 대한 언급이 없는 2편의 문헌에서도 CD19+ 기준으로 B 세포 고갈을 확인하거나 리툭시맙을 재투여한다고 보고하고 있어 B 세포 검사를 수행함을 간적접으로 확인할 수 있었다. B 세포 검사의 모니터링 시점은 리툭시맙 투여 후 1주일 간격, 또는 1~3개월 간격으로 약 3~5회 수행하는 등 임상진료지침과 일관성이 있음을 확인하였다. 

교과서 검토

교과서를 검토한 결과, 리툭시맙을 투여해야 하는 소아 신증후군 환자에 대한 기준을 있었으나 리툭시맙 투여 이후 모니터링 사항에 대한 구체적인 언급이 있는 교과서는 확인하기 어려웠다. 다만, 진단검사의학(대한진단검사의학회, 2021), 혈액학(대한혈액학회, 2018) 교과서에서 리툭시맙 치료 반응 및 모니터링이 필요한 경우 CD19, CD20 세포수 또는 세포비율을 확인할 수 있음을 명시하고 있었다.

임상진료지침 검토

총 6개의 사구체질환 또는 소아 신증후군 관련 임상진료지침을 검토하였다. 2015년 이후로 발행된 5개의 지침에서 기존 약제로 치료되지 않은 SRNS 소아 환자 또는 다른 형태의 사구체병증과 유전적 원인을 배제한 SRNS 소아 환자에서 리툭시맙을 투여할 수 있으며 이 때, 리툭시맙이 충분한지  모니터링하기 위하여 CD19/20, B 세포수 등 B 세포 검사를 통해 B 세포가 고갈을 확인할 필요있음을 설명하고 있었다. 또한 기저시점, 리툭시맙 투여 1개월 후, 그리고 B 세포가 회복될 때까지 1~3개월마다 모니터링할 것을 권장하기도 하였으며(IPNA, 2020) B 세포의 수치가 회복될 때에는 리툭시맙을 재투여하는 것을 고려할 수 있다고 보고하였다(NHS, 2015l IPNA, 2020).

결론 및 제언

소위원회는 다수의 임상진료지침에서 난치성 신증후군 환자에게 리툭시맙을 투여할 때, 세포표지검사(B 세포 검사)를 통해 약제효과를 모니터링할 필요가 있음을 명시하고 있으며 관련 임상문헌에서도 리툭시맙 투여 후, B 세포가 고갈되는 것을 모니터링하기 위하여 CD19, CD20, B 세포수 등 B 세포 검사를 이용하고 있음을 확인하였다. 소위원회는 B 세포 검사가 리툭시맙의 약제효과를 확인하는 검사로 이미 임상에 위치가 확립되어 있는 유용한 기술이라는 의견이었다. 

현재 리툭시맙은 허가사항 범위를 초과하여 소아 난치성 신증후군에 요양급여를 인정하고 있으나 리툭시맙 투여 이후 B 세포의 고갈을 모니터링할 수 있는 세포표지검사(B 세포 검사)의 행위 정의에는 해당 질환이 누락되어 있다. 따라서 소위원회에서는 리툭시맙의 약제효과 모니터링에 세포표지검사(B 세포 검사)가 유용한 점을 고려하여 향후 동 검사의 행위 정의에 소아 난치성 신증후군이 반영될 필요가 있다는 의견이었다. 

2024년 제1차 의료기술재평가위원회는(2024.01.12.)에서는 소위원회 검토 결과에 대하여 논의하고 의료기술재평가사업 관리지침 제4조제10항에 의거 ‘세포표지검사(B 세포 검사)’에 대하여 다음과 같이 심의하였다. 

의료기술재평가위원회는 임상적 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때,  국내 임상상황에서 리툭시맙을 투여하는 소아 난치성 신증후군에서 약제효과를 모니터링하기 위한 ‘세포표지검사(B 세포 검사)’의 사용을 ‘권고함’으로 심의하였다(권고등급: 권고함).

주요어

세포표지검사, B 세포, 신증후군, 리툭시맙

Cell Marker, B-lymphocytes, nephrotic syndrome, rituximab

※ 최종 보고서는 2024년 5월에 홈페이지를 통해 공개될 예정임